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Antecedentes
El asma es una enfermedad pulmonar crónica, heterogénea, de etiología variable, con inflamación de la vía aérea y limitación reversible del flujo aéreo.1 Se calcula una prevalencia entre 1 y 18 % de la población general; 5 a 25 % de los casos de asma de inicio en edad adulta se asocia con asma relacionada con el trabajo (ART).2
El ART, es un tipo de asma donde existe asociación con exposición a polvo, vapores o humos exclusivos del ambiente laboral, en pacientes con o sin diagnóstico previo de asma.2 Su incidencia oscila entre 50-140 casos por millón de trabajadores. Es la enfermedad pulmonar ocupacional con mayor prevalencia en países industrializados,2 teniendo repercusiones socioeconómicas y laborales.3
El asma relacionada con el trabajo (ART) se clasifica de la siguiente forma:
• Asma ocupacional (AO) la cual se subdivide en dos subtipos:
○ Asma ocupacional por irritantes, con mecanismo no inmunológico, la cual tiene dos subtipos:
1. Síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea, es el más prevalente de los dos subtipos, debido a una inhalación alta de gas irritante, vapor o humo desarrollando síntomas de asma e hiperreactividad bronquial inespecífica, dentro de las 24 h posteriores a la exposición, sin período de latencia.
2. Asma ocupacional no alérgica inducida por exposición prolongada a irritantes, tras exposiciones múltiples a dosis altas o moderadas de irritantes. El inicio del asma no es repentino y puede o no tener período de latencia.3,4
○ Asma ocupacional por sensibilizantes, en el cual se identifica mecanismo inmunológico y periodo de latencia. Es el tipo más común de AO y representa más de 90 % de los casos.3
• Asma exacerbada por el trabajo, con diagnóstico previo de asma y síntomas exacerbados con exposición a agentes ocupacionales, típicamente por irritantes.3,5
La historia clínica tiene sensibilidad de 96 % y especificidad de 25 %, constituye la herramienta diagnóstica más importante de AO.6
La prueba de reto bronquial específico es el estándar de oro para el diagnóstico,2,3 no obstante, aún no se encuentran estandarizados todos los agentes involucrados. La exposición simultánea a varios agentes en el ambiente laboral es frecuente y dificulta el diagnóstico mediante esta técnica. El Grupo de Trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea realizó indicaciones específicas para realizarlo.7
Se implementó la Clínica de Asma Ocupacional, que trabaja coordinadamente con Servicios de Salud en el Trabajo de la Delegación Sur de la Ciudad de México para detección y manejo conjunto de estos casos desde 2017. Se describen las características clínicas y demográficas de adultos con AO atendidos en la clínica.
Métodos
A una serie de casos con asma ocupacional se le aplicó un cuestionario en el que como parte de la historia clínica se registra puesto y antigüedad laboral, manifestaciones clínicas y exposiciones a alérgenos (Figura 1). Además, a todos los pacientes se les realizó espirometría y pruebas cutáneas a aerolérgenos; no se realizó reto bronquial. Se incluyeron pacientes con sospecha de asma ocupacional, mayores de 18 años, de uno u otro sexo.
Casos clínicos
De 17 pacientes, 71 % fue del sexo femenino y 29 %. del masculino; la edad promedio fue 47 ± 7.97 años, el índice de masa corporal (IMC) promedio fue 29 kg/m2, siete pacientes (41 %) presentaban obesidad, cinco (29.5 %) sobrepeso y cinco (29.5 %) peso normal; dos (12 %) pacientes presentaban antecedentes familiares de atopia.
La mediana del periodo de sensibilización fue 108 días y la latencia de nueve años. El diagnóstico de AO se estableció en promedio cinco años después del inicio de síntomas. Las ocupaciones fueron las siguientes: cuatro (24 %), personal de intendencia; tres (18 %), trabajadores en contacto con derivados de hidrocarburos; tres (18 %), industria farmacéutica/cosméticos; dos (12 %), carpinteros. El asma se debió a sensibilizantes en 53 % de los casos y a bajo peso molecular (productos de limpieza y combustibles) en 70.6 %. La rinitis estuvo presente en 94 %. El 29 % de los pacientes utilizaba equipo de protección y 23.5 % continuó sintomático pese al retiro del área de exposición (Cuadro 1).
