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Introducción
En México, los tumores del cuerpo carotídeo (TCC) son relativamente frecuentes debido a factores ambientales como la hipoxemia crónica, asociada a la gran altitud de la Ciudad de México, que se encuentra a más de 2,000 metros sobre el nivel del mar1. Aunque la incidencia general de los TCC es baja, aproximadamente 1:300,000 al año2, varios estudios sugieren que esta cifra puede estar subestimada, ya que muchos tumores no se diagnostican clínicamente y solo se identifican en autopsias. Además, la exposición prolongada a la hipoxia podría predisponer a la población de áreas de gran altitud al desarrollo de estos tumores3.
El manejo estándar de los TCC es la resección quirúrgica, que es curativa en la mayoría de los casos. En las últimas décadas, la embolización preoperatoria ha ganado popularidad como una opción complementaria para reducir el flujo sanguíneo hacia el tumor, facilitando su resección y disminuyendo el riesgo de sangrado intraoperatorio3. A pesar de los beneficios teóricos, estudios recientes, como el de Amato et al.4, han mostrado resultados favorables con la embolización, pero no existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestren de manera concluyente que esta técnica es superior a la cirugía sin embolización. Además, no está claro si la embolización preoperatoria puede reducir significativamente las complicaciones postoperatorias, como las lesiones nerviosas, lo que genera incertidumbre sobre su utilidad general5.
El objetivo de este estudio es describir una serie de casos de pacientes consecutivos que se sometieron a resección de cuerpo carotídeo en un centro único durante un lapso de cinco años. Las variables incluidas son el sangrado intraoperatorio, lesiones nerviosas y la estancia hospitalaria para determinar si la embolización preoperatoria aporta beneficios adicionales.
Método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, basado en una serie de casos de pacientes con TCC, tratados en el Hospital Ángeles Mocel, Ciudad de México. La recolección de datos abarcó el periodo entre el año 2019 y 2024, incluyendo a todos los pacientes consecutivos que fueron sometidos a resección de TCC durante ese periodo.
Los pacientes elegibles para este estudio fueron aquellos con diagnóstico confirmado de paraganglioma del cuerpo carotídeo mediante estudios de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética o ultrasonido) y que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, con o sin embolización preoperatoria. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, independientemente del sexo o comorbilidades, con seguimiento postoperatorio completo, definido como al menos seis meses de seguimiento clínico o hasta la resolución de complicaciones posquirúrgicas.
El manejo de los pacientes se dividió en dos categorías: aquellos que recibieron manejo híbrido (embolización preoperatoria y posterior resección quirúrgica), y aquellos que recibieron manejo quirúrgico exclusivo (sin embolización). La decisión de realizar la embolización preoperatoria se basó en la clasificación de Shamblin, que toma en cuenta la relación anatómica del tumor con las estructuras vasculares circundantes1.
Se recolectaron datos demográficos (edad, sexo, peso, talla e índice de masa corporal), así como información sobre comorbilidades (hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia y EPOC). Además, se evaluaron las complicaciones postoperatorias (ingreso a la unidad de cuidados intensivos [UCI], infecciones, lesiones nerviosas, sangrado postoperatorio y disautonomía) y la estancia hospitalaria. El análisis estadístico de los datos fue principalmente descriptivo, utilizando mediana y rango para variables continuas, debido al reducido número de pacientes incluidos en el estudio. Las variables categóricas se expresaron en frecuencias y porcentajes. No se realizaron pruebas inferenciales.
