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Introducción
Según el Diccionario de la Real Academia Española, «especial» es aquello «singular o particular, que se diferencia de lo común o habitual»1. En este caso nos referimos a los grupos de edad o sexo que padecen cáncer mamario y que difieren de la norma estadísticamente hablando. Por ejemplo, las mujeres jóvenes y las de edad avanzada difieren en cuanto a condiciones generales y comorbilidades respecto a la edad común de presentación de esta neoplasia y requieren de consideraciones especiales de diagnóstico y tratamiento, con especial énfasis en la toxicidad del manejo sistémico, radioterapia (RT) y cirugía. El cáncer de mama en hombres es una enfermedad de presentación rara y que constituye < 1% de los tumores del hombre; su incidencia ha incrementado en los últimos años, el carcinoma ductal infiltrante es el principal subtipo histológico y este Consenso lo ha incluido2. El tratamiento de la mujer embarazada con cáncer de mama debe ser multidisciplinario e incluir, además de oncólogos, a especialistas en gineco-obstetricia, en medicina materno-fetal, pediatría y psicología.
Cáncer de mama en mujeres jóvenes
Una paciente joven para este consenso se considera a aquella paciente con cáncer de mama con edad igual o menor de 40 años. Esta delimitación se basa en las diferencias observadas con respecto a los factores de riesgo, las características tumorales y los desenlaces clínicos, así como en los intereses particulares para este grupo de edad: fertilidad, autoimagen, percepción de la calidad de vida y objetivos personales. Los efectos secundarios del tratamiento a largo plazo son particularmente importantes en pacientes jóvenes debido a su potencial de tener una sobrevida larga.
Los siguientes son conceptos relacionados con el diagnóstico y tratamiento recomendado para este grupo de pacientes.
La edad joven no debe ser por sí sola una razón para prescribir terapia más agresiva que las recomendaciones generales3,4.
Es altamente recomendable el tratamiento multidisciplinario, así como la planeación del tratamiento individual en los siguientes aspectos:
- Apoyo psicosocial personalizado.
- Consejería genética.
- Referencia para preservación de reserva ovárica y fertilidad.
- Abordaje de alteraciones sexuales y de imagen corporal.
- Promoción para la incorporación a grupos de apoyo.
- Entrega de material educativo (material de apoyo: www.jovenyfuerte.com.mx).
El diagnóstico, los estudios de imagen y la estadificación en mujeres jóvenes deben seguir los algoritmos estándares consistentes con aquellos para mujeres mayores (ver sección pertinente). Puede darse consideración adicional al ultrasonido (US) y la resonancia magnética (RM) de mama en mujeres jóvenes, en particular en pacientes con tejido mamario extremadamente denso o con predisposición genética.
Las recomendaciones para el tratamiento quirúrgico de las mujeres jóvenes con cáncer de mama temprano, aunque debe individualizarse, no deben diferir de las indicadas para pacientes mayores. Aunque la edad joven es un factor de riesgo independiente para recurrencia local5, el tratamiento con cirugía conservadora de mama y RT no afecta la sobrevida total cuando se compara con el tratamiento quirúrgico con mastectomía y puede considerarse una opción para este grupo de pacientes6-8.
En caso de tratamiento con cirugía conservadora y después de finalizar la RT adyuvante, se recomienda ofrecer un boost de 16 Gy al lecho tumoral a todas las jóvenes pacientes, dado que el riesgo de recurrencia locorregional a cinco años disminuye de modo significativo (del 20 al 10%)9-12.
Las indicaciones para quimioterapia (QT) y RT adyuvante son las mismas que en otras pacientes (ver sección pertinente)3. El empleo de firmas genómicas en pacientes jóvenes no se ha estudiado de forma dirigida, pero existe evidencia creciente sobre su utilidad en mujeres premenopáusicas con ganglios negativos, lo que puede apoyar su empleo para predecir el beneficio adicional de QT adyuvante en pacientes de 40 años o menores con cáncer de mama receptores hormonales positivos13. Dado su sustento científico, la prueba más recomendada en el grupo de pacientes premenopáusicas con ganglios negativos es la de 21 genes (Oncotype Dx®)13-15. No se recomienda el uso de firmas genómicas en pacientes jóvenes con enfermedad ganglionar positiva14-16.
