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Introducción
El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea es una condición vascular rara que afecta sobre todo a jóvenes adultos, especialmente a quienes practican deportes. Se caracteriza por la compresión de dicha arteria por los músculos o tendones que la rodean en la región detrás de la rodilla. Esta presión puede causar síntomas como dolor en la pantorrilla durante la actividad física (claudicación intermitente), isquemia aguda e, incluso, en casos graves, una isquemia que compromete la viabilidad de la extremidad1,2.
No se tienen datos precisos de la incidencia de esta patología en México o Latinoamérica, pero un estudio japonés arrojó que este síndrome de atrapamiento corresponde al 0.12% de los pacientes que requiere hospitalización e intervención quirúrgica por enfermedad arterial periférica2.
La edad promedio de presentación es alrededor de los 29 años y es más común en hombres. Alrededor del 30% de los casos son bilaterales. Los reportes de casos pediátricos son anecdóticos y los reportes de casos en población mexicana son escasos3-5.
El síndrome de atrapamiento poplíteo es causado por una relación anormal entre la arteria poplítea y la cabeza medial del músculo gastrocnemio, lo que lleva a una compresión arterial. Se clasifica de la siguiente manera:
– Tipo I. La arteria poplítea completa su desarrollo antes de la migración de la cabeza medial del músculo gastrocnemio, que luego empuja la arteria en dirección medial durante la migración. Esto da como resultado la desviación medial de la arteria poplítea hacia un músculo gastrocnemio ubicado normalmente.
– Tipo II. La arteria se desplaza medialmente, pero la cabeza medial del músculo gastrocnemio tiene una inserción anormal en el aspecto lateral del cóndilo femoral medial o el área intercondílea. En este caso, la arteria se forma prematuramente y detiene parcialmente la migración del músculo gastrocnemio, lo que da como resultado que la arteria se posicione medialmente con respecto a un músculo adherido de manera anormal. A diferencia de la posición normal de la inserción del músculo gastrocnemio en el atrapamiento de tipo I, el tipo II se define por un sitio de inserción femoral anormal.
– Tipo III. Este tipo es causado por un deslizamiento muscular anormal o una banda fibrosa que surge del cóndilo femoral medial o lateral. El atrapamiento de tipo III ocurre cuando los restos embriológicos del músculo gastrocnemio permanecen posteriores a la arteria poplítea o cuando la arteria se desarrolla dentro de esta masa muscular. Ocasionalmente, un origen doble del músculo gastrocnemio puede rodear y comprimir la arteria poplítea.
– Tipo IV. El mecanismo que provoca el atrapamiento de tipo IV es fundamentalmente diferente del que provoca los tipos I a III. El atrapamiento de tipo IV se produce con la persistencia de la arteria axial como arteria poplítea distal madura. Esta arteria permanece en su posición embriológica, profunda respecto del músculo poplíteo o las bandas fibrosas.
– Tipo V. Tanto la arteria como la vena poplíteas se ven afectadas o atrapadas por alguno de los mecanismos descritos anteriormente. Se ha estimado que este subtipo se presenta en aproximadamente el 10 al 15% de los casos.
– Tipo VI. Un tipo adicional de atrapamiento, antes conocido como atrapamiento funcional o tipo F, ahora se conoce comúnmente como atrapamiento tipo VI (Fig. 1). Los pacientes presentan las características típicas del atrapamiento poplíteo en ausencia de una anomalía anatómica explicativa. Se ha propuesto que la anomalía anatómica en el atrapamiento tipo VI es una inserción especialmente lateral de la cabeza medial del músculo gastrocnemio en la cara posterior del cóndilo femoral medial. Alternativamente, se cree que la hipertrofia del gastrocnemio después del ejercicio regular da como resultado la compresión de la cara posteromedial de la arteria poplítea1-3.
La clínica que presentan los pacientes es de claudicación paradójica o atípica y el paciente refiere entumecimiento; el 10% los pacientes presentan isquemia crítica crónica de las extremidades. Algunos presentan síndrome compartimental en atrapamiento venoso. Los pulsos pedios suelen ser normales, pero desaparecen con la dorsiflexión pasiva o la flexión plantar activa del pie (Tabla 1).
Tabla 1 Clasificación de los síntomas secundarios al síndrome de atrapamiento poplíteo
| 1. Dolor y parestesias después de ejercicio físico vigoroso |
| 2. Claudicación posterior a caminata mayor a 100 metros |
| 3. Claudicación posterior a caminata menor a 100 metros |
| 4. Claudicación al reposo |
| 5. Necrosis |
En el abordaje diagnóstico es importante el índice tobillo-brazo como primera prueba no invasiva, en el que podemos encontrar disminución a cambios de la posición o posterior al ejercicio4.