Cuadro 1. Caracterización de pacientes
| Paciente | Sexo | Edad | IMC | Atopia personal | Atopia familiar | Protección | Agente sospechoso | Tiempo de ocupación (días) | Periodo sensibilización (días) | Ocupación | PC | Bajo peso molecular | Alto peso molecular | AO inmunológica | Rinitis |
| 1 | F | 53 | 24.53 | No | No | No | Turbosina | 324 | 252 | Azafata | − | Sí | No | No | Sí |
| 2 | F | 47 | 31.25 | Sí | No | No | Gasolina | 180 | 84 | Despachadora en gasolinera | + | Sí | No | No | Sí |
| 3 | F | 60 | 39.54 | No | No | No | Arena | 288 | 108 | Mina de arena | − | Sí | No | Sí | Sí |
| 4 | F | 43 | 24.55 | No | No | Sí | Polvo de “productos naturistas” | 156 | 23 | Llenado de cápsulas con polvo de productos naturistas | − | No | Sí | Sí | Sí |
| 5 | F | 49 | 28.53 | No | No | Sí | Madera | 72 | 48 | Pintar y cortar árboles de navidad | − | Sí | No | Sí | Sí |
| 6 | F | 42 | 34.62 | No | No | No | Productos de limpieza | 120 | 72 | Recamarista | − | Sí | No | No | Sí |
| 7 | F | 52 | 23.83 | No | No | No | Productos de limpieza | 168 | 108 | Aseadora | − | No | Sí | No | Sí |
| 8 | F | 46 | 28.66 | No | No | No | Propileno y cristal | 180 | 144 | Propileno y cristal | − | Sí | No | No | Sí |
| 9 | F | 52 | 40.17 | No | No | Sí | Pinturas | 264 | 84 | Costurera de cinturones | − | Sí | No | Sí | Sí |
| 10 | M | 58 | 32.98 | No | No | Sí | Farmacéutico | 132 | 108 | operador de sólidos en farmacéutica | − | No | Sí | Sí | Sí |
| 11 | F | 47 | 27.78 | Sí | No | No | Cosméticos | 180 | 108 | Empacadora de cosméticos | − | No | Sí | Sí | Sí |
| 12 | F | 34 | 28.47 | Sí | Sí | No | Productos de limpieza | 27 | 25 | Limpieza | − | Sí | No | No | Sí |
| 13 | M | 31 | 22.94 | No | Sí | No | Harina | 180 | 120 | Panadero | − | No | Sí | Sí | Sí |
| 14 | F | 46 | 31.42 | Sí | No | No | Productos de limpieza | 96 | 72 | Tintorería | − | Sí | No | No | No |
| 15 | F | 58 | 47.41 | Sí | No | Sí | Tinta | 348 | 300 | Imprenta | − | Sí | No | Sí | Sí |
| 16 | M | 58 | 29.83 | No | No | No | Madera | 336 | 264 | Carpintero | − | Sí | No | Sí | Sí |
| 17 | M | 54 | 24.80 | No | No | No | Turbosina | 216 | 36 | Mecánico de aviones | − | Sí | No | No | Sí |
F = femenino; M = masculino; IMC = índice de masa corporal; PC = pruebas cutáneas; + positivas; − negativas; AO = asma ocupacional.
Discusión
Nuestros resultados muestran mayor frecuencia de AO en mujeres 71 % versus 54.2 % en hombres. Los hombres y mujeres tienden a tener trabajos y responsabilidades diferentes dentro de un mismo centro de trabajo, condicionando diferentes exposiciones y niveles de exposición variables.4,6
Las ocupaciones con mayor riesgo son panaderos, personal de limpieza, procesadores de alimentos, floristas, trabajos forestales, industria química y farmacéutica, del plástico, hule, electrónica, soldadores, pintores y personal de salud.6 En nuestro reporte la ocupación más frecuente fueron los asociados con productos de limpieza.