Las pacientes con cáncer de mama receptores hormonales positivos deben recibir terapia endócrina adyuvante por lo menos cinco años (ver sección pertinente). Cuando se utilicen inhibidores de aromatasa en mujeres premenopáusicas, es obligatoria la supresión ovárica con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y se debe verificar de forma periódica que la supresión ovárica sea adecuada con la medición de niveles de estradiol3,17. Si se utiliza un análogo GnRH en este grupo etario, se prefiere su administración mensual para optimizar la supresión y eficacia ovárica3,18. En los casos de supresión inadecuada, es necesario discutir estrategias alternativas (ooforectomía o continuar con tamoxifeno solo).
En pacientes jóvenes premenopáusicas con supresión ovárica, se debe considerar la adición de ácido zoledrónico al tratamiento adyuvante con hormonoterapia (HT)19,20.
Las recomendaciones para el manejo del cáncer de mama avanzado no difieren de las de otro grupo etario (ver secciones pertinentes).
En el caso de pacientes jóvenes con cáncer de mama metastásico hormonosensible, HER2 negativo, se recomienda el uso de supresión o ablación ovárica adecuada y emplear las mismas líneas de tratamiento con agentes endócrinos o terapias dirigidas como en mujeres posmenopáusicas (inhibidores de aromatasa, fulvestrant, inhibidores de ciclinas, everolimús) (ver sección pertinente)20.
A toda mujer joven con edad de 40 años o menor y cáncer de mama debe ofrecérsele consejería genética, independientemente del subtipo de cáncer de mama (ver sección pertinente)3,4. El estatus de mutaciones debería ser parte del algoritmo de la toma individualizada de decisiones de las pacientes. Se deben discutir las diferentes opciones de tratamiento con una cantidad suficiente de tiempo y con apoyo psicológico, dadas las implicaciones y secuelas que pueden producir a largo plazo3. A las mujeres que no recibieron la consejería al momento del diagnóstico de cáncer mamario se les deberá ofrecer durante el seguimiento para abordar los temas de monitoreo y estrategias de reducción de riesgo de tumores primarios adicionales en la paciente y sus familiares.
Debe recomendarse a las mujeres jóvenes que reciban asesoramiento especializado en fertilidad y anticoncepción antes de tomar cualquier decisión de tratamiento21.
Se puede considerar la administración concomitante de análogos GnRH de forma mensual con QT en pacientes premenopáusicas con cáncer de mama interesadas en preservar la función ovárica y/o la fertilidad21-23. Su empleo en pacientes con receptores hormonales positivos y negativos no confiere riesgo de recurrencia24. El uso de análogos de GnRH no reemplaza el uso de métodos de preservación, por lo que se debe continuar ofreciéndolos en caso de que la paciente busque preservar fertilidad, y se debe hacer la referencia con el especialista en biología de la reproducción para su evaluación y manejo24.
Las pacientes deben ser informadas de la posibilidad de embarazo aun durante la terapia endócrina a pesar de presentar amenorrea y se debe informar de la necesidad de un anticonceptivo no hormonal adecuado.
El uso de anticonceptivos hormonales exógenos generalmente está contraindicado en mujeres jóvenes sobrevivientes y deben considerarse estrategias alternas:
- Si la paciente tiene fertilidad satisfecha: buscar opciones definitivas (oclusión tubárica bilateral o vasectomía).
- Si la paciente aún no tiene fertilidad satisfecha: dispositivo intrauterino (DIU) (T de cobre). El uso de DIU con levonorgestrel es controvertido.
- Otra opción para pacientes con fertilidad no satisfecha: preservativo (considerar fallas relacionadas con el empleo incorrecto).
- Interrogar sobre uso de anticonceptivos hormonales y recomendar suspensión.