El ultrasonido Doppler durante la contracción y relajación de los gastrocnemios es también una excelente prueba no invasiva para demostrar la pérdida o disminución de flujos tras la contracción muscular, así como se han desarrollado criterios ultrasonográficos para pacientes que se benefician del bypass o la interposición venosa además de la liberación de la arteria como tratamiento quirúrgico5 (Tabla 2).
Tabla 2 Criterios ultrasonográficos para selección de pacientes que se benefician de bypass o interposición de arteria poplítea
| Ultrasonido Doppler con velocidad pico sistólica entre 250-275 cm/s o mayor |
| Ratio de velocidad 2.0 o mayor |
| Oclusión arterial |
| Degeneración aneurismática postestenótica |
Estudios de imagen más invasivos, como la angiografía simple o con maniobras de evocación, están siendo remplazados por la angiotomografía y la angiorresonancia, las cuales han reportado sensibilidades no inferiores a la angiografía (95%), con las ventajas de ser útiles en la planeación quirúrgica y en el abordaje de los tejidos blandos y sistema osteomuscular, importante para los diagnósticos diferenciales como el quiste de Baker (Tabla 3).
Tabla 3 Criterios por imagen (angiografía, angiotomografía) para diagnístico de síndrome de atrapamiento poplíteo
| Desviación medial de la arteria poplítea proximal |
| Oclusión focal de la arteria poplítea media |
| Dilatación postestenótica de la arteria poplítea distal |
El tratamiento es inminentemente quirúrgico y se debe realizar en todo paciente sintomático. Los tratamientos descritos son la miotomía con descompresión de la arteria poplítea mediante abordaje posterior o medial y los bypass o interposiciones de vena safena o injerto protésico.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 12 años que acude a urgencias por un cuadro de dolor agudo y cambios de coloración en pierna izquierda de 3 días de evolución, con edema y distermia en los dedos y región dorsal del antepié, por lo que se solicita la valoración del servicio de cirugía vascular y del tórax de nuestro hospital.
Al acudir encontramos al paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y situación, cooperador, con adecuado estado de hidratación y coloración de mucosas y tegumentos. Cuello cilíndrico, simétrico con pulsos carotídeos 3/3, sin soplo ni thrill. Tórax anterior con ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono, intensidad y frecuencia, sin soplos ni fenómenos agregados. Área pulmonar con adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular conservado sin estertores ni sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar. Abdomen globoso a expensas de panículo, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias, peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal. Trayecto vascular aórtico sin soplo ni thrill.
Extremidad inferior izquierda: llenado capilar inmediato, fuerza, movilidad y sensibilidad conservadas, sin tensión de masas musculares, ni datos de actividad flebítica. Pulso pedio 0/3, pulso tibial anterior 0/3, pulso tibial posterior 0/3, pulso poplíteo 1/3 y pulso femoral 3/3.
Extremidad inferior derecha: llenado capilar inmediato, fuerza, movilidad y sensibilidad conservadas, sin tensión de masas musculares, ni datos de actividad flebítica. Pulso pedio 3/3, pulso tibial anterior 3/3, pulso tibial posterior 3/3, pulso poplíteo 3/3 y pulso femoral 3/3.
Índice tobillo/brazo: no valorable en pierna izquierda, en pierna derecha con brazo derecho de 1. Ultrasonografía Doppler lineal pierna izquierda, flujos: femoral trifásico; poplíteo monofásico infagenicular posterior a la dorsiflexión, bifásico en región supragenicular; tibial anterior monofásico, ausente posterior a la dorsiflexión; tibial posterior monofásico, ausente posterior a la dorsiflexión; pedio/arco pedio monofásico, ausente posterior a la dorsiflexión (Fig. 2).
Angiotomografía: ausente el corrimiento de contraste en el territorio de la arteria poplítea en bipedestación (Fig. 3).
Se diagnostica síndrome de atrapamiento poplíteo tipo III y se decide su tratamiento quirúrgico, se procede a realizar incisión en s itálica, se diseca por planos anatómicos, se procede a realizar disección de arteria poplítea hacia proximal, se palpa pulso proximal y se evidencia músculo que produce atrapamiento poplíteo a nivel de canal de Hunter, se procede a realizar corte de músculo, se coloca lidocaína sin epinefrina, se libera íntima de arteria poplítea, recuperando pulso distal disminuido, se corrobora hemostasia, se cierra por planos anatómicos.
