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Toxicidad mediata/tardía del manejo sistémico y locorregional
Toxicidades sistémicas a mediano y largo plazos
El diagnóstico oportuno y la implementación de nuevos avances terapéuticos han mejorado el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama temprano e incrementado de forma importante el número de sobrevivientes. Es por ello que las toxicidades derivadas del tratamiento médico son de particular importancia y el estar familiarizado con el manejo recomendado de estas resulta fundamental, dado el gran impacto que producen en la calidad de vida de las supervivientes1.
CARDIOTOXICIDAD
Antraciclinas
La cardiotoxicidad relacionada con el uso de antraciclinas se presenta como disfunción sistólica derivada del daño al miocito y su reemplazo por tejido fibrótico por estrés oxidativo e inhibición de la topoisomerasa II, manifestándose en el ecocardiograma con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esta toxicidad es dependiente de la dosis y aumenta considerablemente cuando las dosis acumuladas de doxorubicina son mayores de 400 mg/m2 y de 900 mg/m2 para epirubicina. La incidencia es variable y dependiente de diferentes factores asociados y del método con el cual se evalúa la función cardiaca; se ha reportado en adultos desde un 7% por FEVI a un 45% por strain cardiaco2.
Factores de riesgo asociados:
- Edad mayor de 65 años.
- Historia de hipertensión, diabetes o comorbilidades cardiacas.
- Obesidad.
- Dosis acumuladas altas (1% de riesgo con dosis de 240 mg/m2, 5% con 400 mg/m2 e incremento drástico del riesgo a partir de 550 mg/m2 de adriamicina).
- Historia de radiación a mediastino.
- Combinación con otros agentes cardiotóxicos.
Dentro de las características clínicas que se pueden asociar a la cardiotoxicidad por antraciclinas se pueden mencionar:
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Palpitaciones.
- Elevación de biomarcadores como troponinas, péptido natriurético tipo B.
La insuficiencia cardiaca asociada a antraciclinas se considera un diagnóstico de exclusión y se debe sospechar en el contexto de un paciente que recibió antraciclinas como tratamiento oncológico y que tiene factores de riesgo asociados. Se considera que la disfunción ventricular asociada a antraciclinas es significativa cuando hay un descenso > 10% de un FEVI basal ≤ 40% o ≤ 15% de un FEVI basal < 50%3.
Recomendaciones:
- Realizar ecocardiograma con obtención de FEVI y strain a toda paciente que recibirá tratamiento con antraciclinas. En caso de no estar disponible un ecocardiograma o no ser posible realizarlo, se sugieren técnicas de imagen nuclear para evaluación de FEVI (MUGA) o resonancia magnética cardiaca.
- No exceder dosis recomendada de antraciclinas
- Evitar el uso concomitante de agentes cardiotóxicos.
- Considerar el uso de esquemas de quimioterapia sin antraciclinas en pacientes con muy alto riesgo de cardiotoxicidad.
- Considerar el monitoreo seriado con FEVI o strain dependiendo de los factores de riesgo de la paciente.
- No usar de manera sistemática agentes cardioprotectores (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina II, estatinas, ácido acetilsalicílico), a menos que tengan indicaciones adicionales.
- Monitorización clínica de síntomas y en su caso referencia oportuna a cardiología.
Trastuzumab y otros agentes anti-HER2
La cardiotoxicidad por agentes anti-HER2 es una preocupación constante cuando se administran estos tratamientos. Sin embargo, generalmente se considera reversible. Su fisiopatología no se comprende del todo, pero no es dependiente de la dosis y se relaciona con el daño causado por el bloqueo anti-HER2 a nivel de los miocitos cardiacos. La incidencia de insuficiencia cardiaca por terapia anti-HER2 es del 1.5 al 5%; la disminución asintomática de la FEVI puede ser del 4 al 20%. Los factores de riesgo son similares a los comentados en cardiotoxicidad por antraciclinas4,5.
El manejo con betabloqueadores e IECA pueden mejorar la FEVI, sin embargo no se recomiendan de manera sistemática6.
Recomendaciones:
- Ecocardiograma, MUGA o en casos especiales resonancia magnética cardiaca antes del inicio del tratamiento anti-HER2 y cada tres meses hasta finalizarlo (meses 0, 3, 6, 9 y 12). En pacientes con enfermedad metastásica se recomienda personalizar la vigilancia, dado que muchas reciben terapia anti-HER2 por periodos muy largos.
- Si hay disminución de la FEVI (< 40% o una caída ≥ 10% del basal) se debe suspender el tratamiento y abordar la insuficiencia cardiaca.
- Bajo la estrecha supervisión de cardiología es posible reiniciar el tratamiento si la FEVI mejora.
NEOPLASIAS MIELOIDES ASOCIADAS A TRATAMIENTO
La leucemia mielocítica aguda y el síndrome mielodisplásico se han relacionado con el uso de agentes que causan daño al ADN, como la quimioterapia citotóxica, y se presentan entre cinco a siete años después del tratamiento. El riesgo asociado con el uso de taxanos no se encuentra del todo definido, dada la relativamente reciente introducción de estos fármacos7.
Posterior a la terapia antineoplásica la tasa acumulada de neoplasias mieloides a cinco años es del 0.24%, incrementándose hasta el 0.48% a los 10 años de finalizado el tratamiento. En comparación con pacientes tratadas únicamente con cirugía, el uso de quimioterapia presenta un riesgo 6.8 veces mayor y se incrementa 7.6 veces si son tratadas con quimioterapia y radioterapia (RT)8.
La presentación clínica es variable, pero la mayoría presentan manifestaciones que asemejan leucemias agudas o síndrome mielodisplásicos, con signos y síntomas asociados a pancitopenia. Se debe sospechar una neoplasia mieloide asociada a tratamiento en pacientes con exposición previa a agentes citotóxicos y que presenten manifestaciones clínicas y de laboratorio (pancitopenia, leucocitosis, blastos o células inmaduras en sangre periférica o medula ósea) compatibles con síndromes leucémicos9.
Finalmente, con la reciente aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) de los inhibidores PARP (poli(ADP)-ribosa polimerasa) en el tratamiento adyuvante para pacientes con variante patogénica BRCA1/2 germinal, existe la posibilidad de desarrollo de síndrome mielodisplásico en este grupo. Si bien los reportes de este evento adverso son < 1%, se requiere de un seguimiento mayor a largo plazo10.
NEUROPATÍA INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA
La neuropatía es una complicación frecuente en pacientes que reciben tratamiento con quimioterapia, principalmente con taxanos, siendo esta una causa importante para el detrimento de la calidad de vida. La neuropatía se considera dependiente de la dosis, su incidencia es del 13 al 27% y varía según el tipo y frecuencia de la quimioterapia utilizada. Los factores vinculados con esta toxicidad son: edad avanzada, raza, obesidad, diabetes mellitus e historia de abuso de alcohol11. Sus manifestaciones clínicas son principalmente sensitivos (disestesias, parestesias, etc.) y en casos severos puede ser incapacitante y/o permanente. A la fecha no existe un método preventivo eficaz y las opciones terapéuticas tienen beneficio limitado12,13.
