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Introducción
Los progresos en las telecomunicaciones y los equipos de imagenología ocular han contribuido al desarrollo de la teleoftalmología, favoreciendo la prevención, el cribado, el tratamiento y el seguimiento de diversas patologías oculares1. El caso más lejano de teleultrasonido ocular ha sido el realizado por un astronauta desde la Estación Espacial Internacional, guiado por un experto en la Tierra2. El empleo de técnicas como la ultrabiomicroscopía y la ecografía en modos A y B ha demostrado ser útil y confiable en el seguimiento a distancia de nevos de iris y coroides3.
Durante la pandemia de COVID-19, la necesidad de atención oftalmológica manteniendo la distancia social determinó un impulso a la telemedicina en varias regiones del mundo4. Cuando se realizó este estudio, transcurría uno de los repuntes de casos en el país, por lo que surgió la necesidad de atender a los pacientes y apoyar la mentoría mediante teleultrasonido.
El objetivo del estudio es determinar la concordancia entre los diagnósticos ecográficos realizados por un oftalmólogo no ecografista (ONE) guiado de manera virtual en tiempo real por un oftalmólogo experto en ultrasonido ocular (EUO1) y los diagnósticos realizados por un segundo experto en ultrasonido ocular (EUO2).
Método
Estudio transversal y descriptivo realizado en el servicio de ultrasonido ocular de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, en el periodo del 15 de marzo al 15 de abril de 2021. El protocolo fue aprobado por los comités de investigación y ética del hospital, y el estudio se desarrolló bajo los principios de la Declaración de Helsinki, con consentimiento informado firmado por cada paciente.
Un ONE realizó estudios y diagnósticos ecográficos dirigido de forma virtual en tiempo real por un EUO1. La comunicación audiovisual entre el ONE y el EUO se estableció mediante la plataforma Zoom instalada en el equipo ecográfico (Aviso, Quantel Medical) y una cámara web de 1080 pixeles (Logitech C920) dirigida hacia la cara del paciente y el transductor, que permitía al EUO1 observar los movimientos del transductor sobre el ojo del paciente (Fig. 1) y ver mediante Zoom la misma imagen ecográfica que veía el ONE. El ancho de banda con el que se contó para la comunicación virtual fue de 100 Mbps.
Figura 1 A: disposición del oftalmólogo no ecografista con el paciente explorado, el ecógrafo y la cámara Logitech C920. B: pantalla vista por el especialista en ultrasonido ocular, observando la pantalla del ecógrafo y la visión de la cámara hacia el paciente y el transductor.
Una vez que el ONE concluía el estudio guiado de forma virtual por el EUO1, un segundo EUO (EUO2) realizaba la ecografía al mismo ojo del paciente.
Los ONE fueron oftalmólogos que recibieron 2 semanas de capacitación teórica y práctica en ultrasonido ocular en modo B y biometría ocular (CRE, SPO y GMHV). Los EUO1 y EUO2 fueron oftalmólogos con subespecialidad en ultrasonido ocular, con al menos 1 año de práctica en el área (MMR, APBV, CBR y DBM). Todos los exploradores se encontraban en la Ciudad de México.
Los diagnósticos ecográficos obtenidos por el ONE guiado por el EUO1 y los obtenidos por el EUO2 fueron descritos en una lista de verificación en la que se valoraban los hallazgos ecográficos en cada estructura anatómica. Se contabilizó el tiempo que duró cada estudio.
Se incluyeron pacientes referidos al servicio de ultrasonido con diversos diagnósticos clínicos que tenían en común la opacidad de medios oculares. Algunos requerían biometría ocular para el cálculo del poder del lente intraocular. Se excluyeron los pacientes con trauma ocular abierto y los menores de 18 años.
Con el paciente en decúbito supino, se instiló tetracaína y se utilizó celulosa al 2% como agente acoplante entre el ojo y el transductor. Se realizaron proyecciones axiales, longitudinales y transversales con un transductor de 10 MHz y el equipo Aviso (Quantel Medical), según lo que considerara necesario cada explorador, previo análisis del expediente electrónico. La biometría ocular se realizó mediante modo A de inmersión.
Analizamos la correlación entre los diagnósticos ecográficos establecidos utilizando el coeficiente de correlación κ de Cohen para las variables nominales y el coeficiente de correlación interclase para las variables cuantitativas. Se realizó una prueba pareada no paramétrica.
Resultados
Se incluyeron 41 ojos de 24 pacientes con un promedio de edad de 55 años (± 16.2). Las características demográficas de los pacientes se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas de los 24 pacientes incluidos (41 ojos)
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Femenino | 23 | 53.1 |
| Masculino | 18 | 43.9 |
| Lateralidad | ||
| Derecho | 21 | 51.2 |
| Izquierdo | 20 | 48.8 |
| Diagnóstico clínico con el que fueron referidos al servicio de ultrasonido ocular | ||
| Catarata | 24 | 58.5 |
| Hemorragia vítrea | 9 | 22 |
| Patología corneal | 5 | 12.2 |
| Desprendimiento de retina | 3 | 7.3 |
El tiempo de realización de cada estudio fue menor para el EUO2, comparado con el ONE guiado por el EUO1 (11 vs. 10 min; p = 0.53).