Resultados
Se incluyeron nueve pacientes, de los cuales siete (77.7%) eran mujeres y dos (22.2%) hombres, con una mediana de edad de 43 años (rango: 30-58 años). Un paciente (11.1%) tenía hipertensión arterial sistémica y otro era fumador (11.1%), los demás sin comorbilidades (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas de pacientes sometidos a resección de glomus carotídeo
| Variable | Grupo híbrido (n = 3) | Grupo quirúrgico (n = 6) |
|---|---|---|
| Edad, media (DE), años | 50 (± 12) | 47 (± 8) |
| Sexo | ||
| Hombre | 1 (33.33%) | 1 (16.67%) |
| Mujer | 2 (66.67%) | 5 (83.33%) |
| Peso, media (DE), kg | 70 (± 10) | 74 (± 12) |
| Talla, media (DE), cm | 167 (± 6) | 169 (± 7) |
| IMC, media (DE), kg/m² | 25.8 (± 3.2) | 28.1 (± 4.5) |
| Comorbilidades | ||
| Hipertensión arterial | 1 (33.33%) | 0 (0%) |
| Tabaquismo | 0 (0%) | 1 (16.67%) |
| Dislipidemia | 1 (33.33%) | 1 (16.67%) |
| Diabetes mellitus | 0 (0%) | 1 (16.67%) |
| EPOC | 1 (33.33%) | 0 (0%) |
DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal.
Cinco (55.6%) tumores se localizaron en el lado izquierdo y cuatro (44.4%) en el lado derecho. Tres pacientes (33.3%) fueron sometidos a embolización preoperatoria y seis (66.7%) recibieron tratamiento quirúrgico exclusivo (Tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con diagnóstico de paraganglioma (n = 9)
| Variable | Grupo híbrido (n = 3) | Grupo quirúrgico (n = 6) |
|---|---|---|
| Localización anatómica | ||
| Derecha | 1 (33.33%) | 3 (50%) |
| Izquierda | 2 (66.67%) | 3 (50%) |
| Sintomatología | ||
| Asintomáticos | 2 (66.67%) | 3 (50%) |
| Dolor | 1 (33.33%) | 3 (50%) |
| Disfagia | 0 (0%) | 2 (33.33%) |
| Diagnóstico | ||
| TC | 3 (100%) | 5 (83.33%) |
| TC + USG | 0 (0%) | 2 (33.33%) |
| Clasificación de Shamblin | ||
| Tipo I | 0 (0%) | 2 (33.33%) |
| Tipo II | 1 (33.33%) | 3 (50%) |
| Tipo III | 2 (66.67%) | 1 (16.67%) |
| Sangrado, media (DE), ml | 220 (± 50) | 320 (± 60) |
| Lesión nerviosa | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Estancia hospitalaria, media (días) | 2 (± 1) | 4 (± 1) |
DE: desviación estándar; TC: tomografía computarizada; USG: ultrasonografía.
En el grupo con manejo híbrido (embolización preoperatoria + resección quirúrgica), la mediana de sangrado fue de 220 ml (rango: 200-250 ml), mientras que en el grupo quirúrgico exclusivo la mediana fue de 320 ml (rango: 300-350 ml) (Figs. 1 y 2).
Figure 1 Representa una embolización endovascular selectiva, obtenida durante el procedimiento, una técnica mínimamente invasiva utilizada para bloquear el suministro de sangre a un tumor o malformación vascular, reduciendo su tamaño y minimizando el riesgo de hemorragia.
Figura 2 A: imagen intraoperatoria previa a la escisión quirúrgica de un tumor del cuerpo carotídeo, que muestra la relación del tumor con las estructuras vasculares adyacentes. B: imagen intraoperatoria posterior a la escisión quirúrgica de un tumor del cuerpo carotídeo, mostrando la relación del tumor con las estructuras vasculares adyacentes.
No se presentaron lesiones nerviosas en ninguno de los grupos. El neuromonitoreo transoperatorio se utilizó en tres casos (33.3%). La mediana de estancia hospitalaria fue de tres días en ambos grupos (rango: 2-4 días). Dos pacientes (22.2%) fueron admitidos en la UCI por inestabilidad hemodinámica en el grupo quirúrgico exclusivo (Tabla 3).