Prevención:
- Mantener una rutina de ejercicio apropiada para cada paciente antes, durante y después del tratamiento.
- En pacientes que hayan recibido taxanos, verificar niveles de vitamina D y realizar suplementación en caso de deficiencia.
Tratamiento:
- Ajuste y reducción de dosis de agente citotóxico.
- Intervención de terapia física y rehabilitación. Si bien no han tenido evidencia sólida, se considera que el ejercicio regular es un hábito benéfico para todos los pacientes.
- La duloxetina ha demostrado en estudios pequeños que la dosis de 30 mg al día por 1 semana y aumento a 60 mg al día por 4 semanas ha demostrado disminuir significativamente el dolor y mejorar la calidad de vida en pacientes que recibieron taxanos y platinos14.
- Los gabapentinoides han demostrado beneficio limitado en estudios clínicos; su efecto aparece a dosis altas y después de semanas a meses de tratamiento. Su administración está limitada por la somnolencia y cansancio que ocasionan15.
- Opioides en casos severos.
- Antidepresivos: nortriptilina, venlafaxina y fluoxetina carecen de evidencia en pacientes con neuropatía asociada con el uso de taxanos16.
- La acupuntura ha tenido datos limitados, pero no se descarta la posibilidad de beneficio para algunos pacientes seleccionados17.
- Terapia de relajación y ocupacional.
- Neuroestimulación eléctrica y masajes.
FATIGA
Se denomina así a la sensación persistente de cansancio no proporcional con las actividades físicas. Se presenta hasta en el 80% de las pacientes tratadas con quimioterapia y hormonoterapia, pudiendo persistir por 6 a 12 meses después de finalizado el tratamiento en hasta el 30% de las pacientes. Las estrategias terapéuticas son limitadas y de lenta mejoría18. En pacientes tratadas con enfermedad metastásica, dada la duración del tratamiento, la fatiga es un problema no solo frecuente, sino también constante en muchas pacientes.
Recomendaciones:
- Evaluar la presencia de fatiga a intervalos frecuentes.
- Si la fatiga es moderada-severa, descartar otras causas (recurrencia de la enfermedad, alteraciones vigilia-sueño, depresión, ansiedad, dolor, anormalidades nutricionales, hipotiroidismo, deficiencia de vitamina D, anemia, etc.) y tratar de manera correspondiente.
Intervenciones:
- Incremento de la actividad física apropiada para cada paciente y de manera regular (150 min de ejercicio aeróbico moderado a la semana y dos a tres sesiones de entrenamiento de fuerza)19.
- Para pacientes que no se encuentren en condición de ejercitarse, se recomienda caminata u otra terapia física.
- Terapias cognitivas y psicosociales. Técnicas de relajación, grupos de apoyo, etc.20.
- Intervenciones mente-cuerpo: yoga, acupuntura, masaje.
- Tratamiento farmacológico: solo considerarlo cuando todas las alternativas previamente mencionadas no han tenido impacto. El modafinilo o metilfenidato pueden ayudar en casos de fatiga severa. La evidencia sugiere que la mejoría en los síntomas es frecuente cuando se emplea modafinilo durante el tratamiento, con eficacia limitada en pacientes que han concluido la terapia21,22.
DISFUNCIÓN COGNITIVA
Las causas de esta compleja toxicidad, que se presenta a mediano y largo plazo, son hasta el momento poco claras, sin embargo puede presentarse con el tratamiento de quimioterapia y terapia endocrina. Existen reportes que señalan que del 17 al 75% de las mujeres sufren cambios cognitivos a causa del tratamiento y por el impacto del diagnóstico. La disfunción cognitiva se puede manifestar como alteración de la memoria, niebla mental, dificultad para concentrarse, etc. En la actualidad no existen intervenciones comprobadas para la prevención y el manejo de las alteraciones cognitivas y las guías internacionales no proponen lineamientos específicos. En pacientes con deterioro cognitivo persistente, la evaluación neurocognitiva resulta fundamental23,24.
Recomendaciones:
- Optimizar factores modificables que pudieran incrementar la disfunción cognitiva (sueño, ejercicio, adecuada nutrición, reducción de estrés).
- Ejercicio físico, terapia ocupacional y de relajación.
- Rehabilitación cognitiva basada en entrenamiento cerebral por medio de programas computacionales asistidos por un neuropsicólogo25.
SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS INDUCIDOS POR TRATAMIENTO MÉDICO
La prevalencia de síntomas climatéricos inducidos por la quimioterapia y el tratamiento hormonal (bochornos, sudoraciones nocturnas, sequedad y atrofia vaginal, incontinencia, dispareunia, insomnio, irritabilidad, artralgias, fatiga) varía de acuerdo con la edad, el tipo de tratamiento endocrino, el estado menopáusico de las pacientes y el número de ciclos de quimioterapia administrados. Estos síntomas pueden tener una incidencia tan alta como un 77% para síntomas vasomotores26.
La vida sexual en general puede ser menos disfrutable debido a cambios en la imagen corporal y por uso de terapias sistémicas que modifican el eje hormonal y se asocian a disminución de la libido27.
La terapia hormonal de reemplazo (THR) como tratamiento para los síntomas menopáusicos cuenta con evidencia controversial, debido a que las variables en estos estudios son difíciles de controlar (THR oral o vaginal, estrógenos o estrógenos combinados, el tiempo de administración, etc.) y en ocasiones no son reportadas (etapa clínica, estado ganglionar, estatus de los receptores, etc.)28.
Pese a que esta evidencia no es concluyente, se considera que el uso de THR afecta el pronóstico de las pacientes, aumentando las posibilidades de recurrencia por cáncer de mama, tanto en general como locorregionales por cáncer de mama29. Con base en lo anterior, el presente consenso considera que el uso de THR está contraindicado en mujeres sobrevivientes de cáncer de mama.
Recomendaciones generales:
- Suspensión de tabaquismo y limitar la ingesta de alcohol.
- Ejercicio físico.
- Respiración pausada, relajación muscular, meditación, yoga.
- Terapia cognitivo-conductual.
- Hipnosis.
- Acupuntura.
- El uso de venlafaxina, desvenlafaxina, paroxetina, citalopram y escitalopram tiene efecto en el control de los bochornos, sin embargo no hay estudios comparando uno contra otro; se prefiere el uso de venlafaxina y citalopram por su menor interacción con CYP2D6, particularmente relevante en pacientes tratadas con tamoxifeno30.
- La gabapentina y la pregabalina han demostrado disminuir los síntomas vasomotores hasta en un 46 y 71%, respectivamente. Sin embargo, sus efectos adversos limitan la dosis y su uso generalizado.
- Lubricantes vaginales a base de agua, sin terapia hormonal, para disminuir incomodidad durante el día y la actividad sexual. En caso de dispareunia pueden utilizarse lubricantes y geles con lidocaína para aminorar las molestias31.
