Introducción

Entre las infecciones de tracto respiratorio inferior se encuentran la neumonía adquirida en la comunidad, nosocomial, por aspiración y asociada a la ventilación mecánica. Esta última se define como la complicación pulmonar que se desarrolla después de 48 a 72 horas posteriores a la intubación orotraqueal, además de relacionarse con infiltrados en la radiografía de tórax, esputo purulento o cambio en las características del esputo, fiebre, incremento en la cuenta leucocitaria, microorganismos aislados en lavado broncoalveolar (LBA) o biopsia.¹ Se documentan factores de riesgo para el desarrollo de neumonía asociada con la ventilación mecánica (NAVM) que van en relación con la inoculación directa a la vía aérea como lo es la intubación y la manipulación inadecuada de circuitos del ventilador, siendo los factores de riesgo más importantes.² En el 2013 se implementó la nueva definición de neumonía con la clasificación de eventos asociados con la ventilación, subcategorizados por criterios objetivos para afección asociada a ventilación relacionada con infección y específicamente por la NAVM como posible y probable.³ Los pacientes con sospecha diagnóstica de NAVM tienen presencia de secreciones bronquiales purulentas a través del tubo endotraqueal, requiriendo la toma de muestra de secreción bronquial a través del mismo tubo, que demuestre ser un espécimen satisfactorio (no contaminado) o de calidad para realizar un cultivo de esa secreción, el cual se define como una muestra que contenga más de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo de bajo aumento y un cultivo positivo cualitativo, semicuantitativo o cuantitativo, dependiendo de donde se obtenga la muestra, si directamente del bronquio o de la tráquea.⁴ Para la obtención de la muestra de secreción bronquial, de acuerdo con la American Thoracic Society,⁵ se tiene pruebas disponibles como el aspirado traqueal (AT) y el LBA; para este último se requiere utilizar la técnica por medio de broncoscopia, ya que se ha observado mayor sensibilidad para el diagnóstico microbiológico de la NAVM.³ Pero esta información es variable en la literatura mundial con reportes que van de una sensibilidad que alcanza 80 hasta 100% y especificidad estimada de 88% en el cultivo de secreción bronquial obtenido por LBA, a diferencia del AT, el cual puede realizarse con material convencional, como lo es una sonda de aspiración traqueal común y un sistema neumático de aspirado que existen en todas los hospitales; sin embrago, tiene una sensibilidad promedio de 81% y una especificidad baja promedio de 65%; esto podría darnos falsos negativos, infradiagnosticar la NAVM y, por ende, retrasar el inicio oportuno y dirigido del antibiótico teniendo como consecuencia un alto impacto en la mortalidad.⁶,⁷ Esto tiene gran relevancia debido a que este procedimiento es estándar en la mayoría de las terapias intensivas en México, incluida la nuestra. Motivo por el cual se decide realizar un estudio con un videobroncoscopio para procedimientos diagnósticos, para evaluar el rendimiento de este dispositivo versus el procedimiento estándar con AT en la detección de la NAVM en nuestro centro.

Objetivo: determinar la efectividad diagnostica del LBA versus AT en enfermos críticos con alta probabilidad de NAVM y valorar el rendimiento de ambas pruebas.

Material y métodos

Estudio prospectivo, transversal, descriptivo y analítico realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General «Las Américas» del Instituto de Salud del Estado de México.

Se incluyeron pacientes mayores de 16 años, intubados y con ventilación mecánica por más de 48 horas, con consentimiento informado y autorizado por el familiar para la realización de broncoscopia o el AT, con alta sospecha de neumonía por Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS).

La técnica de LBA por broncoscopia (Figura 1) se realizó a través del tubo endotraqueal con el fin de llegar a los bronquios para obtención de la muestra. En pacientes bajo analgesia y sedación profunda con escala de agitación-sedación de Richmond (RASS, por sus siglas en inglés) −5, no se empleó mayor aporte de sedación o analgesia; no obstante, en pacientes despiertos, se utilizó 1 mg/kg intravenoso (IV) de propofol o 0.2 mg/kg IV de midazolam, así como analgesia a base de 200 a 400 μg IV de buprenorfina, para mejora del confort del paciente durante el procedimiento, así como uso de relajante muscular vecuronio IV 0.1 mg/kg si fuera necesario. Posteriormente, se colocó una boquilla en la arcada dentaria; además de instalar una válvula de PEEP en caso de que tuvieran una programación de PEEP extrínseco de 10 cmH₂O o más en el ventilador en la inserción del tubo endotraqueal; para evitar la desaturación, se preoxígeno, con incremento del aporte de FiO₂ al 100% antes y durante todo el procedimiento. Después se procedió a la inserción del videobroncoscopio flexible Ambu^® de aScope™ de 6 mm de diámetro con canal de trabajo de 2 mm de diámetro, con dirección hacia la carina en donde encontramos la división entre el bronquio derecho y el izquierdo, iniciando con inserción en el derecho de primera instancia y posteriormente con el izquierdo con sus respectivas secciones de bronquios; una vez situados en la luz del bronquio, se aspira directamente si hay suficientes secreciones y/o se cargan 20 mL de solución salina al 0.9% en 3-5 jeringas de 20 mL y se instilan de 20 a 100 mL de la misma solución para ser aspirados por el broncoscopio hacia la trampa, ya previamente conectada hacia la succión, y de ahí obtener una alícuota del LBA de la trampa con técnica estéril, para darse finalizado el evento.