Tabla 3 Prevalencia de las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato (n = 9)
| Variable | Grupo híbrido (n = 3) | Grupo quirúrgico (n = 6) |
|---|---|---|
| Necesidad de terapia intensiva | 0 (0%) | 2 (33.33%) |
| Sangrado, media (DE), ml | 220 (± 50) | 320 (± 60) |
| Lesión nerviosa | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Estancia hospitalaria, media (días) | 2 (± 1) | 4 (± 1) |
| Mortalidad | 0 (0%) | 0 (0%) |
DE: desviación estándar.
La inestabilidad hemodinámica en los dos pacientes fue causada por hemorragia intraoperatoria (más de 500 ml), que provocó hipovolemia. Se resolvió mediante transfusiones de glóbulos rojos, cristaloides y soporte vasopresor en la UCI. Ambos pacientes se estabilizaron en 24 horas sin complicaciones a largo plazo.
El seguimiento de los pacientes varió de seis meses a dos años, con una mediana de seguimiento de 12 meses.
Discusión
En el presente estudio se observó una tendencia hacia menor sangrado intraoperatorio en los pacientes con embolización preoperatoria en comparación con aquellos sometidos solo a resección quirúrgica. Este hallazgo coincide con estudios como el de Amato et al.2, quienes también reportaron una reducción del sangrado intraoperatorio en pacientes con embolización. Sin embargo, investigaciones más recientes como el metaanálisis de Jasper et al. en 2022, no encontraron diferencias significativas en términos de reducción de sangrado o tiempo quirúrgico entre la cirugía con y sin embolización, lo que sugiere que estos beneficios aún no están completamente consolidados1.
Por otro lado, Li et al. reportaron que la embolización es especialmente útil en pacientes con tumores de mayor tamaño (clasificación Shamblin II y III), donde se minimizan las complicaciones vasculares y se facilita la resección6. En estos casos, la embolización preoperatoria puede reducir tanto el sangrado como las complicaciones quirúrgicas, lo que podría ser crucial en situaciones con tumores complejos7. Esto es particularmente relevante cuando la embolización se realiza en centros con amplia experiencia en técnicas endovasculares, lo que podría influir en la variabilidad de los resultados entre diferentes instituciones.
Estudios multicéntricos, como el de Dixon et al., apoyan esta tendencia, ya que encontraron que la embolización preoperatoria en tumores altamente vascularizados mejora el control del sangrado8,9. Sin embargo, algunos trabajos proponen que su impacto en la duración de la cirugía no es significativo en todos los casos, lo que sugiere que los beneficios de la embolización podrían estar más relacionados con la reducción de complicaciones postoperatorias que con el tiempo quirúrgico per se10,11.
Es importante destacar que la proporción de pacientes femeninas en nuestra serie (77.7%) es similar a la de otros estudios, como el de Dixon et al., que también observaron una mayor incidencia de tumores en mujeres, posiblemente debido a factores hormonales o genéticos. Estos datos subrayan la necesidad de continuar investigando las diferencias entre sexos en la incidencia y evolución de los TCC12,13.
No fue posible realizar un análisis estadístico en nuestro estudio debido al pequeño tamaño de la muestra. Es fundamental realizar estudios prospectivos y multicéntricos con un mayor número de pacientes para confirmar estos hallazgos y establecer pautas más claras para su aplicación y permitan validar la embolización como parte del manejo preoperatorio, y considerar el seguimiento a largo plazo para evaluar tanto la seguridad como la recurrencia tumoral. Este enfoque garantizaría un manejo más efectivo y seguro de los TCC.
Conclusión
La embolización preoperatoria es una opción válida para reducir el sangrado y el tiempo quirúrgico, particularmente en pacientes con dificultades quirúrgicas esperadas. Sin embargo, debido al pequeño tamaño de la muestra y la naturaleza retrospectiva del estudio, no es posible hacer afirmaciones definitivas. Se requieren estudios adicionales con mayor número de pacientes y un diseño prospectivo para confirmar estos hallazgos y establecer pautas claras para el manejo de los TCC.
La realización de estudios multicéntricos permitirá validar la embolización como parte del manejo preoperatorio de estos tumores y proporcionará evidencia más sólida para guiar la toma de decisiones clínicas.
