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Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) es un complejo proceso neurodegenerativo de inicio en la edad adulta, siendo la segunda enfermedad neurodegenerativa más común después de la enfermedad de Alzheimer¹. La pérdida neuronal en la sustancia negra, que provoca un déficit de dopamina (DA) en el estriado y las inclusiones intracelulares que contienen agregados de α-sinucleína, son los rasgos neuropatológicos característicos de la EP².
Aunque en la actualidad no existe ningún tratamiento que detenga la progresión de la EP, el tratamiento actual tiene como objetivo mejorar los síntomas mediante (a) la sustitución de la DA con su precursor y (b) la inhibición de las enzimas que descomponen la DA³.
Existe un grupo de síntomas en la EP que son no motores4, tales como trastornos del sueño, trastornos cognitivos y trastornos del estado de ánimo5,6.
Los trastornos del control de los impulsos (TCI) y los comportamientos impulsivos y compulsivos relacionados han sido cada vez más reconocidos en el contexto de la EP y se han asociado principalmente al tratamiento dopaminérgico7.
Según la literatura publicada, el 10% de la población total con EP cumple con los criterios para al menos un episodio de TCI en su vida8.
Los TCI son comportamientos que se llevan a cabo de manera repetitiva, excesiva y compulsiva hasta el punto de interferir con la funcionalidad y la vida diaria del paciente, sin importar sus consecuencias, y únicamente con el propósito de obtener una gratificación inmediata. Su gravedad puede variar, desde un cambio leve en el comportamiento advertido por el paciente y su familia sin implicaciones funcionales e incluso mejorando su calidad de vida, hasta un problema mayor que implica catastróficas situaciones económicas, problemas legales, pérdida de empleo, divorcio o riesgos para la salud. Entre otros factores de riesgo, se encuentran los antecedentes personales de alcoholismo o tabaquismo, el género masculino y una edad de inicio temprana9.
Los TCI son más habituales en pacientes con EP que en la población general. Están relacionados con el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, ya que aumentan el riesgo en 2-3,5 veces, con un tiempo medio entre el inicio del fármaco y la presencia de TCI de 23 meses de evolución10.
Los TCI no suelen ser informados espontáneamente por el paciente, por lo que preguntar sobre estos síntomas puede ser la única forma de detectar y tratar un problema sociofamiliar grave¹¹.
Objetivos
El objetivo es determinar la frecuencia de factores de riesgo conocidos para TCI en pacientes mexicanos con EP.
Métodos
Se realizó un estudio transversal de pacientes diagnosticados con EP según los criterios de la Movement Disorders Society (MDS)¹² en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía en la Clínica de Trastornos del Movimiento. Los datos recopilados fueron de 2021 a 2023 y se obtuvieron a través de una entrevista estructurada que incluía variables tales como la edad, el género, el año de inicio de los síntomas, el año de diagnóstico, el estatus socioeconómico, la dosis equivalente de levodopa (LD), los fármacos dopaminérgicos incluidos LD, DA, amantadina e inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B (IMAO) para comparar directamente las dosis de diferentes dosis de tratamiento antiparkinsoniano¹³. Se evaluó la presencia o ausencia de tabaquismo (definido para nuestro estudio como consumo regular de tabaco) o consumo de alcohol (definido para nuestro estudio como ingesta regular de alcohol) y se tomó el ítem 1,6 de la MDS-Unified PD Rating Scale sobre la desregulación dopaminérgica como una variable nominal14 indicando si estaba presente o no.
El hábito tabáquico se definió operacionalmente de la siguiente forma: clasificación de un individuo como fumador actual, exfumador o nunca fumador según información del propio paciente o valoración clínica. La exposición al humo de segunda mano es la medida en que un individuo está expuesto al humo de otros fumadores.
La definición operacional para la ingesta de alcohol incluyó: la clasificación de los hábitos de consumo de un individuo como moderado, intenso u ocasional. La dependencia del alcohol o el trastorno por consumo de alcohol se definió como la presencia y gravedad de los síntomas asociados a la dependencia del alcohol utilizando criterios diagnósticos estandarizados del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5).
Todos los sujetos fueron evaluados por un neurólogo especializado en trastornos del movimiento. Los sujetos se dividieron en dos grupos según la presencia de TCI: el grupo EP-TCI y el grupo no-TCI.
