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Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) se encuentra clasificado por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) dentro de los trastornos del neurodesarrollo, con una prevalencia global del 2% al 7% 1, mientras que en niños y adolescentes puede llegar a ser del 5.9% al 7.1% 2.
Se consideran como síntomas principales la presencia de un patrón persistente de inatención e hiperactividad/impulsividad que interfieren en el funcionamiento o el desarrollo, creando un mayor riesgo de conductas desadaptativas y la necesidad de recibir recompensas inmediatas, generando incapacidad de retrasar la gratificación 1.
Bandeira I.D., et al.3 refieren que los síntomas del TDAH se presentan antes de los 12 años de edad y están presentes en al menos dos contextos, lo cual origina dificultades de forma persistente a lo largo de la vida, afectando en los ámbitos social, académico y laboral.
El TDAH implica alteraciones en diversos neurotransmisores, como la serotonina, la noradrenalina y especialmente en la dopamina, lo cual impacta en diversos procesos como la atención, concentración, motivación, interés y al aprendizaje de nuevas habilidades 4. Derivado de los déficits neurobiológicos que interactúan con algunos factores ambientales, como las dificultades en el embarazo, el consumo de drogas, las complicaciones durante el parto, la crianza mal orientada y un nivel socio-económico bajo, esto genera que las principales dificultades en las personas con TDAH se manifiesten en un pobre desarrollo del funcionamiento ejecutivo 5.
Las funciones ejecutivas son una colección de procesos de control, utilizados cuando una acción se pone en marcha o cuando no es recomendable actuar bajo instinto o intuición, permitiendo así el éxito cognitivo, social y psicológico6. En este sentido, son habilidades cruciales para el aprendizaje, ya que permiten la regulación de emociones ante situaciones de estrés7.
Una de las principales fallas ejecutivas manifestadas en el TDAH es el control inhibitorio (CI) 8, el cual acorde a Barkley R.A. 9 es la interrelación de los siguientes tres procesos: a) la inhibición de la respuesta preponderante inicial a un evento, b) la detención de una respuesta en marcha, la cual permite una demora en la decisión para responder y c) la protección de este período de tiempo.
La inhibición exitosa ha sido frecuentemente vinculada con áreas tales como la corteza cingulada anterior, la corteza prefrontal dorsolateral, la corteza orbitofrontal y la corteza frontal inferior 10,11, extendiéndose hacia la ínsula anterior, encontrando que esta última se activa de manera más amplia y significativa ante tareas relacionadas con el CI 12. Dichas regiones están asociadas con la toma de decisiones, la iniciación de conductas sociales, la inhibición de conductas inapropiadas, así como con el procesamiento riesgo-beneficio 13.
Las investigaciones son consistentes al reportar que las personas con TDAH cometen más errores durante tareas de inhibición, muestran tiempos de reacción más lentos cuando un estímulo en conflicto es presentado y su desempeño a lo largo de la ejecución de estas tareas es variable 14,15.
Debido a lo anterior, se considera que la intervención en el TDAH debe enfocarse principalmente en las funciones ejecutivas para estimular y entrenar habilidades como la autorregulación, el autocontrol, la planificación y el CI 16.
De manera general, la literatura es amplia al momento de reportar la intervención integral en los niños y adolescentes con TDAH, implicando principalmente al tratamiento farmacológico, el cual reduce los síntomas clave en la mayoría de los niños y jóvenes 17-19. Sin embargo, es escasa la literatura que abarca únicamente a la población adolescente y aún menor al abordar uno de los principales déficits que derivan en problemas conductuales: como lo es el CI, lo cual resulta de gran importancia debido a que los jóvenes con TDAH que no han sido tratados, tienden a involucrarse en conductas de alto riesgo como el abuso de sustancias, la conducta sexual de riesgo, así como la presencia de comorbilidades (p. ej., trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y de personalidad) 20.