- Otras medidas no farmacológicas son el uso de dilatadores vaginales, ejercicios vaginales y láser vaginal, mostrando este último método resultados prometedores, pero inciertos a largo plazo32.
- El uso de estrógenos vaginales puede ser de utilidad en intervalos cortos para el tratamiento de resequedad vaginal refractaria33.
INSUFICIENCIA OVÁRICA POR QUIMIOTERAPIA
Todas las pacientes en edad fértil deben recibir asesoría acerca de la probable pérdida de la función ovárica y, de ser posible, ser referidas a un especialista en oncofertilidad. Actualmente están disponibles métodos exitosos de criopreservación y protocolos de estimulación y de protección ovárica. Se tiene evidencia de que la goserelina administrada de manera simultánea con la quimioterapia ayuda a preservar la función ovárica34. En sobrevivientes con cáncer de mama, evidencia limitada sugiere que el embarazo posterior a un tratamiento no incrementa las tasas de recurrencia y no compromete la salud del producto. Se recomienda que las pacientes que deseen embarazarse lo consideren de dos a tres años después del término de la quimioterapia. Todas deberán recibir asesoría estrecha de su oncólogo y su ginecólogo35.
EVENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS
El uso de inhibidores de aromatasa se encuentra relacionado con mialgias, artralgias, rigidez articular y síndrome de túnel del carpo, entre otros eventos musculoesqueléticos36. Estos eventos indeseables pueden ser severos hasta en un tercio de las pacientes y requerir suspensión del tratamiento en un 10 a 20% de los casos37.
Recomendaciones:
- Ejercicio regular y adecuado para cada paciente, así como programa de rehabilitación física.
- Antiinflamatorios no esteroideos para control de dolor.
- Acupuntura.
- La duloxetina demostró mejoría de dolor a las 12 semanas de tratamiento38.
- Cambio de terapia endocrina a tamoxifeno.
- En casos seleccionados, la suspensión temporal por 2 a 8 semanas o switch a un inhibidor de aromatasa diferente puede mejorar los síntomas39.
INCREMENTO PONDERAL
Mantener un peso adecuado tiene un rol importante en el seguimiento y pronóstico de las pacientes con cáncer de mama. La obesidad y el incremento de peso se han asociado a un pronóstico adverso, e incluso a disminuir la eficacia de la hormonoterapia adyuvante, ya que el aumento del índice de masa corporal puede impedir la supresión ovárica debido a un incremento en la síntesis de estrógenos en el tejido graso. La intervención más eficiente es el manejo multidisciplinario con actividad física regular, cambio de hábitos, modificación de dieta y terapia cognitiva conductual40.
DIARREA ASOCIADA A TRATAMIENTO
La diarrea asociada a tratamiento normalmente se encuentra relacionada con quimioterapia, sin embargo el uso de nuevas terapias en el tratamiento adyuvante para cáncer de mama (neratinib, abemaciclib, pertuzumab, capecitabina) se ha asociado fuertemente a este evento adverso. Si bien la toxicidad grado 3 o 4 es poco frecuente, la diarrea severa condiciona disminución la calidad de vida y en casos severos puede poner en riesgo la vida41. Si bien los mecanismos patogénicos de diarrea son diferentes entre estos medicamentos, las medidas para mejorar/disminuir la diarrea son compartidas y se debe considerar la prevención de diarrea cuando se prescriben agentes como el neratinib42. La educación a las pacientes sobre el manejo con agentes antidiarreicos es fundamental para un adecuado control.
- Diarrea no complicada (sin fiebre, sin dolor abdominal intenso o sangrado): tratamiento ambulatorio con hidratación oral, loperamida y otros antidiarreicos. En caso de persistencia o afección a la calidad de vida se debe considerar reducción de dosis.
- Diarrea complicada: admisión hospitalaria, uso de soluciones intravenosas, valoración de electrolitos, considerar infección por Clostridium difficile. Se debe valorar reducción de dosis o suspensión del tratamiento.
EVENTOS ADVERSOS INMUNORRELACIONADOS
El uso de inhibidores de check-point está asociado a eventos adversos inmunorrelacionados (EAI). Su incidencia y el tipo específico de toxicidad es variable. Sin embargo, los ensayos clínicos describen cualquier grado de toxicidad del 15-90% en todas las neoplasias y específicamente en cáncer de mama puede ser de hasta el 40%, con tasas de EAI grado 3 o más cercanas al 12%43.
Los EAI incluyen toxicidades dermatológicas, gastrointestinales, endocrinológicas y otros eventos inflamatorios menos comunes. Su aparición durante el tratamiento con inmunoterapia es poco clara y depende del evento adverso desarrollado, pues puede ir desde la segunda semana de la administración, hasta semanas o meses después de finalizado el tratamiento. Para su diagnóstico es fundamental la sospecha clínica y en ciertos casos se debe suspender el inhibidor de check-point y usar inmunorreguladores (glucocorticoides, micofenolato de mofetilo, antagonistas de factor de necrosis tumoral alfa, etc.) para el tratamiento de los EAI. Es importante el monitoreo de síntomas y de pruebas de función tiroidea y adrenal durante el tratamiento cada 4 a 6 semanas44. La incorporación de un equipo multidisciplinario (reumatólogos, neumólogos, endocrinólogos, gastroenterólogos, etc.) es indispensable para la atención apropiada de los EAI. La reintroducción de un inhibidor de check-point en caso de EA, que ameritó suspensión de inmunoterapia, debe ser individualizado con base en la respuesta a inmunorreguladores, la severidad del evento y las opciones de tratamiento disponibles45.
ANTIRRESORTIVOS ÓSEOS
Los bisfosfonatos y el denosumab son terapias útiles en el manejo de pacientes con alto riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas, así como en el manejo de pacientes con alto riesgo de recurrencia. Si bien la terapia con antirresortivos óseos es bien tolerada, su uso se puede asociar a efectos adversos indeseables y poco frecuentes.
- Hipocalcemia: su incidencia varía desde el 6.8 al 11.4% siendo más frecuente con denosumab. Para minimizar el riesgo deben evaluarse los niveles de calcio y vitamina D previo al uso de agentes antirresortivos y en caso de deficiencia, realizar sustitución. La monitorización del calcio y vitamina D durante el tratamiento es recomendada46.
- Osteonecrosis de mandíbula: su incidencia es variable, pero se ha descrito una incidencia del 1-2% durante el primer año de tratamiento. Clínicamente puede existir dolor, infección o úlcera. El evento más relacionado con su aparición es la cirugía dentoalveolar, la cual debe ser evitada durante el uso de agentes antirresortivos óseos. En caso de presentarse osteonecrosis de mandíbula, la paciente deberá recibir analgesia, colutorios, antibióticos y desbridaciones47.
- Fracturas atípicas: presentes hasta un 1.8% de las pacientes que reciben denosumab o ácido zoledrónico. Estas fracturas son reportadas como fracturas subtrocantéricas y diafisarias del fémur, las cuales pueden ocurrir después de trauma mínimo o sin este48,49.