La presencia de TCI se valoró empleando el cuestionario para trastornos impulsivo-compulsivos (QUIP-RS), una escala breve, autoinformada o administrada por un evaluador, para evaluar la frecuencia y gravedad de los síntomas de TCI y los comportamientos relacionados informados en la EP15 y se evaluó como una variable nominal al tener un punto en la escala considerándolo como un resultado positivo para la presencia de este diagnóstico. Se analizará como una variable nominal para determinar el número de pacientes que informaron un comportamiento impulsivo auto-percibido en el momento de la aplicación de la escala si presentaron comportamientos.
La dosis diaria equivalente de levodopa se calculó según lo publicado en la literatura científica¹³.
Análisis estadístico
Se realizó una prueba de normalidad resultando en una distribución no normal. En consecuencia, la prueba estadística utilizada para las variables nominales fue la prueba de la X2, mientras que las variables cuantitativas se analizaron utilizando la prueba U de Mann-Whitney.
Para investigar la relación entre la presencia o ausencia de TCI y los factores de riesgo conocidos, se añadieron variables potencialmente de confusión a un modelo de regresión logística como variables independientes. Estas incluyeron edad, sexo, antecedentes de abuso de drogas, tabaquismo y duración de la enfermedad. La odds ratio (OR) es una medida comúnmente utilizada en estadística y epidemiología para cuantificar la fuerza y dirección de la asociación entre dos variables, particularmente en el contexto de estudios de casos y controles. Una OR > 1 indica un aumento en las probabilidades de que ocurra un evento, mientras que una OR < 1 indica una menor probabilidad de ocurrencia.
Este estudio ha sido revisado y aprobado por el Comité de Ética Institucional y se ha encontrado que cumple con todas las directrices y estándares éticos relevantes para la investigación con participantes humanos. Todos los sujetos dieron su consentimiento informado.
Resultados
Se incluyó a un total de 244 pacientes diagnosticados con EP, de los cuales 146 (59.8%) eran hombres y 98 (40.2%) mujeres. La tabla 1 muestra con más detalle los datos sociodemográficos de nuestros pacientes.
Tabla 1 Datos sociodemográficos de la muestra entre los grupos
| Variable | TCI-EP | Desviación estándar | No-TCI-EP | Desviación estándar | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 61,51 | 11,763 | 63,30 | 12,171 | 0,420 |
| Género | 0,34 | 0,487 | 0,41 | 0,493 | 0,445 |
| Duración de la enfermedad | 7,66 | 4,814 | 7,33 | 5,330 | 0,734 |
| Años de educación | 12,86 | 5,359 | 10,26 | 5,206 | 0,011 |
| H y Y | 2,20 | 0,719 | 2,37 | 0,787 | 0,200 |
| Edad de inicio de síntomas | 52,46 | 11,840 | 54,42 | 13,447 | 0,418 |
| Edad de diagnóstico | 54,40 | 11,790 | 56,37 | 13,134 | 0,405 |
TCI: trastorno del control de impulsos; TCI-EP: trastorno del control de impulsos en la enfermedad de Parkinson.
Se halló un total de 35 (14,3%) pacientes con TCI (EP-TCI); el grupo no-TCI incluyó 209 sujetos (85,7%).
Al analizar los fármacos antiparkinsonianos, se halló un mayor uso de agonistas DA en el grupo TCI, pero no alcanzó significancia estadística (p = 0,078). Se muestra información más detallada sobre el consumo de drogas en la tabla 2.
Tabla 2 Comparativa de las principales características demográficas y clínicas entre pacientes con y sin TCI
| Variable | TCI-EP (n = 35) (%) | No-TCI-EP (n = 189) (%) | p |
|---|---|---|---|
| Género masculino | 23 (65,7) | 123 (65) | 0,283 |
| Uso de amantadina | 6 (17,1) | 23 (12,1) | 0,221 |
| Historia de tabaquismo | 10 (28,5) | 54 (28,6) | 0,438 |
| Historia de consumo de alcohol | 16 (45,7) | 55 (29,1) | 0,019 |
| Uso de levodopa | 35 (100) | 189 (100) | 0,175 |
| Uso de agonistas dopaminérgicos | 20 (57,1) | 89 (47,1) | 0,078 |
| Uso de IMAO | 4 (11,4) | 38 (20) | 0,236 |
TCI: trastorno del control de impulsos; EP: enfermedad de Parkinson; IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa.
En cuanto a los hábitos tabáquicos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos EP-TCI y no-TCI (p = 0,73).
En lo referente al consumo de alcohol en EP-TCI, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,019).
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la edad al diagnóstico, la edad al inicio de los síntomas, la edad, el retraso en el diagnóstico y las dosis equivalentes de levodopa.