Posterior a la cirugía el paciente cursa con adecuada evolución clínica, comienza bipedestación sin síntomas de isquemia y deambulación asistida, por lo que al segundo día posquirúrgico es dado de alta. Actualmente el paciente cuenta con 3 meses libre de sintomatología, a la exploración ambas piernas presentan flujos trifásicos distales con índice tobillo-brazo izquierdo de 0.9 y derecho de 1.1, se mantendrá en seguimiento anual (Fig. 4).
Discusión
El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea es una entidad vascular infrecuente que afecta principalmente a varones jóvenes y atletas, caracterizándose por una compresión anormal de la arteria poplítea debido a alteraciones congénitas o funcionales del compartimento musculotendinoso de la fosa poplítea. Su incidencia varía entre el 0.17 y el 3.5%, y su manifestación clínica más común es la claudicación intermitente, aunque también puede presentarse como isquemia aguda en casos avanzados.
El diagnóstico es desafiante debido a su baja prevalencia y a la presencia de diagnósticos diferenciales que pueden confundirse con la patología, tales como fracturas por estrés, síndrome compartimental crónico de esfuerzo o arteriosclerosis. Las pruebas de imagen desempeñan un papel fundamental en la confirmación de la enfermedad. La ecografía Doppler arterial es la primera exploración sugerida por su capacidad de evaluar el flujo sanguíneo en distintas posiciones articulares. No obstante, la angiotomografía y la resonancia magnética son herramientas diagnósticas de mayor precisión para evaluar la relación anatómica entre la arteria poplítea y las estructuras musculotendinosas adyacentes.
El tratamiento depende del grado de compromiso arterial. En casos de atrapamiento funcional, el manejo conservador mediante la reducción del volumen muscular puede ser suficiente. Sin embargo, en presencia de alteraciones anatómicas o progresión de la enfermedad, el tratamiento quirúrgico es la opción de elección. Este puede incluir la liberación de la arteria poplítea mediante la resección del músculo o tendón aberrante responsable de la compresión, y, en casos avanzados con deterioro vascular significativo, la realización de un bypass con injerto venoso.
La detección temprana es crucial para prevenir complicaciones graves como la isquemia crónica o la trombosis arterial, que pueden derivar en síndrome compartimental y, en casos extremos, en la necesidad de amputación. Dado que la enfermedad afecta predominantemente a individuos jóvenes y activos, su inclusión en el diagnóstico diferencial de claudicación en pacientes sin factores de riesgo arteriosclerótico es fundamental para garantizar una intervención oportuna y mejorar el pronóstico funcional de los pacientes afectados.
Aunque no hay evidencia que compare los resultados a largo plazo en pediátricos de las intervenciones quirúrgicas, es razonable guiarnos por la intervención menos cruenta y teniendo en cuenta el desarrollo y crecimiento que posteriormente tendrá el paciente y los riesgos que conlleva la anticoagulación a largo plazo de un paciente pediátrico. También es un área gris del conocimiento la validación de criterios ultrasonográficos para la población pediátrica y mexicana que se beneficie de interposiciones o bypass. Así como su permeabilidad primaria y secundaria a largo plazo en esta población, siendo una oportunidad de desarrollo de evidencia reportando más de estos casos y sus resultados.
En el caso de los síndromes de atrapamiento poplíteo funcional se ha estudiado el uso de toxina botulínica para su manejo conservador. Se ha reportado mejoría de los síntomas en el 59 al 81% y sus complicaciones son menores, por lo que este tratamiento parece ser una opción de tratamiento viable y eficaz para el síndrome de atrapamiento funcional de la arteria poplítea, que proporciona alivio de los síntomas con un perfil de seguridad favorable. Se justifican estudios adicionales con muestras de mayor tamaño y periodos de seguimiento más prolongados para confirmar estos hallazgos y optimizar los protocolos de tratamiento6-8.
Conclusiones
El síndrome de atrapamiento poplíteo es una patología poco frecuente y reportada, sin una incidencia bien establecida en México y Latinoamérica. Los casos reportados con isquemia crítica aguda en pediátricos son más escasos aún y la evidencia a largo plazo de las intervenciones quirúrgicas son nulas o provienen de estudios de pacientes de edades muy diversas y con rangos muy amplios, por lo que reportar y captar más casos pediátricos, así como mantener su seguimiento, es de suma importancia para sustentar en el futuro las opciones quirúrgicas de tratamiento y el abordaje diagnóstico en esta población.