NEUTROPENIA ASOCIADA A INHIBIDORES DE CICLINAS 4/6
La neutropenia es el evento adverso hematológico más frecuente con el uso de inhibidores de ciclinas 4/6, debido a un efecto citostático en el ciclo celular50.
El riesgo de neutropenia febril es considerablemente menor al reportado con quimioterapia. No se recomienda el uso de factores estimulantes de colonias para el tratamiento de neutropenia por inhibidor de ciclinas 4/6, debido a que la suspensión del fármaco conduce a rápida recuperación del conteo de neutrófilos51. Si existe neutropenia importante y recurrente, la estrategia de manejo se basa en la reducción de dosis.
Toxicidad por radioterapia
Es obligatorio el empleo de RT conformada 3D con planeación basada en volúmenes y el apego estricto a las dosis de tolerancia de cada órgano cercano a la zona de irradiación. El grupo de análisis cuantitativo de efectos clínicos en tejidos normales (QUANTEC) y otros grupos colaborativos internacionales han establecido límites de tolerancia para cada órgano y volumen de tratamiento. Es imprescindible la educación al paciente52,53.
Toxicidad aguda
- Fatiga. Es mayor a la mitad del tratamiento y permanece así hasta 4-8 semanas posteriores al término de la RT54.
- Esofagitis. Puede aparecer a partir de la segunda semana de tratamiento en pacientes con RT a la región supraclavicular y se resuelve por completo 2-3 semanas posteriores a ella55.
- Dermatitis. Hasta el 95% de las personas desarrollarán radiodermatitis grado 1. El grado de afectación de la piel depende de múltiples factores. Esta complicación es reversible y no amerita suspensión del tratamiento, únicamente manejo adecuado y seguimiento estrecho56-58.
Toxicidad subaguda y crónica
HIPOTIROIDISMO
Hasta el 21% de las personas pueden desarrollarlo durante los primeros nueve meses posteriores al término de RT cuando se trata la región supraclavicular. Idealmente deben tomarse pruebas de función tiroidea antes de iniciar la RT y durante los primeros seis meses posteriores al término de esta con seguimiento semestral durante los siguientes cinco años59.
NEUMONITIS
La toxicidad pulmonar se produce en el 1-5% de pacientes con cáncer de mama y RT. Los factores que aumentan el riesgo de neumonitis incluyen el uso concomitante de quimioterapia, hormonoterapia o terapias dirigidas, empleo de electrones, campo supraclavicular, antecedente de tabaquismo y neumopatías60.
TOXICIDAD CARDIACA Y CARDIOPROTECCIÓN
La toxicidad cardiaca es el resultado de la interacción de los diversos tratamientos oncológicos y comorbilidades individuales. El espectro de presentaciones clínicas puede incluir enfermedades del pericardio, enfermedad arterial coronaria, infarto, valvulopatías y alteraciones del ritmo. La toxicidad temprana es subclínica con cambios identificables a partir de seis meses de haber finalizado RT en pacientes con cáncer de mama izquierda61. La toxicidad tardía se caracteriza por estenosis coronaria y cardiopatía isquémica con un periodo de latencia de 10 años. Énfasis añadido en el empleo de técnicas modernas y apego estricto a las recomendaciones dosimétricas62,63.
LINFEDEMA
En pacientes sometidas a ganglio centinela y RT a pared torácica, la adición de RT ganglionar no aumenta el riesgo de linfedema. En contraste, este riesgo aumenta significativamente en pacientes que se someten a disección axilar y RT a pared torácica o disección axilar y RT a pared torácica y ganglios regionales64. Para mayores detalles acerca del manejo y el abordaje para pacientes que desarrollan linfedema. Este tema se aborda de manera extensa en el apartado de rehabilitación.
CÁNCER INDUCIDO POR RADIACIÓN
Existe un aumento en el riesgo de segundas neoplasias no mamarias asociadas a la RT a pared torácica por cáncer de mama (riesgo relativo [RR]: 1.12). El riesgo de padecer cáncer de pulmón, esofágico o sarcoma inducido por radiación debe tomarse en cuenta durante la planeación de RT (RR: 1.39, RR: 1.53 y RR: 2.53 respectivamente)65.
Integración de cuidados de soporte y paliativos en el manejo de pacientes con cáncer de mama avanzado
Introducción
Los avances en el manejo multidisciplinario del cáncer de mama y el diagnóstico temprano han mejorado la supervivencia66-68. Sin embargo, el cáncer de mama metastásico o recurrente continúa siendo una enfermedad incurable, aunque tratable69. En la práctica de la oncología centrada en el paciente, además de los tratamientos antineoplásicos es importante considerar las necesidades físicas, psicológicas y espirituales70.
Las prioridades de soporte o cuidados paliativos de las personas con cáncer de mama avanzado varían a lo largo de la enfermedad. En la trayectoria del cáncer las personas pueden experimentar cambios sintomáticos rápidamente progresivos, o bien tener síntomas estables por largos periodos (Fig. 1)71. El personal oncológico debe contar con conocimientos para brindar la atención de soporte y paliativa básica, colaborando de forma estrecha con especialistas en cuidados paliativos, desde el momento del diagnóstico70,72.
Figura 1 Posibles trayectorias en la evolución del cáncer de mama metastásico. 1) Evolución lenta; 2) Deterioro gradual; 3) Progresión rápida; 4) Pronóstico pobre al diagnóstico. Estabilidad sintomática (línea continua) o carga sintomática importante (línea punteada). Modificado de Kida et al.71
Los cuidados paliativos son la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento severo, relacionado con la salud debido a una enfermedad grave, y especialmente de quienes están cerca del final de la vida. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de las personas, sus familias y sus cuidadores. Incluyen prevención, identificación precoz, evaluación integral y control de problemas físicos, incluyendo dolor y otros síntomas angustiantes, sufrimiento psicológico, sufrimiento espiritual y necesidades sociales73.
La integración temprana de los cuidados de soporte y paliativos al manejo de las personas con cáncer puede mejorar la calidad de vida, el control sintomático, la satisfacción de pacientes y familiares, la atención al final de la vida, la supervivencia y los costos de atención74. La American Society of Clinical Oncology (ASCO) establece en su guía de manejo que los pacientes con cáncer avanzado deben recibir la atención de cuidados de soporte y paliativos de manera temprana (Tabla 1)75, simultáneamente con los tratamientos antineoplásicos; igualmente, otras sociedades han emitido lineamientos y recomendaciones de la incorporación de los cuidados paliativos al manejo de pacientes con cáncer69,75,76.