Se realizó una regresión logística utilizando las siguientes variables independientes: consumo de levodopa, IMAO, agonistas dopaminérgicos, amantadina, género, alcoholismo y tabaquismo. La presencia de TCI fue la variable dependiente.
Solo la variable alcoholismo fue identificada como un factor de riesgo, tal y como puede verse en su p = 0,034, siendo el valor del OR igual a 2,551, lo cual es indicativo que los pacientes con alcoholismo tienen 2,5 veces más riesgo de desarrollar TCI frente al otro grupo. El intervalo de confianza del 95% proporciona un rango de valores dentro del cual podemos estar 9un 5% seguros de que se encuentra la verdadera OR. En este caso, el intervalo abarca desde 1,07 hasta 6,070; el intervalo no incluye el 1, lo que sugiere significancia estadística. Finalmente, el valor de p fue 0,034, que es inferior al 0,05, lo cual es indiciario de que la asociación entre las variables es estadísticamente significativa.
El resto de las variables nos dieron valores p sin significación estadística en su asociación con TCI. Se muestran más detalles en la tabla 3.
Tabla 3 Comparación de las principales características demográficas y clínicas utilizando la regresión logística
| Variable | OR | Intervalo de confianza del 95% | p |
|---|---|---|---|
| IMAO | 0,488 | 0,154-1,549 | 0,223 |
| Agonistas dopaminérgicos | 1,888 | 0,847-4,210 | 0,120 |
| Amantadina | 2,006 | 0,687-5,855 | 0,203 |
| Género (femenino) | 0,885 | 0,381-2,055 | 0,776 |
| Alcoholismo | 2,551 | 1,07-6,070 | 0,034 |
| Tabaquismo | 0,889 | 0,361-2,690 | 0,798 |
| Duración de la enfermedad | 0,991 | 0,910-1,079 | 0,838 |
| DDELD | 1,000 | 0,999-1,000 | 0,956 |
| Edad | 0,985 | 0,956-1,016 | 0,350 |
DDELD: dosis diaria equivalente de levodopa; IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa; OR: odds ratio.
Discusión
El DSM-IV define los TCI como la incapacidad de resistir un impulso, atracción o tentación para realizar un acto que termina siendo perjudicial para el individuo o su entorno. Incluye alteraciones en el comportamiento sexual, juego patológico, compras compulsivas, episodios bulímicos y consumo compulsivo de fármacos16. Por otro lado, el término "impulsividad" describe un patrón de comportamientos basados en decisiones apresuradas, sin considerar las posibles consecuencias adversas17.
Convencionalmente se han reconocido y clasificado cuatro tipos de comportamientos como TCI, a saber, hipersexualidad, compra compulsiva, juego patológico e ingesta compulsiva de alimentos, también conocida como trastorno por atracones18.
Teniendo en cuenta la naturaleza de los TCI, recientemente se ha subdividido en dos procesos principales vinculados a diferentes redes neuronales y activados por diferentes paradigmas experimentales: la impulsividad cognitiva y la impulsividad motora. Los TCI se han conceptualizado como "adicciones conductuales"¹ debido a sus similitudes con los trastornos por uso de sustancias, con los cuales comparten factores de riesgo, características clínicas, cambios cognitivos, sustratos neurobiológicos y tratamientos. El término "trastornos del control de impulsos" abarca los cuatro principales TCI que ocurren en la enfermedad de Parkinson, y "conductas relacionadas" alude a otros comportamientos19.
Las variables asociadas a los TCI incluyen antecedentes personales o familiares de trastorno por consumo de alcohol o juego patológico, rasgos impulsivos o de búsqueda de novedades, edad más joven y sexo masculino20. En algunos estudios, el pronóstico de los TCI fue mejor en mujeres que en hombres²¹, el inicio temprano de la EP, ser soltero y haber sido fumador o serlo en la actualidad²². Según lo descrito en la literatura sobre nuestra población de estudio, existe una relación entre el alcohol y el TCI.
Los pacientes más jóvenes son más propensos a ser tratados con un agonista dopaminérgico; el efecto de la edad se mantuvo después de controlar la exposición al agonista dopaminérgico²³; no obstante, en nuestro estudio, no se halló tal asociación.
El tratamiento dopaminérgico crónico puede inducir efectos secundarios motores y no motores, principalmente el síndrome de disregulación de dopamina (SDD) e ingesta compulsiva de dopamina (ICD). De hecho, la incidencia de TCI ha sido cada vez más reconocida en los últimos años; se ha sugerido que esto probablemente se deba al mayo uso de agonistas dopaminérgicos24.
