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Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV) o ictus es según la Organización Mundial de la Salud la segunda causa de muerte mundial, así como la tercera causa de discapacidad en adultos 1. Esta afectación se define como una aparición rápida de signos clínicos basados en alteraciones focales o globales de la función cerebral, de duración superior a 24 horas sin ninguna otra causa aparente que la de origen vascular, y que normalmente deja secuelas físicas, tanto sensitivas como motoras, en aquellos sujetos que la padecen2. Tras un Acv, aproximadamente el 80% de los pacientes sufren una deficiencia o alteración motora3,4 cuya aparición depende en gran medida de la rapidez con la que se haya intervenido el Acv, y de la misma manera su recuperación requiere una rehabilitación precoz que ha demostrado minimizar los daños e incluso eliminarlos por completo, consiguiendo así la vuelta a la autonomía personal y la reintegración familiar y sociolaboral 2,3,5. El abordaje del paciente tras ACV se basa en diferentes terapias y técnicas que se han ido desarrollando con el paso del tiempo tales como la fisioterapia neurológica, la terapia de espejo o la electroestimulación, e incluso el uso de terapias específicas como el trabajo de la musculatura pélvica para la incontinencia urinaria3. Lo cual ha demostrado grandes beneficios en la recuperación tras ACV, pero la constante evolución de las terapias neurológicas, en muchas ocasiones ayudada por la tecnología, hace que se desarrollen continuamente nuevas opciones terapéuticas con beneficios potenciales 3,4. En concreto, el descubrimiento en los últimos años de las neuronas espejo ha generado una nueva línea de investigación basada en estrategias cognitivas, que han permitido desarrollar nuevas terapias basadas en la estimulación cerebral no invasiva como método de recuperación de capacidades funcionales 6. Una de técnica que parece presentar beneficios significativos en la recuperación de pacientes tras ACV es la imaginería motora (IM), que busca activar los procesos cognitivos del movimiento a través de la imaginación, pero sin realizar ese movimiento realmente 4. Estudios previos tanto de neuroimagen como de fisiología neurológica han demostrado que existe una relación entre los movimientos imaginados y los que se desarrollan realmente, lo que genera un efecto de “puerta trasera” para acceder al sistema motor y mejorar su rehabilitación 4,7.
Diferentes investigaciones afirman que la IM muestra resultados positivos en la recuperación de la funcionalidad de las extremidades tras ACV, incrementando su funcionalidad y utilización en actividades de la vida diaria, así como mejoras en la marcha y en el paso de sedestación a bipedestación o viceversa8.
Esta terapia se realiza normalmente en combinación con los tratamientos convencionales, actuando como complemento, pero también comienza a estudiarse su aplicación en solitario en pacientes que no pueden recibir los tratamientos convencionales 6,8.
Material y método
Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica de acuerdo con las normas PRISMA durante los meses de febrero y marzo del 2020 en las bases de datos: PubMed, Cinhal, Cochrane, Medline, Scopus, PEDro, Web of Science y SPORTDiscus. En esta búsqueda se emplearon las palabras clave “Stroke”, “Imagery” y “Physical Therapy” extraídas del Medical Subject Heading (MeSH) unidas por el operador booleano AND. Las ecuaciones de búsqueda obtenidas se presentan en la Tabla I.
