Antecedentes

Los diuréticos tiazídicos son derivados sulfamídicos no antimicrobianos ampliamente utilizados en la práctica clínica habitual. Las mayoría de las reacciones de hipersensibilidad son producidas por un mecanismo de hipersensibilidad celular que da lugar sobre todo a exantemas maculopapulares¹ o reacciones de fotosensibilidad;² las reacciones mediadas por IgE son menos habituales. Otras reacciones cutáneas menos frecuentes son la pustulosis exantemática aguda generalizada³ y la dermatosis liquenoide bullosa.⁴ También se han descrito casos de edema agudo de pulmón,^5,6,7 sin que los mecanismos fisiopatológicos estén bien definidos.

Reporte de caso

Mujer de 63 años con hipertensión arterial tratada con verapamilo y clortalidona, así como síndrome de apnea-hipopnea del sueño, en tratamiento domiciliario con presión positiva continua en las vías respiratorias. Acudió al servicio de urgencias por náuseas, vómitos, malestar general, tiritona, artralgias, sensación distérmica, dolor lumbar de características mecánicas y tos escasa no productiva.

A su llegada tenía fiebre de 39.2º y durante su estancia en urgencias presentó opresión torácica con incremento de la disnea y desaturación hasta de 88 %. En el hemograma se identificó leucopenia (3100/mL) y en la gasometría arterial se registraron datos de insuficiencia respiratoria. Se realizó angiotomografía axial computarizada de arterias pulmonares, sin evidencia de tromboembolia pulmonar aguda ni crónica, ni alteraciones en parénquima pulmonar y con pequeño derrame cisural derecho.

La paciente fue hospitalizada. Debido a discreta elevación de los marcadores de daño miocárdico y cambios electrocardiográficos fue valorada cardiológicamente. No se identificó patología aguda, por lo que se indicó vigilancia y seriación de electrocardiograma y de marcadores de daño miocárdico. Además, la paciente no presentaba factores de riesgo para endocarditis. Por sospecha de bacteriemia se inició tratamiento con levofloxacino y ceftriaxona. Durante su ingreso presentaba alteración leve y transitoria de la función renal y la coagulación; los valores del hemograma se normalizaron, así como la función respiratoria. Se observó mejoría clínica clara y progresiva. Los hallazgos electrocardiográficos se normalizaron en horas.

A los estudios realizados en el servicio de urgencias se añadió ecografía de abdomen, tomografía axial computarizada de abdomen, ecocardiograma transtorácico y gammagrafía ósea, sin que se identificaran alteraciones de interés y el despistaje de focos de la bacteriemia fue negativo. Al alta, nueve días después, se indicó verapamilo de nuevo como único tratamiento para la hipertensión arterial. El único antecedente de interés previo al episodio que aquí se describe destacó la toma pocas horas antes de losartán/hidroclorotiazida, que esa misma mañana había sido prescrito por mal control tensional y cuya administración no fue necesaria durante el ingreso.

Quince días después del alta y sin síntomas, de nuevo por mal control tensional a la paciente se le indicó amiloride/hidroclorotiazida; de forma inmediata, aproximadamente a los 30 minutos de la toma presentó fiebre de 38.8º, vómitos, diarrea, malestar general, temblor, visión borrosa y cefalea frontal. En el servicio de urgencias se registró leucopenia (2480/mL); con la radiografía de tórax no se observaron alteraciones. Ingresó al servicio de medicina interna sin tratamiento antibiótico, en espera de la evolución. A las 24 horas se normalizó el hemograma, la fiebre había remitido y la paciente no manifestaba malestar general ni tiritona. La paciente presentó buen control tensional con diuréticos de asa. El despistaje de foco infeccioso fue nuevamente negativo a pesar de la elevación de procalcitonina.

La paciente fue dada de alta y derivada al servicio de alergología para estudio. Se le realizaron pruebas cutáneas de punción y pruebas epicutáneas con losartán/hidroclorotiazida y amiloride/hidroclorotiazida e hidroclorotiazida sola, con resultados negativos. La escala de probabilidad de Naranjo,⁸ que sirve para determinar si un efecto adverso medicamentoso se debe realmente a un fármaco, determinó que se trataba de una efecto adverso probable (puntuación 7), por lo que a la paciente se le entregó un informe donde se indicaba la prohibición de la toma de cualquier derivado tiazídico. A pesar de ello, varios meses después, su médico de atención primaria le prescribió de nuevo hidroclorotiazida oral. De forma inmediata tras la toma, la paciente presentó malestar general, escalofríos, náuseas y vómitos, fiebre alta y dolor lumbar bilateral. En urgencias se precisó fiebre de 38º C, saturación basal de oxígeno de 89 % y tensión arterial de 100/60. En los análisis de laboratorio destacó leucopenia (2510/mL) y aumento de creatinina (1.75 mg/dL) y en la radiografía de tórax se observó borramiento hiliar bilateral con afectación intersticial y basal bilateral. La paciente fue hospitalizada y recibió tratamiento con levofloxacino y furosemida, con buena evolución y normalización de las pruebas complementarias.

Discusión

La paciente descrita presentó tres reacciones adversas graves que simulaban choque séptico tras la toma de hidroclorotiazida. En la literatura existe un caso que describe una reacción similar asociada con infiltrados pulmonares,⁹ así como otros casos de edema agudo de pulmón.^5,6

Se desconoce el mecanismo inmunológico implicado en la reacción, sin embargo, el corto periodo de latencia entre la toma del fármaco y la aparición de síntomas sugiere un mecanismo de hipersensibilidad inmediato, si bien las características del cuadro clínico indican un mecanismo tipo enfermedad del suero, mediado por inmunocomplejos e hipersensibilidad tipo III Gell y Coombs. No disponemos de datos de consumo de complemento durante las reacciones. De cualquier forma, el diagnóstico de hipersensibilidad al fármaco es clínico y aunque no es frecuente, la aparición de este tipo de reacciones deben incluirse en el diagnóstico diferencial del choque séptico, ya que la suspensión temprana del fármaco implicado es clave para evitar un desenlace fatal.