Se ha estudiado la asociación de los TCI en la EP con el tratamiento con agonistas DA y esta asociación depende de la dosis y es similar en toda la clase de agonistas DA25. En el presente estudio, solo se encontró una tendencia sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa.
El consumo de alcohol se ha asociado frecuentemente a problemas de control de impulsos secundarios a la función hipoactiva y la conectividad de red interrumpida en regiones que implican la corteza prefrontal ventromedial, el caudado y la corteza prefrontal lateral/dorsolateral izquierda, que subyacen en las dificultades de control de impulsos asociadas al estrés en pacientes dependientes del alcohol26. El consumo de alcohol fue el único factor de riesgo estadísticamente significativo hallado en nuestro estudio.
El TCI se asocia a una mala calidad de vida del paciente y sus cuidadores, así como a comportamientos delictivos, razón por la cual su detección y manejo oportuno es importante27. El TCI también puede funcionar como estrategia de afrontamiento de crisis existenciales y personales que a menudo siguen al diagnóstico de una enfermedad crónica28. El cribado no siempre es sencillo en la práctica clínica ya que depende de la autoevaluación de los pacientes con EP que podrían no tener conciencia de la frecuencia, gravedad y consecuencias de su propio comportamiento29; Por esta razón, los médicos deben valorar cuidadosamente a pacientes con comportamientos desadaptativos30.
Existen varias razones posibles por las cuales un estudio podría no revelar la asociación existente entre la edad y los TCI, incluso cuando otros estudios han informado dicha asociación. Aquí hay algunos factores a tener en cuenta: (1) tamaño de la muestra, si el estudio sin asociación observada tiene un tamaño de muestra más pequeño frente al de estudios que sí hallaron esta asociación, podría no haber tenido suficiente potencial estadístico para detectar el efecto. En muestras más pequeñas, las variaciones aleatorias pueden tener un impacto más significativo en los resultados; (2) el diseño del estudio, diseño y metodología pueden influir en gran medida en los resultados. Diferentes estudios pueden utilizar diferentes diseños de investigación (transversal, longitudinal, de casos y controles, etc.) y métodos de recopilación de datos, lo cual puede llevar a resultados variables; (3) las diferencias en las características de las poblaciones de estudio podrían jugar un papel significativo. Si el estudio sin asociación se centró en una población con características o factores de riesgo únicos, podría no ser directamente comparable a otros estudios. Factores tales como las diferencias culturales, genéticas o socioeconómicas podrían, también, influir en la prevalencia de los TCI; y (4) el azar, a veces, incluso en estudios bien diseñados, los resultados pueden deberse al azar. Aunque esto es más probable en estudios más pequeños, podría también suceder en estudios más grandes.
Un factor adicional a tener en cuenta es el periodo. El TCI puede tener tasas de prevalencia variables en diferentes períodos de tiempo. Un estudio realizado en un momento determinado podría no reflejar el estado actual de los TCI en la población, especialmente cuando los factores de riesgo ya se conocen y se tienen en cuenta al elegir un fármaco antiparkinsoniano o una dosis.
Por último, la frecuencia del alcohol (número de días por semana o por mes que un individuo consume bebidas alcohólicas) o la cantidad de alcohol (cantidad de alcohol consumida en cada ocasión expresada en unidades de bebida estándar) no fueron evaluadas. Futuros estudios deberían incluir estas variables.
Conclusiones
Con este estudio, nuestro objetivo fue identificar los diversos factores de riesgo para el desarrollo de TCI en la población mexicana. La prevalencia de TCI estuvo dentro de los números reportados en la literatura. Sin embargo, entre los factores de riesgo conocidos, solo el consumo de alcohol se relacionó estadísticamente con los TCI.
Contribución de los autores
Luisa Guadalupe Lira-Juárez: conceptualización, obtención de datos, análisis formal, redacción - borrador original. Ariadna Domínguez-García: obtención de datos. Andrés Yamil Regalado-Mustafá: obtención de datos. Elba Citlali Santiago-de la Cruz: obtención de datos. María de los Ángeles Guadalupe Medrano-Delgado: obtención de datos. Ana Jimena Hernández-Medrano: redacción - borrador original. Giovanni Elivt De La Rosa-Patlan: obtención de datos. Mayela Rodríguez-Violante: supervisión, validación, visualización. Amin Cervantes-Arriaga: administración del proyecto, análisis formal.