Se recomienda realizar una prueba de embarazo antes del inicio del tratamiento sistémico con QT y/u HT.
No se ha demostrado detrimento en el pronóstico de pacientes con embarazos subsecuentes al diagnóstico de cáncer de mama25-27. Los médicos deben discutir caso por caso esta posibilidad con las interesadas en buscar un embarazo y no desalentar su deseo de maternidad3,22.
El tiempo de la búsqueda del embarazo debe ser personalizado tomando en cuenta la edad y la reserva ovárica de la paciente, los tratamientos antineoplásicos previos y el tiempo de su finalización, así como el riesgo individual de recaída12. En general no existe un consenso sobre el tiempo recomendado para la búsqueda del embarazo después del término del tratamiento sistémico, sin embargo se desaconseja hacerlo durante los primeros 12 meses para disminuir el riesgo de complicaciones durante la gestación13,14. Para pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos, el estudio POSITIVE demostró que la interrupción temporal del tratamiento antihormonal es segura a corto plazo (36 meses) en los desenlaces oncológicos y obstétricos15. Se recomienda la búsqueda del embarazo tras 18 a 30 meses de su inicio, después de un periodo de lavado de tres meses, permitiendo una interrupción máxima de dos años. Se debe reiniciar el tratamiento endócrino para completar un total de 5 a 10 años28-32.
Todas las mujeres jóvenes deben ser informadas y aconsejadas sobre los riesgos y síntomas relacionados de la amenorrea y menopausia prematura resultantes del tratamiento sistémico antes de iniciarlo (QT o terapia endócrina).
La menopausia prematura y/o la amenorrea relacionadas con el tratamiento aumentan el riesgo de disminución de la densidad ósea en pacientes premenopáusicas, por lo que se recomienda monitorearla y tratar en consecuencia (ver sección pertinente).
Las mujeres jóvenes con cáncer de mama tienen un mayor riesgo de estrés psicológico. Todas las pacientes con malestar o necesidades psicológicas deben ser evaluadas con regularidad. La atención psicológica debe estar disponible e integrada en los tratamientos de rutina y de seguimiento del cáncer. Las parejas y los familiares de las pacientes deben involucrarse tempranamente y se deben proponer de manera oportuna las intervenciones psicosociales de pareja en caso de que se requieran3.
Tratamiento en pacientes adultas mayores
Este consenso considera una edad ≥ 65 años para definir a una persona adulta mayor33. En estas pacientes, la edad cronológica no necesariamente refleja la edad fisiológica, y por tanto no debe dictar el tratamiento34. La valoración geriátrica permite reconocer problemas no encontrados normalmente, identifica pacientes vulnerables/frágiles y conduce a cambios en el manejo planeado hasta en el 50% de los casos.
Adicionalmente, permite calcular la expectativa de vida y predecir toxicidades y riesgo de hospitalización, lo que puede mejorar la toma de decisiones terapéuticas y generar intervenciones encaminadas a prevenir complicaciones y a aminorar el impacto negativo del tratamiento sobre la calidad de vida34,35.
Recomendaciones para valoración geriátrica
Utilizar la herramienta de tamizaje geriátrico G8 (Tabla 1) en todas las mujeres ≥ 65 años al iniciar tratamiento. Las pacientes con G8 > 14 puntos no requieren valoraciones adicionales35-37.