Tabla 1 Ecuaciones de búsqueda
| Base de datos | Ecuación |
|---|---|
| PubMed | ((“Stroke”[Mesh]) AND “Imagery, Psychotherapy”[Mesh]) AND “Physical Therapy Modalities”[Mesh] |
| Cinhal | (MH “Guided Imagery”) AND (MH “Stroke”) AND (MH “PhysicalTherapy”) |
| Cochrane | Imagery in Title Abstract Keyword AND “physical therapy” in Title Abstract Keyword AND stroke in Title Abstract Keyword |
| Medline | (MH “Imagery (Psychotherapy)”) AND (MH “Stroke”) AND (MH “Physical Therapy Modalities”) |
| Scopus | ( TITLE-ABD-KEY (stroke) AND TITLE-ABS-KEY (imagery) ANDTITLE-ABS-KEY (“physical therapy”)) |
| PEDro | Imagery; stroke; physical therapy |
| Web Of Science | Tema: (imagery) AND TEMA: (stroke) AND Tema: (physicaltherapy) |
| SPORTDiscus | ((DE “IMAGERY (Psychology”) AND (DE “STROKE”)) AND (DE “PHYSICAL therapy”) |
Una vez realizada la búsqueda según los términos expuestos se obtuvieron 346 artículos, y tras eliminar los trabajos duplicados un total de 91. Se establecieron unos criterios de selección para filtrar los resultados, dejando solo los adecuados para esta revisión. En cuanto a los criterios de inclusión, solo se incluirán aquellos trabajos en inglés o español que hayan sido publicados en los últimos 5 años (2015-2020) con el fin de recabar la literatura científica más actual, que en el caso de la neurología se encuentra en constante cambio y evolución. Como criterios de exclusión, se eliminarán aquellos trabajos que sean revisiones o protocolos, que no se ajusten al objetivo del trabajo o que aparezcan repetidos en las bases de datos. El proceso de selección de los artículos, desde la búsqueda hasta la selección final, se muestra en la Figura 1 mediante un diagrama de flujo acorde con las directrices PRISMA.
Calidad metodológica
Para evaluar la calidad metodológica de los artículos, se empleó la escala Jadad, que analiza la calidad de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Esta escala otorga una puntuación a cada articulo de entre 0 y 5 puntos, siendo 5 la máxima calidad, en función de si cumplen o no requisitos de aleatorización y cegamiento 9.
Resultados
Se realizó una búsqueda bibliográfica con el objetivo de analizar la eficacia de la imaginería motora en la rehabilitación de pacientes tras ACV, obteniendo un total de 15 estudios que cumplen los criterios de selección. Los resultados se muestran en tablas para facilitar su lectura y comprensión, observándose en la Tabla 2 la metodología y las características de los trabajos, y en la Tabla 3 los procedimientos y resultados de cada uno.
Tabla II Características de los estudios
| Autor | Tipo de estudio | Muestra | Jadad | Tipo post acv | Objetivo |
|---|---|---|---|---|---|
| Alves et al.10 | ECA | 42 | 3 | >6 meses | Efectos de IM + realidad virtual |
| Polli et al. 11 | EC | 28 | - | > 1 año | Efectos de IM graduada |
| Page et al.12 | ECA | 27 | 4 | >3 meses | Efectos de IM masiva vs IM distribuida |
| Kim H. et al.13 | ECA | 14 | 3 | ≥3 meses | Efectos de IM con y sin inducción de movimiento |
| Oh et al.14 | ECA | 12 | 3 | ≥6 meses | Evaluar el control y la propiocepción del tronco tras tratamiento con IM |
| Park et al.15 | ECA | 26 | 4 | >6 meses | Comparar IM con inducción del movimiento |
| Grabherr et al.16 | EC | 25 | - | >3 meses | Comparar efectos de IM y ejecución motora |
| Kim et al.17 | ECA | 24 | 3 | 6-12 meses | Efectos de IM |
| Frolov et al.18 | ECA | 74 | 5 | ±8 meses | Comparar movilidad pasiva con IM |
| Kim et al.19 | Estudio piloto | 8 | - | 2-5 meses | Efectos de IM + estimulación eléctrica |
| Pheung- Phrarattanatrai et al. 20 | EC | 14 | - | 2-4 meses | Efectos de IM en la marcha y las caídas |