Se han examinado principalmente los efectos combinados del metilfenidato con técnicas de “costo de respuesta” y entrenamiento cognitivo aplicado en niños y adolescentes con TDAH, resultando además benéfico para la disminución de los síntomas a largo plazo principalmente en la atención, hiperactividad e impulsividad 21,22.
Otro estudio reportó en esta población el beneficio del mismo fármaco combinado con el neurofeedback (NFB), demostrando que lograron aumentar la capacidad de inhibir respuestas preponderantes en un grado similar, lo que sugiere que ambos tienen una función de “frenado” 22.
A pesar de lo anterior, son escasas las investigaciones experimentales y los meta-análisis que reportan de manera única la efectividad de los tratamientos no farmacológicos sobre la inhibición conductual en jóvenes con TDAH.
Para nuestro conocimiento, algunas revisiones recientes sobre el tema abordan una sola intervención, por ejemplo el mindfulness 23 y el ejercicio físico 24; sin embargo, no son específicas en los efectos que éstas tienen sobre el CI.
El presente trabajo tiene como objetivo revisar las intervenciones no farmacológicas sobre el CI en adolescentes con TDAH y con ello brindar un panorama general que delimite las fortalezas y debilidades del estado del arte en cuestión.
Material y método
Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos: Scopus, PubMed y Web of Science, combinando las siguientes palabras clave: “intervention”, “inhibitory control”, “adolescents”, “teenagers” y “ADHD”. Se seleccionaron artículos publicados en los últimos 10 años (de 2010 al 2020) que reportaban intervenciones en funciones ejecutivas (específicamente sobre el CI), así como aquellos que incluían a adolescentes (de 11 a 16 años) con TDAH dentro de su muestra. Se excluyeron todos aquellos que analizaban estas variables en niños o adultos, en otras poblaciones clínicas y que reportaban únicamente la intervención farmacológica, seleccionando finalmente 9 artículos (Cuadro 1).
Resultados
De los estudios revisados para este trabajo, cuatro (44.4%) se enfocan en la estimulación magnética transcraneal (EMT); tres (33.3%) en el ejercicio físico y dos (22.2%) en el neurofeedback (NFB). Respecto a las edades estudiadas, los nueve artículos evaluaron adolescentes con edades que oscilaban de los 11.11 a 14.5 años.
EMT
En los estudios analizados (Tabla 1) se reportó que los valores de la amplitud N100 entre el grupo clínicamente sano y el grupo con TDAH fueron similares posterior a la EMT, implicando una mejor respuesta ante tareas que demandan la utilización del CI 25, además de que la EMT con corriente directa reduce el tiempo necesario de selección de información nueva mediante una mejoría en la inhibición y un decremento en la frecuencia de errores al alternar la atención 3.
Tabla 1 Estudios que reportan intervención en el control inhibitorio mediante EMT en adolescentes con TDAH.
| Autores | Grupos de participantes y edad en años (Media y Desviación Estándar) | Medida del control inhibitorio (CI) | Técnica de intervención utilizada | Resultados |
|---|---|---|---|---|
| D’Agati E., et al., 25 | TDAH: 12.5 (1.0) n = 18 Control: 12.4 (1.3) n=19 | Paradigma Go/no-go | EMT sobre la corteza motora izquierda. La actividad electroencefalográfica fue registrada en 22 sitios (mediante el sistema 10-20 sin C3, p. ej., el electrodo debajo de la bobina de la EMT, Fpz, Oz, M1 y M2) | Posterior a la EMT, durante la tarea Go/no-go, los participantes con TDAH mostraron un menor incremento en la amplitud N100 en los ensayos go y mejor capacidad de inhibición de respuestas. |
| Bandeira ID, et. al. 3 | TDAH: 11.11 (2.8) n = 9 | Subtest de CI de la NEPSY-II | EMT sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (ánodo en F3) y en el área supraorbital derecha (cátodo). | Se redujo el tiempo necesario de selección de información nueva mediante una mejoría en la inhibición y un decremento en la frecuencia de errores al alternar la atención |
