Antecedentes

El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en el mundo. Actualmente afecta a más de 60 millones de personas; en 2014 se calculó que alcanzaría los 76 millones en 2020.¹

Existen dos grupos de glaucoma crónico:²

El glaucoma se caracteriza por ser una neuropatía óptica determinada por cambios estructurales y deficiencias funcionales. El glaucoma primario de ángulo abierto es el de mayor prevalencia en la población general (de 3 a 4 % en los sujetos de 40 a 80 años) y constituye la primera causa de pérdida de visión irreversible en los países industrializados.³

Los tratamientos farmacológicos actuales buscan obtener una buena tolerancia local, utilizando formulaciones sin conservantes en presentaciones simples o combinaciones, tanto en unidosis como en multidosis.

La dermatitis de contacto alérgica causada por medicamentos para los ojos se atribuye principalmente a los principios activos, pero también se deben analizar otros ingredientes como los excipientes.⁴

Existe una entidad llamada "síndrome de intolerancia farmacológica ocular al tratamiento con gotas para glaucoma" en la que concurren hiperemia conjuntival, escozor, sensación de cuerpo extraño, sensibilidad a la luz, lagrimeo y blefaritis. Excepcionalmente puede cursar también con queratitis superficial, depósitos en la córnea, hinchazón palpebral y visión borrosa. El síndrome de intolerancia farmacológica ocular puede presentarse en alguno de sus grados también con otros fármacos de uso tópico como colorantes, anestésicos, antibióticos, antiinflamatorios, antivirales, etcétera.

Presentamos un caso de dermatitis alérgica por contacto en un paciente sensibilizado al timolol contenido en las preparaciones oftálmicas que utilizaba para el tratamiento de glaucoma.

Caso clínico

Hombre de 37 años de edad con diagnóstico dos años atrás de glaucoma primario de ángulo abierto bilateral, en terapia con dorzolamida y un agente betabloqueador adrenérgico tópico (timolol) en gotas, dos veces al día. En agosto de 2019 consultó por hiperemia conjuntival, escozor e inflamación de párpados de ambos ojos, seguidos de dermatitis eritematosa, que mejoraba al suspender el tratamiento. Estos episodios se repetían cuando utilizaba el fármaco.

Por hipertensión era tratado con 10 mg de enalapril y 125 mg de aspirina; el paciente no se identificaba con asma, alergia a medicamentos ni diabetes. Por sospecha de reacción por hipersensibilidad se realizó una prueba de provocación con timolol, con el cual no se observó reacción inmediata, por lo que se efectuó prueba de provocación con enalapril y posteriormente con aspirina; ambas fueron negativas para hipersensibilidad inmediata.

Dada la situación clínica del paciente y el riesgo que supone estar sin tratamiento, se le sugirió consultar con su oftalmólogo y buscar otra alternativa terapéutica para controlar el glaucoma.

En la espera de respuesta se realizaron pruebas del parche utilizando gotas con todos los principios activos prescritos del fármaco; todas fueron negativas en la lectura a las 48 horas (Figura 1). Posteriormente se efectuó prueba de provocación conjuntival de tres días de duración; el resultado fue positivo a las 48 horas para el maleato de timolol a 0.5 % (Figura 2).

Figura 1. Pruebas del parche con timolol solo, timololdorzolamida y excipientes; enalapril y acetilsalicílico ácido.
Todas fueron negativas a las 72 horas. 

Figura 2. Prueba de provocación conjuntival con timolol, la cual fue positiva a las 48 horas. 

Discusión

Existen numerosas sustancias contenidas en las preparaciones oftálmicas que pueden producir verdaderas reacciones alérgicas de contacto. El grupo más importante, por la frecuencia de su uso, lo constituyen los agentes antimicrobianos, preservativos y conservadores tales como timerosal, alcohol bencílico, cloruro de benzalconio, etilendiamina y parabenos, entre otros.^5,6

En los últimos años se han reportado casos de dermatitis de contacto debida a betabloqueadores utilizados en el tratamiento del glaucoma como el timolol,⁷ levubonol,⁸ carteolol⁹ o betaxolol.¹⁰ En todos los casos se manifestaban, con diferente intensidad, eccema en párpados, blefaroconjuntivitis, prurito con inflamación, edema, quemosis conjuntival y visión borrosa.

El timolol es un betabloqueador no selectivo, comúnmente elegido entre otros agentes en términos de eficacia, efectos adversos y costo. Su aplicación tópica puede producir sensación de cuerpo extraño, prurito, conjuntivitis y, en algunos casos, dermatitis de contacto.¹¹

En algunos pacientes en quienes se prueban betabloqueadores de uso oftálmico que han ocasionado dermatitis en párpados se pueden observar resultados negativos con la prueba del parche, debido a que la piel en esa zona tiene mayor penetrabilidad que la del dorso, donde por lo general se aplican los parches cutáneos.^12,13 Ello explicaría los resultados negativos iniciales.

Varios autores han sugerido la posible existencia de reacciones cruzadas entre los diferentes betabloquedores,^14,15 por lo que no procedería el reemplazo del fármaco involucrado en la sensibilización por otro de la misma familia.

Aunque son numeros los medicamentos y productos oftálmicos que pueden causar efectos adversos oculares, afortunadamente estos se revierten en la mayoría de los casos una vez que se interrumpe la medicación. Sin embargo, cuando no son detectados con opurtunidad, algunas reacciones pueden progresar y causar daño ocular irreversible.¹⁶