Tabla 1 Cuestionario G8 de tamizaje geriátrico
| Ítems | Respuestas posibles (puntos) | |
|---|---|---|
| A | ¿Ha disminuido la ingesta de alimentos en los últimos tres meses debido a la pérdida de apetito, problemas digestivos o dificultades para masticar o tragar? | 0 = ha comido mucho menos |
| 1 = ha comido menos | ||
| 2 = ha comido igual | ||
| B | Pérdida de peso involuntaria en los últimos 3 meses | 0 = pérdida de peso > 3 kg |
| 1 = no lo sabe | ||
| 2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg | ||
| 3 = sin pérdida de peso | ||
| C | Movilidad | 0 = en cama o silla de ruedas |
| 1 = capaz de levantarse de la cama/silla, pero no sale a la calle | ||
| 2 = sale a la calle | ||
| D | Problemas neuropsicológicos | 0 = demencia o depresión graves |
| 1 = demencia leve | ||
| 2 = sin problemas psicológicos | ||
| E | IMC (peso en kg/estatura en m2) | 0 = IMC < 19 |
| 1 = IMC entre 19 y < 21 | ||
| 2 = IMC entre 21 y < 23 | ||
| 3 = IMC ≥ 23 | ||
| Ítems | Respuestas posibles (puntos) | |
| F | ¿Toma más de tres medicamentos por día? | 0 = sí |
| 1 = no | ||
| G | En comparación con otras personas de su edad, ¿cómo considera el paciente su estado de salud? | 0 = no tan bueno |
| 0.5 = no sabe | ||
| 1 = igual de bueno | ||
| 2 = mejor | ||
| H | Edad | 0 = > 85 años |
| 1 = 80-85 años | ||
| 2 = < 80 años | ||
| Puntaje total (0-17) | ||
IMC: índice de masa corporal.
De acuerdo con la valoración geriátrica, las pacientes pueden clasificarse en tres grupos, que podrán utilizarse para decisiones terapéuticas38 (Fig. 1).
Se recomienda realizar una interconsulta a geriatría para implementar intervenciones multidisciplinarias destinadas a tratar los déficits encontrados en la valoración geriátrica de forma concurrente al tratamiento35,39.
Cálculo de expectativa de vida
Recomendamos utilizar el índice de Suemoto (validado en México y disponible en https://eprognosis.ucsf.edu/suemoto.php) para calcular la expectativa de vida a 10 años. En la opción «¿Su paciente tiene cáncer?» se deberá seleccionar «No» para obtener la mortalidad por riesgos competitivos. Esto ayudará a sopesar el riesgo-beneficio de las intervenciones terapéuticas y a individualizar el tratamiento35,40.
Toxicidad de la quimioterapia
Recomendamos el uso de la calculadora de toxicidad específica para cáncer de mama del Cancer and Aging Research Group (CARG)41. Dicha calculadora no debe usarse para determinar qué pacientes pueden o no recibir tratamiento, sino para identificar pacientes con mayor riesgo de toxicidades graves con el objetivo de instaurar medidas preventivas y de seguimiento estrecho. Otra alternativa es la calculadora CRASH, disponible en www.moffitt.org/eforms/crashscoreform42. Otra opción específica para pacientes con cáncer de mama localizado es utilizar la calculadora de toxicidad para cáncer de mama del CARG (CARG-BC). Desafortunadamente, esta calculadora no se encuentra disponible en línea41.
Recomendaciones específicas de tratamiento
CIRUGÍA
En adultos mayores, la edad no es un factor que determine el tipo de tratamiento quirúrgico. Sin embargo, es importante evaluar el riesgo quirúrgico con base en la comorbilidad asociada, ya que se ha observado que esta limita la oportunidad de dicho tratamiento y puede conducir a deterioro funcional43.
RADIOTERAPIA
En pacientes mayores tratadas con cirugía conservadora, podría considerarse la omisión de RT en tumores T1-T2 N0, RH+, con márgenes quirúrgicos negativos, G1-2, o G3 sin invasión linfovascular. Esta decisión es válida siempre y cuando se ofrezca terapia endócrina. En pacientes con intolerancia al tratamiento endócrino o apego irregular, la RT postoperatoria debe ser fuertemente aconsejada. En caso de tener indicación absoluta para RT a la mama/pared o áreas ganglionares, la técnica y esquema de tratamiento se debe elegir con base en las características histopatológicas y subtipo molecular, favoreciendo esquemas hipofraccionados44,45.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
El beneficio de la QT y/o HT adyuvante debe determinarse utilizando herramientas clínicas y genómicas convencionales, y sopesarse contra la expectativa de vida y el riesgo de toxicidad. No existen esquemas adyuvantes específicos para adultos mayores, pero los esquemas modificados (como capecitabina monodroga) son menos eficaces, por lo que recomendamos esquemas convencionales17. En mujeres mayores candidatas a QT, los esquemas sin antraciclinas (como TC) conllevan menor riesgo de hospitalización y pueden ser preferidos, sobre todo en RH+46,47. El tratamiento endócrino primario puede usarse en pacientes frágiles con tumores RH+ no candidatas a cirugía46-48.