| Breitling C., et. al. 26 | TDAH: 14.33a n = 21 Control: 14.24a n = 21 | Paradigma de flancos de Eriksen | EMT sobre el giro frontal inferior derecho ubicando el electrodo de estimulación (ánodo) en el sitio F8 y el electrodo de referencia (cátodo), en el sitio P7 posterior al mastoideo izquierdo. | La EMT anodal sobre el giro frontal inferior derecho mejoró el CI en pacientes con TDAH. |
| Bruckmann S., et. al. 27 | TDAH: 11.4 (1.7) n = 20 Control: 12.2 (2.0 n=19 | Tarea de variación contingente negativa | EMTE sobre la corteza motora izquierda eligiendo el sitio C3 para la respuesta electroencefalográfica. | Se mostró una disminución en la amplitud N100 lo que indica una diferencia cualitativa con el grupo control respecto a la inhibición motriz típica de este trastorno. |
Nota: EMT = Estimulación magnética transcraneal; NEPSY-II = Neuropsychological Development Assessment. a = No aporta desviación estándar de la edad, únicamente la media
Cuando los adolescentes con TDAH reciben EMT mediante la utilización únicamente del ánodo sobre el giro frontal inferior derecho, mostraron una reducción significativa de los errores de comisión y mayor precisión en los tiempos de reacción 26. De igual forma, utilizando EMT y potenciales evocados motores se observó una disminución en la amplitud y una latencia más corta durante el registro del componente N100, mostrando una reducción de la desinhibición motriz, la cual contribuía a la hiperactividad en adolescentes del grupo clínico 27.
Las medidas del CI utilizadas en estos estudios fueron dos tests de ejecución continua (Go/no-go y flancos), el subtest de CI de la Neuropsychological Development Assessment (NEPSY-II) y una tarea de variación contingente negativa como medición neurofisiológica del CI. Los tres estudios mostraron tamaños del efecto amplios.
Ejercicio físico
En dos estudios (Tabla 2) se reportó que en adolescentes con TDAH, la realización de ejercicio con intensidad moderada en una bicicleta recumbente (fija) de 20 a 30 minutos puede mejorar el desempeño en tareas de CI, como en el test de Stroop, incluso después de una sola sesión de ejercicio 28, mostrando un incremento de la amplitud
Tabla 2 Estudios que reportan intervención en el control inhibitorio mediante ejercicio físico en adolescentes con TDAH.
| Autores | Grupos De Participantes Y Edad | Medida del control inhibitorio (CI) | Técnica de intervención utilizada | Resultados |
|---|---|---|---|---|
| Piepmeier A.T., et. al.28 | TDAH: 11.32 (1.96) n = 14 Control: 11.22 (2.43) n = 18 | Test de Stroop | Rutinas de 30 minutos de ejercicio agudo durante dos días. | Los participantes con y sin TDAH mejoraron la velocidad de procesamiento y el CI en respuesta a una sesión de ejercicio con intensidad moderada. |
| Ludyga, et. al. 29 | TDAH: 12.8 (1.8) n = 5 Control: 13.5 (1.38) n = 7 | Tarea de flancos | Ejercicio aeróbico y de coordinación durante 20 minutos de 7 a 14 días. | Los resultados sugieren que una sola sesión de ejercicio aeróbico mejora el CI y el control atencional. Hubo indicios de que el ejercicio aeróbico resultó más eficiente que el coordinado, en la reducción de déficits en el control inhibitorio en el grupo con TDAH. |
| Kadri A., et. al. 30 | TDAH: 14.5 (3.5) n = 40 | Test de Stroop | Ejercicios de taekwondo de 50 minutos, dos veces por semana durante un año y medio. | Se observaron diferencias significativas y tamaños del efecto grandes en las evaluaciones pre y post-intervención en el Test de Stroop, lo que indica una mejoría en el CI y en la atención selectiva de los adolescentes con TDAH. |
P300 y un decremento en los tiempos de reacción29. Finalmente, una intervención demostró que dos sesiones semanales de 50 minutos de Taekwondo durante un año y medio ejerce cambios favorecedores sobre el CI en adolescentes con TDAH resultando en amplios tamaños del efecto medidos a través del desempeño en todas las variables del test de Stroop 30.