| Kumar et al. 22 | ECA | 40 | 4 | ≥3 meses | Efectos de IM en fuerza y marcha |
| Bae et al.22 | Estudio piloto | 20 | - | <3 meses | Entrenamiento de equilibrio + IM en la marcha |
| Bajaj et al.23 | ECA | 10 | 3 | 1-54 meses | Observar los efectos de IM en la conectividad cerebral |
| Carvalho et al.24 | Serie de casos | 3 | - | 14-37 meses | Evaluar los cambios neuroplásticos en el cerebro tras IM |
| ACV: accidente cerebrovascular, IM: imaginería motora, EC: estudio controlado, ECA: estudio controlado aleatorizado. | |||||
Tabla III Resultados
| Autor | Sesiones/duración | Test/escalas | Resultados |
|---|---|---|---|
| Alvés et al.10 | 75 minutos al día durante 2 sem. | FM-MS | Tanto la IM como la realidad virtual mejoran significativamente la función de miembro superior en comparación a GC |
| Polli et al.11 | 20 sesiones de 1 hora durante 4 sem. | WMFT y FM | Mejoras significativas con IM en comparación con GC |
| Page et al.12 | GE1: IM 60 minutos, 3 días/ sem. GE2: IM 20 minutos 3 veces/día. 3 días/sem. 10 semanas | FM y ARAT | Ambos mejoran, pero GE2 más que GE1 |
| Kim H. et al.13 | 10 minutos durante 2 sem. | FM | Mejora de movimiento y capacidad funcional en GE vs GC |
| Oh et al.14 | GE IM / GC neurodesarrollo | EMG | Ambos grupos mejoran significativamente, pero más el GE |
| Park et al.15 | GE: 30 minutos terapia convencional + 10 minutos IM GC: 30 minutos terapia convencional | FM, ARAT y KMBI | Ambos grupos mejoran significativamente, pero más el GE |
| Grabherr et al.16 | 6 sesiones IM vs no tratamiento | FM, memoria y funcionalidad | Mejoras significativas en todos los aspectos en GE |
| Kim et al.17 | Tratamiento convencional+ IM | FM y WMFT | Mejora significativas en todo |
| Frolov et al.18 | 10 sesiones de 30 minutos de IM | ARAT y FM | En el GE mejoran en todos los valores significativamente, y en el GC solo la función motora. |
| Kim et al.19 | 20 minutos durante 4 sem | TUG y 10 MW | Ambas pruebas mejoran significativamente tras la intervención |
| Pheung- Phrarattanatrai et al.20 | GE: fisioterapia + IM. 12 sesiones GC: solo fisioterapia. 12 sesiones | PSM y FES-I | La marcha mejora significativamente en el GE vs GC |
| Kumar et al.21 | 45-60 minutos de IM 3 sem. | Fuerza de agarre | Tanto la fuerza como la marcha mejoran tras IM |
| Bae et al.22 | GE: equilibrio + IM GC: equilibrio | BBS, TUG, FRT, FSST | El equilibrio mejora y el riesgo de caída disminuye en ambos grupos. |
| Bajaj et al.23 | Tratamiento con IM vs tratamiento con IM + fisioterapia | RMN | El tratamiento combinado de IM más fisioterapia influye en mayor medida en la conductividad cerebral que solo IM |
| Carvalho et al.24 | 50 minutos de IM durante 4 sem. | FM y ARAT | El tratamiento mediante IM mejora la EM |
ARAT: Action Research Arm Test; BBS: Escala Equilibrio de Berg; FM: Escala Fugl Meyer; FM-MS: Escala Fugl Meyer en Miembros Superiores; FRT: Functional Reach Test; FSST: Four Square Step Test; GC: Grupo control; GE: Grupo experimental; EM: Ejecución motora; IM: Imaginería motora; KMBI: Versión Koreana modificada de Barthel Test; MAS: Motor assesment Scale; TUG: Timed Up-and-Go; WMFT: Wolf Motor Function Test; 10MW: 10 meter walk; SEM: semanas EMG: electromiografía.
Discusión
Tras analizar los resultados de los artículos seleccionados para esta revisión acerca de los efectos de la IM en la rehabilitación de pacientes tras ictus, se observa en un primer lugar que son bastante heterogéneos en cuanto a las sesiones de IM, tanto en su duración como en la temporalidad. Sin embargo, en todos ellos la aplicación del tratamiento mediante IM se combina con otras terapias como fisioterapia, entrenamiento de fuerza o equilibrio, obteniendo mejoras significativas en todos los casos.