Se han descrito más de 350 agentes relacionados con AO (Cuadro 2). Los agentes de alto peso molecular (HMW) tienen mecanismo dependiente de IgE y el mecanismo es no dependiente de IgE en la mayoría de los agentes de bajo peso molecular (LMW), excepto en las sales de platino, ácidos anhídridos y diisocianatos. 8,9 Los agentes de LMW causan AO hasta en 53.8 a 93 % de los casos. 10
Cuadro 2. Relación entre la fuente de alérgenos con las distintas ocupaciones
| Alérgeno | Peso molecular > o < 5000 Da | Ocupación |
| Langostino | Alto | Procesadores de langostinos |
| Cangrejo | Alto | Procesadores de cangrejo de las nieves |
| Animales de laboratorio | Alto | Trabajadores de laboratorio |
| Salmon | Alto | Procesadores de salmón |
| Proteínas de huevo | Alto | Trabajadores de industria avícola |
| Harinas de trigo, soya, arroz | Alto | Panaderos y molineros |
| Amilasa de hongos | Alto | Panaderos |
| Amiloglucosidasa y hemicelulasa de hongos | Alto | Panaderos |
| Látex | Alto | Manufactureros de guantes, trabajadores de la salud |
| Enzimas biológicas (Bacilus subtilis) | Alto | Industria de detergentes |
| Papaína | Alto | Industria farmacéutica |
| Acaro de granos | Alto | Granjeros, trabajadores de graneros |
| Esperasa | Alto | Industria de detergentes |
| Lactasa | Alto | Farmacéuticos |
| Diisocianatos de tolueno | Bajo | Trabajadores de poliuretano, plásticos y Barnices |
| Cedro rojo del oeste | Alto | Carpintero |
| Platino | Bajo | Refinería de platino |
| Psillyum | Alto | Farmacéuticos |
| Tintes reactivos | Bajo | Manufactura de tintes reactivos |
El 71 % de los pacientes con AO de nuestro estudio presentó asociación con sensibilizantes de LMW presentes en los productos de limpieza, posiblemente asociados con la falta de utilización de equipos de protección, lo que manifiesta mayormente un mecanismo inmunológicamente no mediado por IgE. Algunos agentes químicos comúnmente utilizados en productos de limpieza incluyen álcalis, como lejía y amoniaco; ácidos, como el ácido acético y los aldehídos, como el glutaraldehído y el formaldehído. 4 Los efectos adversos a la salud pueden ocurrir por el uso inadecuado de tales productos y por la mezcla o la aplicación conjunta, ya sea de forma accidental o deliberada.
La edad de presentación de los síntomas fue de 46.2 años en pacientes sensibilizados a agentes HMW versus 49.08 años de los sensibilizados con agentes de LMW, lo que exhibe similitud a lo publicado por Vandenpas en 2019, donde la edad promedio de presentación fue de 41 años para agentes de HMW y 43 años para LMW. 10
En relación con el tiempo de exposición y el período de latencia; en nuestros pacientes el tiempo calculado entre el inicio de los síntomas y diagnóstico de acuerdo con la gravedad fue de 5.6 ± 1.73 años para asma grave, 5.77 ± 5.55 años para asma moderada y 4.15 ± 3.24 años para leve, la bibliografía revisada menciona que el diagnóstico de AO generalmente se realiza de dos a cuatro años después del inicio de síntomas.7 Nuestros resultados muestran un diagnóstico más tardío en comparación con lo indicado en la bibliografía, debido probablemente al desconocimiento de ésta entidad asociada al ambiente laboral y a la referencia temprana para su diagnóstico.
La comorbilidad más frecuente de la AO es la rinitis ocupacional, con o sin conjuntivitis, particularmente cuando es causada por agentes HMW. 7 El 94 % (n = 16) de los pacientes contaba con rinitis crónica, del cual 71 % estuvo expuesto a agentes de bajo peso molecular, lo cual confirmó una fuerte asociación entre asma y rinitis ocupacional; sin embargo, nuestros pacientes tuvieron mayor exposición a agentes de LMW, contrario a lo indicado en la bibliografía, donde se asocia rinitis con agentes HMW.
La demostración de sensibilización se debe correlacionar clínicamente.2 En caso de agentes de HMW, se pueden realizar pruebas in vivo como las pruebas de prick y pruebas in vitro con determinación de IgE específica para los de HMW y algunos de LMW; sin embargo, no todos los agentes están estandarizados, excepto al látex.3
El 18 % (n = 3) de la población estudiada se encontraba en tratamiento con inmunoterapia, se ha descrito que el valor predictivo positivo de los resultados de detección de atopia no es lo suficientemente predictivo para la futura sensibilización para asma ocupacional.5
Reportamos que 23.5 % de los pacientes continuó con síntomas asociados a gravedad del asma, a pesar del retiro del área de exposición, lo que indicaría cambios crónicos de la vía aérea, o bien, la presencia de sensibilización por vías distintas a la respiratoria; la exposición dérmica es una ruta alterna descrita a la cual el paciente puede seguir expuesto.3,8
En consecuencia, el diagnóstico de AO se realiza con historia clínica y apoyo de un estudio de función pulmonar como la espirometría.3,7
La evaluación por salud en trabajo es indispensable en pacientes con ART, por lo que nuestros pacientes fueron enviados hí. De 17 pacientes, 11 fueron dictaminados como enfermedad ocupacional y 6 están en proceso de obtener dictamen médico.
Conclusiones
El asma relacionada con el trabajo es una entidad subdiagnosticada. Al no documentarse puede conucir a una exposición continua y progresión de la enfermedad. Por lo que es obligatorio optimizar medidas preventivas ante exposición a agentes, difundiendo el uso adecuado de equipo de protección, así como realizar evaluaciones médicas periódicas para la detección y el tratamiento oportunos.