En enfermedad metastásica, se recomiendan los mismos tratamientos que en pacientes más jóvenes. Recomendamos utilizar la valoración geriátrica para determinar si las pacientes son candidatas a QT35,37.
Cáncer de mama asociado al embarazo y a la lactancia
Lineamientos generales
Se define como cáncer asociado al embarazo aquel que se diagnostica durante el periodo de gestación, y hasta el primer año posterior a la terminación del embarazo49.
De acuerdo con la literatura, en 1/1,000 casos en el embarazo se presenta cáncer en general, en su mayoría es cáncer de mama (39%)50,51.
Los cambios fisiológicos de la glándula mamaria durante la gestación y la lactancia dificultan y retrasan el diagnóstico52,53.
El tratamiento de la mujer embarazada con cáncer de mama debe ser multidisciplinario e incluir al grupo oncológico, especialistas en gineco-obstetricia, en medicina materno-fetal, pediatría y psicología49,53. Se recomienda enviar a estas pacientes a centros especializados en el área y debe considerarse incluirlas en grupos de trabajo multicéntricos.
La vigilancia fetal debe realizarse cada 3-4 semanas o, en su caso, previo a cada ciclo de QT.
Diagnóstico
El estudio de imagen inicial recomendado es el US mamario54.
La mastografía deberá solicitarse para valorar la extensión de la enfermedad, presencia de microcalcificaciones, descartar multicentricidad y para evaluar la mama contralateral. Debe realizarse con protección abdominal. La dosis que recibe el útero es menor a 0.03 Gy52,55.
Para corroborar el diagnóstico debe realizarse biopsia por aguja de corte con anestesia local; es importante comunicar el estado de gravidez de la paciente al servicio de patología que manejará los especímenes.
Los estudios de extensión sugeridos son55,56:
- Radiografía de tórax con protección abdominal.
- US hepático.
- RM de columna toracolumbar, sin medio de contraste, en caso de sospecha de enfermedad ósea.
- Con información limitada, se ha propuesto RM de cuerpo entero durante el segundo y tercer trimestre, como una opción a otros estudios de extensión57.
Debe evitarse:
Cirugía
La cirugía es un procedimiento seguro durante cualquier trimestre del embarazo. La decisión del tipo de cirugía debe realizarse acorde a las características tumorales, etapa clínica y trimestre del embarazo59,60.
- En etapas I y II, la mastectomía no ha demostrado ofrecer mayor supervivencia, en comparación con la cirugía conservadora.
- La cirugía conservadora de mama está indicada en el segundo y tercer trimestres de la gestación, seguida de RT al finalizar el embarazo61.
Radioterapia
El tratamiento con RT está contraindicado durante todo el embarazo debido a su teratogenicidad y la inducción de neoplasias malignas, así como alteraciones hematológicas62.
Tratamiento sistémico
QUIMIOTERAPIA
La QT se recomienda a partir del segundo trimestre de la gestación61.
Se recomienda realizar examen fetal con US previo al inicio de la QT para excluir anormalidades preexistentes, así como medición de la presión arterial y determinación de proteinuria antes de cada ciclo63-66.
Los esquemas basados en antraciclinas y taxanos son los recomendados. Las dosis deberán calcularse de acuerdo con una superficie corporal real66. La experiencia en cohortes retrospectivas no ha mostrado incrementar el daño en los fetos56,67. Se prefiere paclitaxel semanal que docetaxel. La eficacia y seguridad de las dosis densas y uso de platinos todavía no es del todo claro68.
