Introducción

La desviación disociada es un fenómeno bilateral, asimétrico, en el que se presenta un movimiento de elevación, abducción y exciclotorsión al ocluir un ojo, y un movimiento de recuperación de depresión, aducción e incicloducción al desocluirlo. La magnitud del movimiento es casi siempre más evidente cuando se ocluye el ojo no fijador y es independiente del otro ojo, sin respetar la ley de Hering.

Dependiendo del movimiento predominante, se denomina desviación vertical disociada (DVD) cuando predomina el movimiento vertical, desviación horizontal disociada cuando predomina el movimiento horizontal, y desviación torsional disociada cuando predomina el movimiento torsional¹. De las tres, la DVD es la más frecuente y se asocia principalmente a endotropía congénita y nistagmo latente, aunque también a otros tipos de estrabismo, como los secundarios y la exotropía intermitente.

Existe controversia en cuanto a si la DVD se puede manifestar desde los pocos meses de vida o se manifiesta más tarde, o si simplemente por la dificultad exploratoria en los niños pequeños no se hace el diagnóstico. Es un fenómeno fundamentalmente bilateral, pero en algunas ocasiones puede parecer monocular ya que es difícil demostrarlo en el ojo fijador. Es casi la regla que se manifieste en mayor grado en un ojo que en otro, es decir, asimétrico en su presentación. Es común que el ojo con mayor grado de desviación sea ambliope, con menor agudeza visual.

La DVD puede presentarse de manera espontánea y ser notoria; a esta forma de presentación se la ha llamado descompensada. En otros pacientes solo se manifiesta mediante maniobras de exploración intencionadas, su magnitud generalmente es pequeña y se conoce como compensada.

Una característica particular de la DVD es que la frecuencia de presentación es variable, así como su magnitud. Es habitual encontrar que en ciertas exploraciones es muy evidente y no lo es tanto en otras. Así mismo, el grado de la hipertropía varía de una exploración a otra y durante la medición con prismas, por lo que puede ser muy difícil evaluar su magnitud en dioptrías prismáticas (DP). Una forma cualitativa y útil de evaluar la magnitud de la DVD es mediante la oclusión monocular, de lejos y siguiendo la siguiente escala: 1+ corresponde a una desviación poco notoria de 5 DP aproximadamente, 2+ a una desviación de 10 DP, 3+ a una desviación de 15 DP y 4+ a una desviación mayor de 20 DP².

La DVD es más evidente en estados de fatiga o desatención, en sitios pobremente iluminados y con la fijación lejana. Disminuye o se atenúa con la atención, en sitios iluminados y en la exploración de cerca, pues con la convergencia y la acomodación se reduce la magnitud³,⁴.

La maniobra clínica más importante para establecer el diagnóstico de DVD es la oclusión monocular lenta en la posición primaria de lejos. Durante la oclusión se presentan los tres movimientos: elevación, abducción y excicloducción; siempre están presentes los tres, pero variables en magnitud uno de otro. Como casi siempre está asociada a una desviación constante horizontal y en ocasiones a una vertical, la oclusión alterna rápida permite poner de manifiesto la desviación de base, y la oclusión monocular el fenómeno disociado.

Si la desviación es grande, en particular en niños pequeños y en pacientes de difícil exploración, es necesario neutralizar la desviación asociada con prismas, y una vez hecho esto realizar la oclusión monocular; con esta maniobra se demuestra más fácilmente la DVD. Esta prueba, descrita por Campomanes y Castellanos⁵, no solo tiene valor diagnóstico sino también pronóstico, ya que al neutralizar la desviación horizontal asociada la DVD se muestra con más facilidad y puede ser espontánea; con esta maniobra se sabe que es posible que, al alinear los ojos, se haga más evidente en el posoperatorio.

Posner³ señala que la fijación es tan importante como la iluminación en la producción del fenómeno disociado y considera que la desviación varía más con la atención visual que con la cantidad de luz que entra a la retina, por lo que la eliminación de la fijación reduce la hipertropía del ojo ocluido con la DVD. También considera que la fijación y la iluminación aumentan el tono muscular para contrarrestar un reflejo primitivo que lleva los ojos hacia arriba. Si los dos ojos participan en la fijación, existe un control superior inhibitorio, pero si solo uno fija, el otro se desvía hacia arriba.

A partir de este principio se desarrolló la maniobra de Posner, que consiste en colocar un oclusor opaco por delante del ojo no fijador y el ojo por detrás del oclusor realiza un movimiento lento hacia arriba; se coloca entonces otro oclusor enfrente del ojo fijador y se observa que el ojo no fijador, por detrás del oclusor, realiza un movimiento más rápido hacia abajo. En nuestra experiencia, esta prueba se encuentra positiva en el 99% de los estrabismos disociados⁶. Se observa además que, si predomina el componente horizontal, el ojo no fijador por detrás de oclusor realiza un movimiento hacia dentro, con lo que el diagnóstico de desviación horizontal disociada se establece con certeza.

Esta prueba es muy útil en el diagnóstico de DVD en pacientes con muy mala visión monocular en los que es difícil demostrar la bilateralidad del fenómeno disociado, ya que al colocar el oclusor por delante del ojo fijador se observa que el ojo que permanece siempre arriba desciende.

Existe controversia en cuanto a si la DVD se puede presentar con el tiempo después de la cirugía de corrección de la desviación horizontal o simplemente porque no se hizo el diagnóstico, o que la magnitud de la misma se modifique o se descompense en el transcurso del tiempo. En un estudio realizado por Pérez y Arroyo⁷ se encontró que la DVD se hizo evidente en el 11% de los pacientes después de la cirugía horizontal.