NFB
Los hallazgos en el par de artículos encontrados (Tabla 3), sugieren que el NFB es una técnica que mejora el desempeño del CI en niños y adolescentes con TDAH. Específicamente, uno de los estudios con tamaños del efecto amplios31, plantea que después de 20 sesiones de entrenamiento con esta técnica se redujeron los síntomas clave del grupo con TDAH, mejorando el CI, medido durante el desempeño en una tarea combinada de flancos/No-Go. En el segundo estudio, se reporta la utilización del NFB junto con resonancia magnética funcional en tiempo real, durante 4 sesiones de 1.5 horas a lo largo de 2 semanas, donde se redujeron los síntomas de TDAH, mejoró el nivel de atención sostenida y de CI, además de encontrar un incremento en la activación del giro frontal superior ante tareas de CI en los adolescentes con TDAH.
Tabla 3 Estudios que reportan intervención en el control inhibitorio mediante NFB en adolescentes con TDAH.
| Autores | Grupos De Participantes Y Edad | Medida del control inhibitorio (CI) | Técnica de intervención utilizada | Resultados |
|---|---|---|---|---|
| Baumeister S., et. al. 31 | TDAH: 11.81 (1.47) n =16 | Tarea combinada de flancos/No-Go (4 bloques de 40 ensayos | 20 sesiones de NFB de 60 minutos | El grupo que recibió NFB presentó una reducción en los síntomas de TDAH y un incremento en la activación de áreas asociadas con el CI |
| Alegria A.A., et. al. 47 | TDAH: 14.11 (1.53) n = 18 Control: 13.62 (1.66) n= 13 | Batería MARS y CPT Go/No-Go y Stop. | NFB por resonancia magnética funcional en 4 sesiones de 1 ½ hrs durante 2 semanas. | Se redujeron los síntomas de TDAH, mejoró el nivel de atención sostenida y hubo un incremento en la activación del giro frontal superior ante tareas de CI. |
Discusión
Los resultados obtenidos basados en los 9 estudios indicaron que el método más utilizado fue la EMT, seguido del ejercicio físico y finalmente el NFB.
En suma, al estimular mediante NFB algunas regiones del lóbulo frontal (principalmente la corteza motora primaria, la corteza prefrontal dorsolateral izquierda y el giro frontal inferior derecho), se observó un decremento en la desinhibición25, mejor capacidad para seleccionar información nueva3, mayor control de la interferencia 26 y mejoría en la inhibición motriz27 en adolescentes con TDAH.
A pesar de que existen estudios que indican que la EMT es una alternativa no farmacológica para el tratamiento del TDAH ya que no es invasiva, es efectiva32-35 y permite la activación de circuitos prefrontales que amplían la neurotransmisión dopaminérgica36, en las investigaciones consultadas se han reportado efectos secundarios relacionados principalmente con dolores de cabeza, dolor de cuello, hormigueo en el sitio de posición del ánodo, comezón, sensación de ardor, enrojecimiento local y somnolencia leve3. Lo cual podría considerarse una limitación a corto plazo para la utilización de esta intervención de manera prolongada en algunos pacientes.
En el caso del ejercicio físico los estudios recientes abordan principalmente dos tipos de actividades: el ejercicio agudo mediante la utilización de bicicletas recumbentes y el taekwondo. En el caso del primero la evidencia es consistente sobre los efectos benéficos del ejercicio agudo en el desempeño cognitivo, particularmente en las funciones ejecutivas37-39, sin embargo el tema ha sido poco estudiado en población con TDAH y éste se enfoca principalmente en niños.