La exposición a QT in utero a partir del segundo trimestre no afecta el desarrollo cognitivo, cardiaco y físico de los niños69. La exposición a antraciclinas y su efecto a largo plazo no parece causar efectos en el desarrollo. Respecto a los taxanos, no se cuenta con suficiente información70,71.
Debe evitarse la administración de QT después de la semana 35 de gestación a fin de evitar complicaciones obstétricas72,73.
Se recomienda iniciar QT a dosis estándares y posterior al primer ciclo hacer las modificaciones pertinentes.
TERAPIAS BIOLÓGICAS
Actualmente está contraindicado el uso de terapias anti-HER2 durante la gestación, ya que se ha asociado a oligo/anhidramnios e hipoplasia pulmonar74-76.
Por otra parte, el protocolo MotHer, que es un estudio observacional de dos cohortes, prospectivo, en mujeres que recibieron trastuzumab, pertuzumab y trastuzumab emtansina (T-DM1) durante el embarazo o seis meses previos al embarazo77 nos brindará más información al respecto.
TERAPIA ENDÓCRINA
Está contraindicado el uso de tamoxifeno u otra terapia endócrina durante el embarazo66.
ANTIEMÉTICOS Y TERAPIAS DE SOPORTE
Los antieméticos y los factores estimulantes de colonias deben utilizarse de acuerdo con las recomendaciones de manejo habitual.
El uso de bisfosfonatos no se recomienda.
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
El tiempo en que debe interrumpirse el embarazo y la vía de terminación de la gestación debe obedecer a indicación obstétrica.
En caso de recibir QT, esta no debe aplicarse tres semanas antes de la fecha probable de parto o después de la semana 35, para evitar nadir.
La interrupción del embarazo durante el primer trimestre solo debe considerase en etapas avanzadas que requieran tratamiento sistémico, por el alto riesgo teratogénico. Esta decisión debe ser tomada por la paciente, en conjunto con el grupo multidisciplinario49,67.
LACTANCIA
La lactancia debe evitarse si la paciente está recibiendo terapia sistémica, terapias biológicas o RT63.
PRONÓSTICO
La terminación temprana del embarazo no mejora la supervivencia.
En un estudio multicéntrico de casos y controles en 129 niños, la exposición prenatal al cáncer materno con o sin tratamiento no afectó el desarrollo cognitivo, cardiaco o general de los niños en la primera infancia hasta los 36 meses de seguimiento69.
Se desconocen los efectos posnatales a largo plazo respecto al uso de QT durante el embarazo. Son necesarios estudios al respecto78,70.
Una cohorte del MD Anderson de 1992 al 2010, 81 pacientes embarazadas con cáncer de mama, fueron tratadas con esquema FAC (5-fluoruracilo, adriamicina y ciclofosfamida) neoadyuvante o adyuvante, con una mediana de seguimiento de siete años, solo tres pacientes presentaron anormalidades genéticas79.
OTROS ASPECTOS
Las portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 no se protegen por embarazos tempranos80, y tampoco se ha identificado que tengan mayor riesgo de cáncer de mama durante el embarazo79.
Respecto a la inmunoterapia e inhibidores CDK4/6, no se cuenta con información suficiente para emitir recomendación alguna.
El uso de dexametasona y factores estimulantes de colonias no está contraindicado de acuerdo con la evidencia retrospectiva81,82.
Cáncer de mama en el hombre
Introducción
El cáncer de mama en el hombre constituye una entidad rara, representa menos del 1% del total de casos de cáncer de mama83. Se calcula que en el 2023 en EE.UU. habrá 2,800 nuevos casos de cáncer de mama en hombres y 530 muertes84. El riesgo de presentar cáncer de mama en hombres es 1:1,000 comparado con 1:8 en mujeres85.
La incidencia del cáncer de mama en hombres aumenta continuamente con la edad, de manera similar a lo observado en mujeres. La edad media de presentación es entre 5 y 10 años mayor en hombres que en mujeres (alrededor de los 68 años)86-88.