Tabla 1 Integración de los cuidados de soporte y paliativos en la atención oncológica estándar
| Los cuidados de soporte y paliativos deben iniciarse simultáneamente con el tratamiento antineoplásico. La referencia al servicio de cuidados de soporte y paliativos puede ser complementada con el abordaje habitual por el oncólogo. Esta referencia debe incluir a los familiares del paciente. (Evidencia basada en: los beneficios son mayores que los riesgos; calidad de la evidencia, intermedia; solidez de la recomendación, fuerte.) |
| Los componentes esenciales de los servicios de cuidados de soporte y paliativos deben incluir: |
| − Capacidad para establecer relaciones empáticas y comprometidas con pacientes y familiares |
| − Manejo de síntomas, distrés y deterioro funcional (p. ej., dolor, disnea, fatiga, insomnio, ansiedad, depresión, etc.) − Estrategias para evaluar y educar sobre el concepto de enfermedad y pronóstico |
| − Orientación para establecer metas de tratamiento |
| − Evaluación y soporte de los mecanismos y necesidades de afrontamiento |
| − Asistencia con toma de decisiones médicas |
| − Coordinación con otros especialistas |
| − Criterios de referencia y contrarreferencia |
| En los pacientes recientemente diagnosticados con cáncer avanzado, el panel de expertos sugiere la incorporación de los cuidados de soporte y paliativos dentro de las primeras 8 semanas después del diagnóstico. (Evidencia basada en: consenso informal; calidad de la evidencia, intermedia; solidez de la recomendación, moderada.) |
| Deben existir en los modelos ambulatorios de oncología programas y recursos para proporcionar cuidados de soporte y paliativos de manera ambulatoria a pacientes muy sintomáticos o con necesidades físicas o psicosociales no satisfechas. (Evidencia basada en: los beneficios son mayores que los riesgos; calidad de la evidencia, intermedia; solidez de la recomendación, moderada.) |
Adaptada de Dans et al.76
Evaluación de necesidades de cuidados paliativos
Es esencial la evaluación sistemática y estructurada de los síntomas físicos, psicológicos, psiquiátricos, alteraciones cognitivas, concepto de enfermedad y pronóstico, necesidades de atención, preocupaciones existenciales, así como distrés emocional y económico. Un buen control sintomático mejora la confianza de las personas con cáncer y sus familias.
El uso de instrumentos validados de evaluación de síntomas ayuda a identificar, tratar y dar seguimiento sintomático. La autoevaluación de síntomas mediante las diferentes escalas disponibles es importante, ya que los médicos tienden a subestimar su severidad, lo que impacta en la oportunidad de establecer un tratamiento que pueda contribuir a mejorar tanto el síntoma como la calidad de vida.
Es esencial en este modelo evaluar la complejidad sintomática del paciente, en ocho aspectos básicos:
- Aspectos físicos del cuidado (síntomas).
- Aspectos psicológicos y psiquiátricos.
- Aspectos sociales.
- Aspectos espirituales, religiosos y existenciales.
- Aspectos culturales de la atención.
- Cuidado del paciente que se aproxima al final de la vida.
- Aspectos éticos de la atención.
- Discusión de planeación avanzada al final de la vida y voluntades anticipadas de acuerdo con la legislación vigente.
Dolor, fatiga, disnea, náuseas, depresión, ansiedad e insomnio son los síntomas más frecuentes77. Para obtener los mejores resultados de acuerdo con la etapa de la enfermedad y la carga sintomática debe incluirse en la toma de decisiones a médicos, personal paramédico, pacientes y cuidadores77. Una estrategia frecuentemente utilizada en los servicios de cuidados de soporte y paliativos son las reuniones familiares, en las que se abarcan aspectos médicos, metas de tratamiento, identificación de redes de apoyo y recomendaciones para el cuidador primario.
Esta evaluación de varios dominios no es común en las consultas oncológicas, que de manera habitual se enfocan principalmente en el tratamiento del cáncer, la respuesta a este y las complicaciones médicas, mientras se subvalúan los síntomas y las habilidades de afrontamiento, y la manera sistemática que realizan los servicios de cuidados de soporte y paliativos70-72,78.
La discusión de la evaluación oncológica-paliativa integral debe incluir la revisión, tanto de riesgos como de beneficios, de la terapia anticáncer y pronóstico, además de asegurar que la paciente y su familia comprenden la gravedad de la enfermedad. En este contexto, debe considerarse la opinión del oncólogo sobre el beneficio del envío a cuidados de soporte y paliativos (Fig. 2)71,79.
Manejo de síntomas por el oncólogo
Los síntomas que presentan las personas con cáncer de mama son variados y cambiantes durante el proceso de la enfermedad, pero se acentúan en la etapa avanzada y en la fase terminal. Dolor, depresión, ansiedad, fatiga, disnea, insomnio, náuseas y pérdida de peso son síntomas frecuentes que ocasionan cada vez mayor dependencia y contribuyen de manera importante a incrementar su sufrimiento. Otros síntomas asociados a compresión medular, metástasis cerebrales, óseas, linfedema y anemia, impactan también negativamente en la calidad de vida80,81.
DOLOR
El dolor por cáncer está presente hasta en el 70% de las personas con cáncer de mama avanzado, debido a la progresión de la enfermedad71,72,82. Su manejo requiere un enfoque que incluya las terapias antitumorales, terapia analgésica y atención psicológica. La causa más frecuente de dolor está relacionada con la presencia de metástasis óseas y sus complicaciones. Otras causas incluyen el dolor por infiltración de la pared torácica, plexopatía braquial y dolor abdominal por distensión, entre otros.
Es importante que el oncólogo se familiarice con las opciones farmacológicas para manejo del dolor, particularmente el uso de opioides potentes, para el tratamiento de dolor severo.
La figura 3 muestra algunas recomendaciones para el manejo del dolor. Enfatizamos la importancia de consultar a especialistas en dolor y cuidados paliativos de forma temprana para manejar el dolor72.
Recomendaciones para integrar a las personas con cáncer de mama y sus cuidadores en el manejo del dolor:
- Brindar indicaciones médicas claras y por escrito.
- Enfatizar la importancia de contactar al médico, en caso de descontrol del dolor.
- Brindar estrategias de afrontamiento y automanejo.
- Identificar las expectativas del paciente en el control de síntomas.
- Brindar herramientas para evitar el desgaste del cuidador.
- Incluir estrategias de vida saludable, ejercicio y dieta.
DISNEA
La disnea es un síntoma frecuente, que consiste en la experiencia subjetiva de malestar respiratorio, con sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad. El tratamiento de causas subyacentes debe ser considerado siempre (anemia, insuficiencia cardiaca, asma, infección pulmonar, etc.). Los opioides (dosis bajas de morfina oral) son el fármaco de elección para la paliación del síntoma. En la figura 4 se describe el flujograma para su manejo71,72,82.
FATIGA
La sensación de fatiga es frecuente en pacientes recibiendo tratamiento y puede persistir en supervivientes. La evaluación de este síntoma debe descartar factores potencialmente tratables como la anemia, disfunción tiroidea, dolor, depresión e insomnio.