El instrumento más utilizado en los artículos que reportan intervenciones mediante ejercicio físico es el Test de Stroop, observando mayor rapidez y menor cantidad de errores posterior al proceso de intervención, lo cual es consistente con lo reportado por Chang, et. al.39 quienes observaron un mejor rendimiento en la parte C (interferencia) del test de Stroop en niños con TDAH después de sesiones moderadas de ejercicio.
Por otro lado, la utilización del taekwondo ha resultado de interés reciente en la investigación debido a los amplios beneficios que conlleva en la cognición y la conducta40-43, así como en las funciones ejecutivas como la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva y el CI44, pero poco se ha estudiado en niños y adolescentes con TDAH.
Dado lo anterior, las limitaciones son marcadas al no explorar otro tipo de actividades físicas como el tai chi, el cual ha demostrado que es benéfico en jóvenes con TDAH, ya que disminuye la ansiedad, mejora la conducta y las emociones45.
Finalmente, se ha reportado que el NFB, el cual es un tipo de electroencefalograma que entrena habilidades de autorregulación mediante tecnología computarizada 46, ha sido asociado con la disminución de los síntomas relacionados con el TDAH 31,47.
De manera general, el par de artículos encontrados con este tipo de intervención, sugieren que el NFB resulta eficaz para mejorar el CI en adolescentes con TDAH, principalmente cuando ejecutan test de ejecución continua como el go/no-go y stop, mostrando un incremento significativo en la activación de estructuras asociadas con el CI (como la ínsula bilateral, el giro frontal inferior, la corteza cingulada anterior y medial), regiones que además se han relacionado al aprendizaje basado en la recompensa 48,49 y en pacientes con TDAH se muestran hipoactivas 50, sugiriendo por tanto, que este tipo de intervención no solo mejoraría el CI sino otras funciones ejecutivas como la toma de decisiones y la flexibilidad cognitiva.
Conclusión
El objetivo principal del presente estudio fue hacer una revisión narrativa de la literatura de los últimos 10 años acerca de las diferentes intervenciones no farmacológicas para la mejoría del CI en adolescentes con TDAH. A diferencia de estudios previos en donde se han revisado de manera independiente los efectos de intervenciones mediante el ejercicio físico o mediante el NFB, no hay para nuestro conocimiento, alguna revisión sistemática o meta-análisis que se enfoque exclusivamente en la población adolescente y describa más de dos intervenciones no farmacológicas para mejorar la función ejecutiva del CI.
La EMT resultó ser la intervención más reportada en los últimos 10 años, la cual ha demostrado que al estimular la corteza frontal (principalmente la región prefrontal dorsolateral) se han observado mejorías en el control de la interferencia, la capacidad de selección, la atención y el CI. Por otro lado, el ejercicio físico y el NFB también han resultado benéficos para la mejoría del CI, sin embargo, aún es insuficiente la literatura encontrada respecto a estos últimos dos tipos de intervención. Los instrumentos utilizados en la mayoría de los estudios para evaluar el CI son algunos tests de ejecución continua como el go/no-go, stop y la tarea de flancos, así como el Test de Stroop, lo cual puede resultar de importancia para diseñar una batería de pruebas neuropsicológicas estandarizadas que evalúen los tres procesos implicados en el CI: (a) la inhibición de la respuesta preponderante inicial a un evento, b) la detención de una respuesta en marcha y c) la protección de un período de demora), ya que dichas funciones se ven comprometidas en los pacientes con TDAH.
Dados los escasos reportes encontrados, es de relevancia considerar para futuras investigaciones las respuestas conductuales y los cambios en diversas funciones ejecutivas utilizando medidas que no únicamente se centren en paradigmas experimentales, sino en tests estandarizados novedosos y en la evaluación ecológica mediante inventarios o cuestionarios en versiones autoinforme y heteroinforme.
Finalmente, se sugiere que la investigación de las funciones ejecutivas abarque a la población adolescente y la manera en que los trastornos del neurodesarrollo como el TDAH impactan al CI, esto debido a que la investigación del tema en cuestión es relativamente nueva.