La IM surge como una nueva terapia dedicada al manejo y rehabilitación de las secuelas provocadas por ACV, pero en ningún caso excluye a otros tratamientos como la fisioterapia convencional individual10,12-17,20-22 o la utilización de exoesqueletos u otros aparatos de rehabilitación motora18,19, si no que la complementa. Los trabajos que combinan IM con terapias convencionales reflejan mejoras significativas en comparación con solo terapias convencionales, pero además el trabajo de Bajaj et al. 23 muestra como la IM por si sola obtiene beneficios en la función motora, que además son significativamente mayores cuando se añade fisioterapia al tratamiento con IM. Por lo tanto, la IM parece ser una terapia más en la rehabilitación de las funciones motoras, pero no excluye el uso de otras terapias convencionales que por si solas ya obtenían buenos resultados, si no que parece ser una herramienta más a la hora de ayudar al sistema nervioso central a recuperar las capacidades perdidas 18-20. Tal y como reflejan expertos en rehabilitación neurológica, cada paciente obtendrá beneficios de una u otra terapia en función de su afectación, secuelas y proceso de recuperación pero también de su conocimiento previo acerca del movimiento y la función; y en este caso la IM parece ayudar más a aquellas personas con mejor percepción del movimiento o mayor capacidad de comprensión del mismo 18,20,21.
En cuanto a la frecuencia y duración de las sesiones de tratamiento basada en IM, se observa una gran heterogeneidad en los estudios incluidos en esta revisión. En primer lugar, aquellos trabajos que solo emplean IM realizan sesiones de mayor duración que aquellos que combinan la IM con otras terapias, probablemente por optimización del tiempo. Sin embargo, se ha establecido un máximo de 30 minutos de duración en cada sesión de IM, ya que debido a las características de los pacientes que han sufrido ACV, más tiempo podría generar una pérdida de la efectividad principalmente causada por la fatiga en las áreas afectadas 10,11,19,22.
Sin embargo, la IM presenta algunas limitaciones para su aplicación en pacientes tras ACV. La principal es que requiere una capacidad mínima de comprensión por parte de los pacientes, que deben entender primero el movimiento, y luego imaginarlo a la vez que intentan realizarlo. En este caso, el terapeuta encargado de dirigir la sesión de IM debe garantizar que el paciente comprenda las instrucciones dadas, y así asegurar que la técnica es efectiva y genera cambios a nivel cerebral, tal y como afirman estudios previos 23,24. Por otra parte, la edad de los sujetos puede limitar también a la hora de determinar los efectos de la IM. Considerando a España como referencia, la prevalencia de deterioro cognitivo y de la marcha tras ACV abarca un 8% de la población mayor de 65 años, llegando al 25% a los 8525, y en esta revisión, los sujetos que componen las muestras de cada uno de los estudios oscilan entre los 55 y los 66 años. Este rango se encuentra dentro de lo esperado ya que no es habitual que sujetos más jóvenes sufran ACV 25, sin embargo, es condición necesaria que los participantes tengan unas mínimas capacidades cognitivas, incluyendo comprensión de órdenes y equilibrio, lo que seguramente excluye a los sujetos de más edad y a aquellos con secuelas masivas del ACV. En este contexto, debe tenerse en cuenta también el tiempo de evolución desde el ACV, con una media de más de 6 meses desde el suceso. Por una parte es habitual esperar un tiempo hasta que las secuelas se estabilicen y se pueda determinar si los pacientes son aptos para el tratamiento basado en IM26, pero por otro lado estudios previos han determinado que cuanto más precoz sea el tratamiento mayor posibilidad de que las secuelas desaparezcan3,4, por lo que debería buscarse un equilibrio entre ambas situaciones, estudiando siempre el caso concreto de cada paciente. Es por todo esto que la edad y el tiempo tras ACV deben ser tenidos en cuenta a la hora de interpretar los resultados o extrapolarlos a otros sujetos, ya que no toda la población que sufre ACV podría verse beneficiada de igual manera por la IM.
El tamaño muestral medio de los trabajos incluidos en comparación con los empleados normalmente en ECAs y, trabajos de ciencias de la salud, es interesante y los resultados deben interpretarse con cautela 27. No obstante, este tamaño muestral puede justificarse ya que es una terapia emergente que todavía comienza a investigarse, lo que se refleja en el número de estudios publicados pero también en la dificultad para acceder a pacientes y aplicarles esta terapia. Dados los potenciales beneficios que parecen tener la IM en la recuperación de pacientes tras ACV, deberían promoverse estudios con un mayor número de pacientes y a poder ser un seguimiento de los mismos para conocer más en profundidad los beneficios de la IM a medio y largo plazo.