ANOREXIA
La anorexia y la pérdida de peso son frecuentes en pacientes con cáncer avanzado y contribuyen a la sensación de cansancio, siendo parte importante de las preocupaciones de la familia. El acetato de megestrol estimula el apetito, pero no mejora la calidad de vida ni incrementa la masa muscular, además de aumentar el riesgo de edema y fenómenos tromboembólicos. Los corticosteroides mejoran el apetito, sin embargo su uso prolongado ocasiona múltiples efectos secundarios.
DELIRIUM
El delirium es la complicación neuropsiquiátrica más frecuente en personas con cáncer de mama avanzado. Se caracteriza por una disfunción cerebral global de etiología indeterminada, caracterizada por fluctuaciones en el estado de alerta, atención, pensamiento, percepción, memoria, comportamiento psicomotor, emociones y ciclo de sueño-vigilia. Su etiología es multifactorial y puede ser hiperactivo o hipoactivo, este último es más frecuente y subdiagnosticado en pacientes con cáncer avanzado. Existen diferentes instrumentos de tamizaje para su evaluación, siendo el más simple el método de evaluación de confusión.
Conclusión
El enfoque sintomático de soporte y paliativo, además de mejorar la calidad de vida, puede ayudar a pacientes y cuidadores a tener una visión realista de las metas de tratamiento a corto y largo plazo. Los síntomas contenidos en esta sección no abarcan la totalidad de problemas presentes en las personas con cáncer de mama avanzado, sin embargo dan una visión general del abordaje sintomático de soporte y paliativo para oncólogos que será, en todo momento, centrada en la persona y sus necesidades.
Genética y cáncer mamario
Introducción
Aproximadamente el 20% de las personas con cáncer de mama tienen familiares de primer o segundo grado con antecedente de la misma enfermedad, lo que se considera una presentación familiar. Del 5 al 10% de los casos se asocian a un síndrome hereditario y el 25 al 40% de estas pacientes son menores de 35 años83,84.
Los genes relacionados con el cáncer hereditario de mama pueden dividirse en los que confieren alta susceptibilidad (> 50%) (BRCA1, BRCA2, CDH1, NF1, PTEN, TP53, PALB2 y STK11) y moderada susceptibilidad (20 a 50%) (ATM, BARD1, BRIP1, CHEK2, RAD51C, RAD51D y NBS1)84-86.
La prevalencia de las variantes patogénicas (VP) germinales de los genes BRCA1 y BRCA2 en la población general varía entre 1 en 50 a 1 en 800, dependiendo del grupo étnico; siendo responsables del 3 al 8% de todos los casos de cáncer de mama. Dichas VP explican hasta el 60% de las presentaciones hereditarias de cáncer de mama y causan el síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (SCMOH)85-88.
Las mujeres portadoras de VP en BRCA1 tienen un riesgo acumulado a los 80 años de hasta el 72% para desarrollar cáncer de mama y para BRCA2 de hasta el 69%, mientras que el riesgo acumulado de presentar cáncer de mama contralateral es del 40 y 26% para portadoras de VP en BRCA1 y BRCA2, respectivamente. El riesgo acumulado a los 80 años de desarrollar cáncer de ovario es del 39-58% con VP en BRCA1 y del 13-29% con VP en BRCA288,89.
El SCMOH tiene un modelo de herencia autosómico dominante, por lo que los familiares de primer grado de las personas portadoras tienen un riesgo del 50% de heredarlo86. Es esencial que el personal de salud identifique a pacientes con alto riesgo de padecer cáncer hereditario, para su canalización con el equipo multidisciplinario, que debe incluir a un experto en genética del cáncer para una valoración integral. El tipo de cáncer y la edad al momento del diagnóstico en los familiares son claves para la integración de un síndrome de cáncer hereditario. En algunos casos puede no haber antecedentes de cáncer en la familia, pero esto no excluye la posibilidad de que se trate de un síndrome de cáncer hereditario. Está indicado realizar el estudio molecular a la población de riesgo (Tabla 2)88,89.
Tabla 2 Criterios de la National Comprehensive Cancer Network versión 1.2023
| Individuos con familiar portador de variante patogénica o probablemente patogénica (solo se buscará la variante patogénica conocida en la familia)* |
| Individuo con antecedente de prueba molecular parcial o limitada |
| Diagnóstico a cualquier edad: |
| − Indicaciones terapéuticas (cáncer metastásico, HER2−) (inhibidores de PARP) |
| − Tumor triple negativo |
| − Tumores primarios múltiples (sincrónicos o metacrónicos) |
| − Cáncer de mama lobulillar con historia personal o familiar de cáncer gástrico difuso |
| − Varón con cáncer de mama |
| − Ascendencia judía askenazí. Historia familiar: |
| ≥ 1 familiar cercano con: cáncer de mama ≤ 50 años |
| Hombre con cáncer de mama |
| Cáncer de ovario |
| Cáncer de páncreas |
| Cáncer de próstata metastásico, de alto o muy alto riesgo ≥ 3 diagnósticos de cáncer de mama en el paciente y/o familiares cercanos (1.º, 2.º o 3.er grado) |
| ≥ 2 familiares cercanos con cáncer de mama o cáncer de próstata. Paciente con variante patogénica identificada en panel somático que podría tener implicación si se identifica de forma germinal. |
*Única indicación para no solicitar un panel multigenes.
Adaptada de National Comprehensive Cancer Network, 2023.89
Toda persona que se realice estudio molecular germinal debe recibir asesoramiento antes y después de la prueba. Una valoración incompleta o inadecuada se asocia con efectos adversos, entre los que se incluyen: efectos emocionales negativos, medidas quirúrgicas incorrectas y de seguimiento, así como interpretación errada de las pruebas, además de consecuencias económicas.
Los paneles multigenes para cáncer hereditario tienen un papel importante en el diagnóstico de estas personas; sin embargo, una de sus limitaciones es el desconocimiento del nivel de riesgo para muchos genes, falta de guías clínicas y alto porcentaje de variantes de significado clínico incierto (sin repercusión directa en el manejo clínico), y deben ser indicados por profesionales de la salud con entrenamiento en el tema, para una interpretación cuidadosa de los resultados y el consiguiente asesoramiento. Incluso en personas que cumplen criterios clínicos para un síndrome de cáncer hereditario, el resultado de un panel puede ser inesperado89,90. Este estudio no es un tamizaje que pueda ofrecerse a la población general.
Una vez que se identifica un portador/a de VP de alto/moderado riesgo se debe ofrecer el estudio en cascada a familiares en riesgo y de acuerdo con la genealogía. En menores de 18 años, las pruebas genéticas generalmente no se recomiendan cuando los resultados no impactan el manejo médico, aunque puede solicitarse en casos en los que se sospechen VP en TP53 o NF189.
El fenotipo tumoral triple negativo se relaciona principalmente con VP en BRCA 1. Hasta el 20% de las personas con este fenotipo tumoral son portadoras de VP germinales y, por tanto, esta característica se incluye en los criterios clínicos91,92.
En población mexicana un 30-40% de los casos diagnosticados con SCMOH puede tener una deleción fundadora en BRCA1 que consiste en la pérdida de los exones 9 al 12, por lo que debe buscarse intencionadamente93.