Considerando etapa por etapa, el pronóstico es similar entre hombres y mujeres con cáncer de mama, aunque es más frecuente que los hombres sean diagnosticados con enfermedad más avanzada83,89.
Los principales factores de riesgo incluyen historia familiar de cáncer de mama, antecedente de RT torácica, la obesidad, el uso de estrógenos exógenos, enfermedades asociadas a hiperestrogenismo como el síndrome de Klinefelter, las disgenesias gonadales y la presencia de mutaciones patogénicas en genes asociados a cáncer de mama88-90.
Todo hombre con cáncer de mama debe recibir consejería genética. Cerca del 20% de los hombres con cáncer de mama son portadores de mutaciones patogénicas en línea germinal90-92.
El carcinoma ductal infiltrante es el principal subtipo histológico del cáncer de mama en hombres (90%), dado la ausencia de acinos o lóbulos en el tejido mamario normal. Cerca del 10% se presenta como carcinoma in situ y el 90% como enfermedad invasora93,94.
Un estudio retrospectivo multicéntrico que evaluó las características clínicas y patológicas de cerca de 1,500 hombres con cáncer de mama reportó que el 99% de estos tumores expresaban receptores de estrógeno y el 81% receptores de progesterona. El 8.7% eran HER2 positivo y el 0.3% triple negativo87,94,95.
Tratamiento
Debido a la baja incidencia del cáncer de mama en hombres, la mayoría de las estrategias de tratamiento son recomendaciones extrapoladas de los datos disponibles del manejo del cáncer de mama en la mujer; considerando de manera similar la etapa clínica, la expresión de receptores hormonales y el estado de sobreexpresión o amplificación de HER2, así como las comorbilidades, el estado funcional y las preferencias del paciente.
El tratamiento local recomendado es la mastectomía simple con ganglio centinela o la mastectomía radical modificada dependiendo de la presencia de enfermedad ganglionar clínica. El uso de cirugía conservadora no está recomendado96-98. Las indicaciones de RT adyuvante seguirán las mismas pautas establecidas para el tratamiento del cáncer de mama en la mujer.
Respecto a la selección del esquema de QT neo o adyuvante para pacientes con enfermedad temprana o localmente avanzada se considerarán factores pronósticos clinicopatológicos, que son el tamaño tumoral, estado ganglionar, expresión de receptores hormonales, estado de HER2, comorbilidades y estado funcional del paciente. Esto de manera similar a las recomendaciones disponibles para el manejo del cáncer de mama en mujeres99.
El uso de tamoxifeno adyuvante por cinco años constituye el estándar de tratamiento para hombres con cáncer de mama en etapa temprana o localmente avanzado con expresión de receptores hormonales positivos95,100-103. Aquellos hombres que presenten contraindicaciones para el uso de tamoxifeno podrán recibir tratamiento adyuvante a base de análogos de GnRH en combinación con inhibidores de aromatasa104-110. El uso de inhibidores de aromatasa como monoterapia en el tratamiento adyuvante no está recomendado, dada la falta de supresión estrogénica a nivel testicular95.
Los hombres que han completado cinco años de adyuvancia hormonal con tamoxifeno, que han presentado una buena tolerancia y alto riesgo de recurrencia (tamaño tumoral, enfermedad ganglionar o alto grado), podrán recibir cinco años adicionales de tratamiento con tamoxifeno95,102.
La información respecto al empleo de plataformas genómicas (Oncotype DX®, MammaPrint® o EndoPredict®) para el uso de QT adyuvante en cáncer de mama en hombres es limitada, por lo que no se puede emitir una recomendación con respecto a su uso95,104.
El uso de terapia blanco adyuvante en hombres (abemaciclib para pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos con enfermedad ganglionar u olaparib para pacientes con mutaciones patogénicas en BRCA1 y BRCA2 y alto riesgo de recurrencia) seguirá las mismas indicaciones aprobadas que en el cáncer de mama en mujeres105,106.