Poco se habla de cuáles son los factores que pueden contribuir a que la DVD se descompense en el tiempo; se han mencionado la mala visión monocular y la asociación con otra desviación vertical. Un hecho de observación clínica es que, en los casos descompensados tardíos, el movimiento de recuperación es lento, lo que motivó la realización del presente estudio.

Método

Se trata de un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional. El universo del estudio fueron los pacientes de la consulta de estrabismo del Hospital General de México, de marzo de 2006 a octubre de 2017. La población en estudio fueron los pacientes con endotropía congénita monocular con mala visión por ambliopía estrábica y DVD no espontánea. Dado que no existen datos sobre este fenómeno, se decidió una muestra de 30 pacientes.

Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de endotropía congénita monocular con ambliopía estrábica y DVD no espontánea, sin importar edad y sexo, y que tuvieran un seguimiento posoperatorio mínimo de 1 año. Se excluyeron los que tenían cualquier otra causa de mala visión, cualquier otra desviación vertical o antecedentes de cirugía de estrabismo, y se eliminaron aquellos que no cooperaron para la exploración o no tuvieron el seguimiento establecido.

Las variables que se estudiaron fueron la desviación horizontal y la magnitud en DP con desviación disociada, si esta era espontánea, la velocidad del movimiento de recuperación, la agudeza visual, la edad, el sexo y el tiempo de seguimiento.

A todos se les realizó un interrogatorio oftalmológico completo, se les determinó la agudeza visual de cada ojo, se realizó refracción con cicloplejía y exploración de segmentos anterior y posterior, además de exploración estrabológica. Para el diagnóstico de DVD se neutralizó la desviación horizontal con prismas, colocando el prisma en el ojo fijador por medio de oclusión, y se observó la velocidad del movimiento de descenso calificándolo como lento si tardaba más de 3 segundos en alcanzar la posición primaria y como rápido si lo hacía en menos de 2 segundos. En caso de duda, se realizó la maniobra de Posner.

Se corrigió la desviación horizontal y en el posoperatorio se exploró la DVD del mismo modo y observando si se mantenía compensada o no.

Todos los datos fueron recabados en el expediente, las hojas de estrabismo y una base de datos. Finalmente, los datos fueron analizados y se realizó estadística descriptiva. Para las variables cuantitativas se utilizaron promedios como medidas de tendencia central, desviación estándar como medida de dispersión y la prueba exacta de Fisher, mientras que para las variables cualitativas se utilizaron porcentajes y frecuencias simples.

Resultados

Se incluyeron 30 pacientes (23 mujeres y 7 hombres), con edades de 3 a 30 años (media de 15.6 años). La magnitud preoperatoria de la endotropía fue de 20 a 55 DP, con una media de 41.2, y en el posoperatorio hubo 20 casos en endotropía con una media de 3.5 DP y 10 en exotropía con una media de 7.3 DP. El seguimiento fue de 1 a 10 años, con una media 3.4 años.

La magnitud de la DVD se detalla en la tabla 1. En cuanto al movimiento de recuperación, fue rápido en 19 y lento en 11. En el posoperatorio se observó que se descompensaron 8 pacientes y todos fueron casos con movimiento de recuperación lento (p = 0.03) (Fig. 1).

Figura 1 Casos descompensados en ambos grupos. 

El tiempo de seguimiento en el que se presentó la descompensación fue de 3 meses en 2 casos, de 6 meses en 3 casos y de 1 año en 2 casos.

Discusión

Existe controversia sobre si la DVD se puede presentar con el tiempo después de la cirugía de corrección de la desviación horizontal o simplemente porque no se hizo el diagnóstico. En el estudio de Pérez y Arroyo⁷ se demostró que con la prueba de neutralización con prismas un 10% más de los pacientes tenían DVD, que no hubiera podido ser diagnosticada sin realizar esta maniobra. Sin embargo, en un 11% de los pacientes la DVD se demostró en el posoperatorio, aunque la magnitud en todos los casos era de solo 1+ y por esto pudo pasar desapercibida. Es posible que con un mayor número de exploraciones intencionadas en el preoperatorio hubiera sido posible diagnosticarla.

Otro factor importante a considerar es la descompensación y el aumento en la magnitud a lo largo del tiempo, que es causa de reoperación.

Algunos autores mencionan entre las causas la edad al momento de la cirugía, siendo más frecuente si la cirugía es más tardía, así como también cuando la desviación horizontal es grande y si existe historia familiar de estrabismo⁸-¹¹. En tales casos puede influir que el diagnóstico es más difícil cuando la desviación horizontal es grande, y en ellos cobra particular importancia neutralizar la desviación horizontal con prismas y realizar la maniobra de Posner.

En un estudio de Ruiz et al.¹² en el que aplicaron toxina botulínica antes de los 18 meses y después de esta edad no se encontraron diferencias en la presentación de la DVD.

Arslan et al.¹⁰ mencionan en su estudio que observaron una mayor frecuencia de DVD en el tiempo en aquellos pacientes a los que se realizó retroinserción-resección en comparación con retroinserción de ambos rectos internos.

En este estudio se incluyeron pacientes con factores que pueden facilitar la descompensación, como son edad más tardía, desviaciones grandes y ambliopía, y se observó que el único factor involucrado fue la velocidad del movimiento de recuperación. Se requieren más estudios para validar la real importancia de este fenómeno.

Conclusiones

La velocidad del movimiento de recuperación en el estrabismo disociado es un factor predictivo de descompensación.