Las variables que obtuvieron una correlación perfecta de acuerdo con el coeficiente de correlación κ de Cohen fueron la detección del estado fáquico, afáquico o pseudofáquico del globo ocular, la presencia de aceite de silicón en la cavidad vítrea, la presencia de estafiloma posterior, el desprendimiento coroideo, la detección del aumento de excavación de la papila y el desprendimiento de retina total, regmatógeno y traccional. El resto de las variables tuvieron una correlación aceptable (tabla 2). Las variables con menor fuerza de concordancia fueron la evaluación del grosor y de la irregularidad del área macular, el hipema posterior, la excavación del nervio óptico y la adherencia de la hialoides al polo posterior. La medición del eje anteroposterior tuvo una correlación excelente, con un coeficiente de correlación interclase de 0.9.
Tabla 2 Variables analizadas en el estudio ecográfico
| Variable | ONE guiado por EUO1 (n = 41) n (%) | EUO2 (n = 41) n (%) | κ | p |
|---|---|---|---|---|
| Duración del estudio (min) | 11 (8-15) | 10 (6.5-13) | 0.41 | 0.53* |
| Eje anteroposterior (mm) | 23.40 (22.05-23.98) | 23.43 (22.86-24.13) | - | 0.44* |
| Segmento anterior | ||||
| Fáquico | 38 (92.7) | 38 (92.7) | 1 | 1 |
| Pseudofáquico | 1 (2.4) | 1 (2.4) | 1 | 1 |
| Afáquico | 2 (4.9) | 2 (4.9) | 1 | 1 |
| Cavidad vítrea | ||||
| Hemorragia vítrea | 16 (39) | 11 (26) | 0.62 | 0.34 |
| Hialosis asteroidea | 2 (4.9) | 1 (2.4) | 0.655 | 1 |
| Silicón | 2 (4.9) | 2 (4.9) | 1 | 1 |
| Hipema posterior | 0 (0) | 2 (4.9) | NR | 0.49 |
| DVP total | 20 (48.8) | 22 (53.7) | 0.8 | 0.82 |
| DVP parcial unido a papila | 11 (26.8) | 7 (17.1) | 0.57 | 0.42 |
| DVP parcial unido a polo posterior | 2 (4.9) | 8 (19.5) | 0.08 | 0.08 |
| Hialoides engrosada | 11 (26.8) | 9 (22) | 0.60 | 0.79 |
| Hialoides con sitios de tracción sobre la retina | 6 (14.6) | 3 (7.3) | 0.63 | 0.48 |
| Hemorragia subhialoidea | 6 (14.6) | 5 (12.2) | 0.68 | 1 |
| Retina aplicada | 34 (82.9) | 36 (87.8) | 0.611 | 0.75 |
| Estafiloma posterior | 2 (4.9) | 2 (4.9) | 1 | 1 |
| Indentación por exoplante | 1 (2.4) | 2 (4.9) | 0.65 | 1 |
| Proliferaciones | 1 (2.4) | 1 (2.4) | 1 | 1 |
| DR regmatógeno | 1 (2.4) | 1 (2.4) | 1 | 1 |
| DR traccional | 4 (9.8) | 4 (9.8) | 1 | 0.04 |
| DR total | 1 (2.4) | 1 (2.4) | 1 | 1 |
| DR en embudo | 0 (0) | 1 (2.4) | NR | 1 |
| DR con mácula incluida | 3 (7.3) | 2 (4.9) | 0.78 | 1 |
| Engrosamiento en mácula | 3 (7.3) | 6 (14.6) | 0.38 | 0.48 |
| Mácula irregular | 1 (2.4) | 3 (7.3) | 0.03 | 0.92 |
| Nervio óptico | ||||
| Papila con excavación aumentada | 7 (17.1) | 7 (17.1) | 1 | 1 |
| Coroides | ||||
| Desprendimiento coroideo | 1 (2.4) | 1 (2.4) | 1 | 1 |
*Wilcoxon para grupos relacionados. DR: desprendimiento de retina; DVP: desprendimiento de vítreo posterior; EUO: especialista en ultrasonido ocular; NR: no hay relación; ONE: oftalmólogo no ecografista.
Discusión
El ultrasonido ocular continúa siendo el estudio de primera elección ante la presencia de opacidad en los medios oculares. En nuestro estudio, los diagnósticos clínicos con que fueron referidos los pacientes al servicio de ultrasonido ocular coinciden con las principales causas de ceguera en todo el mundo5: catarata y hemorragia vítrea como consecuencia de retinopatía diabética.
La excelente confiabilidad en la concordancia de las mediciones del eje anteroposterior de los ojos permite reconocer que el cálculo del poder dióptrico del lente intraocular es posible con ecografistas no expertos, dado que la biometría es uno de los elementos más importantes para el cálculo del poder refractivo del lente intraocular, así como una de las principales fuentes de sorpresa refractiva posquirúrgica.
Es posible que el retardo en la imagen transmitida mediante Zoom entre el UNO y el EUO1 explique la menor concordancia en variables como la presencia de hipema posterior, en la que el análisis dinámico del posmovimiento del ojo cobra relevancia, como se ha documentado en diversas patologías de la cavidad vítrea6.
El ultrasonido ocular depende de una técnica adecuada, que suele adquirirse mediante la capacitación presencial por un ecografista experto. Sin embargo, la alta concordancia entre los ONE guiados por un EUO1 y los EUO2 en la mayoría de las variables permite reconocer a la mentoría virtual como una posibilidad para la enseñanza del ultrasonido ocular, como se demostró en diversos estudios de ultrasonido general durante el pico mundial de la pandemia de COVID-19.