El tratamiento de elección en hombres con cáncer de mama metastásico con expresión de receptores hormonales positivos y HER2 negativo es el uso de terapia hormonal (inhibidores de aromatasa en combinación con análogos de GnRH, tamoxifeno o fulvestrant de manera conjunta con un inhibidor de CDK4/CDK6)101-103. Hoy en día no existe evidencia que la combinación de fulvestrant con análogos de GnRH sea más eficaz que su uso como monoterapia107,108.
La selección del agente de terapia hormonal deberá considerar las preferencias del paciente en relación con toxicidad, tolerancia y tratamiento adyuvante previo en caso de enfermedad recurrente, dada la ausencia de estudios prospectivos respecto a eficacia.
Los hombres con enfermedad metastásica con receptores hormonales negativos o resistente a la terapia hormonal recibirán QT con esquemas ya establecidos para cáncer de mama.
Los hombres con diagnóstico de cáncer de mama avanzado y sobreexpresión de HER2 deberán incorporar agentes anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab-deruxtecán, T-DM1 o lapatinib) a su estrategia terapéutica, de manera similar a las directrices establecidas en mujeres y de acuerdo con el acceso y disponibilidad de estos95,99.
Finalmente el uso de otros agentes de terapia blanco (inhibidores de mTOR [diana109 de rapamicina en células de mamífero], inhibidores de PARP [poli(ADP)-ribosa polimerasa] o inhibidores de PD-1 [muerte programada 1]) en el tratamiento de cáncer de mama en hombres deberá de seguir las mismas indicaciones establecidas para el cáncer de mama en mujeres95,111-114.
Conclusiones
Las recomendaciones propuestas para las poblaciones especiales descritas merecen atención particular en algunos rubros, aunque en términos generales las indicaciones de diagnóstico, cirugía, tratamiento sistémico y RT globalmente son las mismas.
En mujeres jóvenes, la atención se desprende de la necesidad de preservar la fertilidad, atender la salud mental, sexual y física particular de este grupo etario, así como promover las acciones de atención con impacto a mediano y largo plazo, como la consejería genética, independiente del subtipo de cáncer, y el asesoramiento especializado en fertilidad y anticoncepción.
En la coexistencia de embarazo y cáncer mamario, el eje principal centra la atención en procurar la seguridad del feto y la paciente, de tal forma que las acciones diagnósticas y terapéuticas que se determinan por la etapa y la edad gestacional tienen algunos límites. Por ejemplo, en el uso de irradiación con potencial teratogénico, tanto de estudios diagnósticos como en el tratamiento, así como el empleo de HT, terapia anti-HER2 y la exposición a QT en el primer trimestre del embarazo o durante la lactancia.
La información descrita nos brinda seguridad acerca del empleo de QT y cirugía y erradica el concepto absoluto de interrupción del embarazo ante el diagnóstico de cáncer. En el caso de hombres con cáncer de mama, los factores de riesgo en la génesis tienen dos fuentes principales: la exposición excesiva a estrógenos (endógenos o exógenos) y las mutaciones patogénicas germinales. Por ello, la presencia de receptores de estrógenos y progesterona tan alta se asocia al uso de HT en la gran mayoría de los casos, y la consejería genética es recomendable en todos. Finalmente, las pacientes ≥ 65 años merecen especial atención en la identificación de factores asociados a mayor vulnerabilidad.
El empleo de valoración geriátrica inicial y aplicación de escalas especiales son necesarias, ya que la mitad de las decisiones de tratamiento estándar pueden cambiar. El cuestionario G8 de tamizaje geriátrico es una herramienta práctica. El resultado de su aplicación sistemática permitirá seleccionar aquellos casos que ameritan una atención especial geriátrica y vigilar con más detalle la tolerancia a los tratamientos. La información colectada en estas poblaciones especiales es una compilación cuidadosa elaborada por expertos y que enriquece el Consenso de Colima, con recomendaciones y consejos prácticos para todos los pacientes que vemos día con día.