Seguimiento de paciente portador de variante patogénica de genes de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama
Se recomienda iniciar con autoexploración mamaria mensual a partir de los 18 años; examen clínico anual o semestral, así como mastografía y resonancia magnética de mamas a partir de los 25 años89; sin embargo, la edad de inicio puede ser acorde con la edad más temprana de presentación en la familia. Para las mujeres de 76 años o más, el manejo debe ser considerado de forma individual.
Para las personas de sexo masculino al nacimiento se recomienda: autoexamen de tórax a partir de los 35 años, examen clínico de la pared torácica cada año, a partir de los 35 años y en aquellos con ginecomastia, realizar mamografía cada año a partir de los 50 años o 10 años antes del primer cáncer de mama masculino conocido en la familia (lo que ocurra primero).
Quimioprevención y otros procedimientos en pacientes con variantes patogénicas de genes de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama
La quimioprevención con tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa, la mastectomía reductora de riesgo y la combinación de mastectomía/ooforectomía-salpingectomía83,88 solo deben ser consideradas en un grupo de personas cuidadosamente seleccionadas por un equipo multidisciplinario, con base en el riesgo objetivo de desarrollar cáncer mamario, así como el deseo personal después del asesoramiento genético.
Aspectos psicooncológicos en cáncer mamario
Introducción
La psicooncología se encarga de los aspectos psicológicos, sociales, culturales, antropológicos, ético-espirituales y de la sexualidad de personas con cáncer. El diagnóstico de cáncer mamario posee un significado amenazador y se presenta como un riesgo prematuro de muerte. Este efecto dependerá de una variedad de factores como la edad, la situación socioeconómica, el afrontamiento ante la enfermedad y el apoyo social y emocional.
Problemas psicológicos
Dentro de los problemas psicológicos más prevalentes en pacientes con cáncer de mama se encuentra el distrés, definido por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) como: «una experiencia emocional desagradable de naturaleza psicológica (cognitiva, conductual, emocional), social y/o espiritual, que interfiere con la capacidad para enfrentar el cáncer, sus síntomas físicos y/o su tratamiento»94.
Distrés, depresión y ansiedad constituyen los problemas de salud mental más prevalentes. Estos problemas están asociados a alteraciones de sueño, dolor y fatiga principalmente en pacientes con cáncer metastásico95. Es fundamental el diagnóstico y tratamiento de estas patologías, así como el tipo de afrontamiento, ya que pueden influir en la duración de la estancia hospitalaria, el autocuidado, la adhesión terapéutica y la calidad de vida.
Pueden presentarse efectos en la sexualidad, sintomatología depresiva, ansiedad, alteraciones en la imagen corporal, problemas de relación de pareja, en el cuidado de los hijos, estigmatización y sensación de discriminación. A las personas con cáncer de mama sometidas a alguna intervención preventiva, les preocupa su fertilidad futura y su imagen corporal96,97. En sobrevivientes puede presentarse sintomatología ansiosa, menor función ejecutiva, alteraciones en la memoria de trabajo y problemas de concentración, en comparación con las personas sin antecedentes de cáncer.
Se ha identificado que los cuidadores(a)s primarios de este grupo de pacientes presentan afectaciones psicosociales como ansiedad, depresión y sobrecarga. Además, se ha reportado que el cáncer impacta significativamente en la relación de pareja98. Las personas más afectadas son aquellas que tienen pocas habilidades de resolución de problemas y dificultades conyugales previos al diagnóstico99.
Evaluación
La tabla 3 muestra cuatro herramientas breves, validadas en español, que pueden ser utilizadas para identificar a los pacientes y parejas con necesidades de intervención psicosocial.
Tabla 3 Evaluación y tratamiento psicooncológico
| Objetivo | Instrumento | Periodo de tratamiento | Alternativas terapéuticas |
|---|---|---|---|
| Pacientes con cáncer de mama | |||
| Evaluar el nivel de malestar emocional, necesidades, apoyo social y afrontamiento | Termómetro de malestar | Diagnóstico Inicio de tratamiento | Información Psicoeducación Validación emocional Técnicas de relajación |
| Evaluar el nivel de síntomas de ansiedad y depresión | Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión HADS | Periodo de tratamiento Recurrencia de la enfermedad Tratamiento paliativo | Terapia cognitivo-conductual, psiquiatría y/o neurología Terapia de dignidad |
| Parejas y cuidadores primarios informales de las pacientes | |||
| Conocer el grado de ajuste (acuerdo) que consideran las parejas dentro de su relación | Escala de Ajuste Diádico | Diagnóstico Inicio de tratamiento Periodo de tratamiento | Información Psicoeducación Terapia cognitivo-conductual |
| Evaluar el nivel de sobrecarga asociado al cuidado de la paciente | Escala de Evaluación de Desgaste de Zarit | Periodo de tratamiento Tratamiento paliativo | Terapia cognitivo-conductual |
Novena versión: Alternativas de evaluación y tratamiento psicológico en paciente con cáncer. Adaptada de Galindo et al., 2015100 y Galindo-Vázquez et al., 2015101.
Terapia psicológica
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una alternativa terapéutica para personas con cáncer. Su objetivo es modificar las cogniciones y conductas que complican los problemas de salud por medio de técnicas basadas en la evidencia, buscando corregir patrones de pensamiento y creencias irracionales asociadas con el aspecto físico, el atractivo y la valía, mejorando los recursos de afrontamiento y promoviendo la autorregulación emocional.
Los objetivos de la TCC se dividen en: a) abordaje de problemas psicológicos asociados al diagnóstico, tratamiento, periodo de seguimiento, y b) manejo de efectos secundarios del tratamiento oncológico como: náuseas, vómitos, dolor, insomnio, incontinencia y disfunción sexual.
Existen diferentes formas de intervención psicológica profesional, que pueden clasificarse de la manera siguiente:
- Intervenciones educativo-informativas (counselling).
- Intervenciones psicoterapéuticas individuales (conductuales, cognitivas, dinámicas).
- Intervenciones mediadas por procesos psicológicos en grupo102.
La TCC modifica los patrones que contribuyen a los problemas; también puede emplear principios del condicionamiento y el aprendizaje para modificar comportamientos problemáticos. Adicionalmente, mejora el control de algunos síntomas, el estado afectivo relacionado con situaciones concretas y el afrontamiento a la enfermedad en sus diversas fases103.
El autocuidado en cáncer de mama
En cáncer de mama, el fomento del autocuidado puede mejorar los resultados estéticos, nutricionales, reproductivos y sociales. Según el Modelo de Creencias de la Salud, cuatro variables definen las conductas de salud:
- Vulnerabilidad percibida. La persona debe percibirse vulnerable a la enfermedad.
- Gravedad percibida. La persona debe considerar que las consecuencias de la enfermedad son graves.
- Beneficios percibidos. La persona debe considerar que la conducta de salud mitigará la amenaza de la enfermedad.
- Barreras percibidas. La persona debe considerar que los aspectos negativos de la acción preventiva son superables.
La intervención del psicooncólogo puede representar un momento desencadenador clave para propiciar estas conductas.
Rehabilitación física de la paciente con cáncer de mama
Introducción
Los avances en los tratamientos y el incremento de la supervivencia de las personas con cáncer de mama demandan que los métodos de rehabilitación sean cada vez más efectivos para lograr una mejor calidad de vida. Después del tratamiento se pueden presentar complicaciones, algunas de las cuales se relacionan exclusivamente con los tumores primarios, otras con la disección ganglionar axilar, con la recanalización de los vasos linfáticos104, con el tratamiento oncológico (quimioterapia o RT), y/o con procesos infecciosos.
La rehabilitación física tiene tres etapas:
- Preventiva: reduce el impacto y severidad de las incapacidades esperadas.
- Restaurativa: busca mejorar y/o retornar al estado premórbido sin incapacidades significativas.
- Soporte: procura facilitar las herramientas para sobreponerse a las dificultades, teniendo una sensación de control y de elección. Trata de adaptar la persona a las circunstancias que han cambiado con la enfermedad y su tratamiento.
Linfedema
Las personas tratadas con disección axilar tienen riesgo de presentar linfedema, que se asocia con el número de ganglios linfáticos extirpados y uso de RT. El sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo e impactan negativamente los resultados del tratamiento105-108. Instaurar una rehabilitación oportuna es fundamental109.
El linfedema tiene como complicaciones110:
- Infecciones recurrentes (linfagitis, erisipela, celulitis).
- Trastorno de la imagen corporal.
- Baja autoestima situacional y crónica.
- Deterioro de la interacción social.
- Trastorno de la identidad personal.
- Intolerancia a la actividad.
- Déficit de autocuidado.
ETAPAS DEL LINFEDEMA
MANEJO DEL LINFEDEMA Y MOVILIDAD DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO EN PERSONAS TRATADAS CON INTENCIÓN CURATIVA
La persona debe conocer el riesgo de presentar linfedema y sus consecuencias, y que este riesgo disminuye con la rehabilitación. Debe brindarse capacitación sobre el masaje de la cicatriz y movilización de fascia una vez retirados los puntos y drenajes. Esto es eficaz para reducir adherencias en los planos profundos, mejorar la flexibilidad y movilidad, disminuir el grosor de la cicatriz y piel sana circundante, y para prevenir el espasmo muscular del músculo pectoral mayor, hombro copado y capsulitis adhesiva.
La movilización de la articulación escapulohumeral debe iniciar desde el primer día posquirúrgico: flexión y extensión del hombro con el codo flexionado a 90º. No deben hacerse movimientos de abducción de hombro durante siete días, ya que los capilares linfáticos en la axila tardan ese tiempo en restablecerse.
A partir del octavo día se debe iniciar el movimiento del brazo, con ejercicios pasivos (con ayuda de otra persona) de flexión, abducción y rotación de hombro. Una vez logrado el arco de movimiento completo habrá de comenzar un programa de ejercicios activos para mantener el sistema linfático permeable y programa de estiramientos musculares de hombro para mantener una dinámica muscular adecuada. En caso de contar con catéter puerto, los ejercicios se adaptarán para prevenir futuras lesiones.
En pacientes con diagnóstico de linfedema se debe evitar:
- Cargar objetos pesados. Se puede trabajar la progresión con trabajo físico y con guía de un profesional.
- Dormir sobre el brazo afectado.
- Aumento de peso.
- Aplicar termoterapia o crioterapia.
- Acupuntura en el brazo afectado.
- Uso de diuréticos, salvo por indicación médica.
La prenda de compresión médica para disminución de riesgo (20-30 mmHg) deberá ser indicada por un especialista en tratamiento de linfedema, brindando las indicaciones correspondientes para viaje, actividad física y realizar actividades de esfuerzo en el hogar y en el ámbito laboral.
El tratamiento indicado para linfedema es la terapia descongestionante compleja (TDC)111,112 o tratamiento físico combinado113. Aunque el linfedema no tiene curación, este tratamiento puede reducirlo y controlarlo.
Los cuatro componentes de la TDC son:
- Cuidado de las uñas y la piel del cuadrante afectado.
- Drenaje linfático manual (DLM).
- Terapia compresiva con vendas de tracción corta o Circaid® y prendas de compresión médica.
- Ejercicios miolinfoquinéticos113.
Esta terapia no invasiva en la mayoría de los casos devuelve a la persona el control sobre su linfedema y la reincorpora a una vida funcional. Una persona que ya tiene linfedema debe recibir este tratamiento antes de usar una manga. El uso de la manga sin tratamiento causa edema de la mano y puede hacer pensar a pacientes y médicos que la manga no funciona.
El vendaje neuromuscular con la técnica adecuada y respetando la anatomía linfática se coloca con la intención de estimular el drenaje linfático (TDC); gracias a la elasticidad y adhesivo en S del vendaje, fisiológicamente estimula los receptores aferentes, ejerciendo un cambio de presión intersticial complementando favorablemente la intervención114.
La presoterapia secuencial con una presión de trabajo entre 20 y 40 mmHg y una duración de 20 a 45 minutos forma parte complementaria del DLM.
El ejercicio físico puede ayudar a controlar los síntomas musculoesqueléticos y de movilidad articular. La actividad física, en conjunto con el uso de analgésicos, tienen como objetivo ayudar a la persona con cáncer a mejorar su funcionalidad y restaurar el sentido del control sobre el dolor115. El drenaje linfático, el ejercicio y las prendas de compresión ayudan a reducir los niveles locales de los mediadores inflamatorios, que a menudo se asocian con edema y dolor116; alteración de la imagen corporal y disminución de la libido117.
Intervención de rehabilitación física en pacientes con enfermedad avanzada
Las personas con cáncer de mama en etapas avanzadas pueden tener edema, disminución de la movilidad y úlceras en la piel. Esto dificulta las actividades de la vida diaria, generando pérdida de la independencia y deterioro de la calidad de vida del paciente y sus cuidadores118,119.
La intención de la terapia de rehabilitación en pacientes con enfermedad avanzada es, por lo tanto, mantener la autosuficiencia el mayor tiempo posible, preservando la movilidad y la fuerza muscular y disminuyendo el dolor. Esto incluye el uso de terapia descongestionante compleja o tratamiento físico combinado. Adicionalmente será importante capacitar al cuidador/a primario/a en las técnicas para mantener, mejorar o disminuir la discapacidad.
Conclusiones
En conjunto con el manejo oncológico, es necesario instituir medidas multidisciplinarias encaminadas a mejorar la calidad de vida y los desenlaces globales de las pacientes con cáncer de mama. La inclusión de expertos en rehabilitación, psicología, cuidados paliativos y genética es una parte fundamental del equipo para el tratamiento del cáncer de mama, y esta edición del Consenso Mexicano de Cáncer Mamario hace especial énfasis en su inclusión temprana y en la toma de decisiones basadas en la evidencia.