Figura 1: Técnica de la broncoscopia. 

La técnica del AT se realizó principalmente mediante un equipo estéril de circuito cerrado AVANOS con sonda de poliuretano de 16 French o una sonda estéril Dover de látex de 18 French que va conectada directamente a el equipo de succión para aspirado. Se introduce la sonda del circuito por el tubo endotraqueal aproximadamente 20 centímetros, procediéndose a instilar de 20 a 60 mL de solución salina al 0.9% y, al mismo tiempo, se aspira hasta conseguir una muestra de secreción bronquial en la trampa ya conectada y de ahí obtener una alícuota con técnica estéril, para darse por finalizado el procedimiento.

La muestra fue procesada para tinción de Gram, con uso de colorante cristal violeta y después se efectuó una decoloración con alcohol cetona que arrastra al colorante sólo en las Gram negativas, mientras que en las Gram positivas el colorante queda retenido y las células permanecerán azules. Las células Gram negativas se tiñen después con el colorante de contraste (safranina) para que puedan observarse. También se evaluaron las características (calidad) de la muestra en número de las células epiteliales y leucocitos polimorfonucleares por campo a la microcopia de luz, además se procedió a la toma de muestra para su siembra cuantitativa en cajas de Petri, en las que se reportó el número de unidades formadoras de colonias, microrganismos asilados y si eran multidrogorresistentes.

En la base de datos se recolectó información sobre días de ventilación mecánica, el índice de oxigenación que es la relación entre la PaO₂ (presión parcial de oxígeno en la gasometría arterial)/la fracción inspiratoria de oxígeno (programada en el ventilador mecánico) expresada como PAFI.

Se utilizó la fórmula para cálculo de población finita, con un nivel de confianza de 95% y un poder estadístico de 80%, obteniéndose un tamaño de muestra ajustado por pérdidas de 10% con un total de 22 pacientes.

El análisis se realizó mediante estadística descriptiva; para las variables categóricas se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes, y para las variables numéricas medidas de tendencia central y dispersión. Para comparar entre los grupos de broncoscopia y AT se realizó la prueba de rangos de Wilcoxon para variables numéricas y exacta de Fisher para variables categóricas, eligiendo un valor p < 0.05 para considerar los resultados Wilcoxon como estadísticamente significativos.

Resultados

Se incluyeron 48 pacientes. A 24 de ellos se les realizó broncoscopia para la toma de muestra de LBA y a 24 toma de muestra por AT en forma aleatoria. Todos los pacientes tenían alta probabilidad de NAVM por CPIS ≥ 10 puntos. Las características clínico-demográficas se muestran en la Tabla 1; cabe señalar que ningún resultado mostró diferencias estadísticamente significativas a excepción de PAFI, pudiéndose catalogar a los pacientes con un síndrome de distrés respiratorio como moderado en el grupo de los pacientes a los cuales se les realizó LBA y en el grupo de AT se les clasificó como leve.

La Tabla 2 presenta las características de las muestras; se observa que, respecto a la calidad de la muestra, la obtenida por LBA fue mejor que la conseguida por AT y estadísticamente significativa en el número de células epiteliales, lo que indica que la alícuota no fue contaminada con secreciones de vías aéreas superiores (p = 0.001). Respecto a la tinción de Gram, fue posible identificar microorganismos con ambas técnicas, como un estudio rápido y preliminar para uso temprano de antibiótico; sin embargo, no tiene valor para el diagnóstico definitivo de neumonía. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron Staphylococcus aureus (79.1%) y Acinetobacter baumannii (70.8%) de todas las muestras, microrganismos Gram positivos y negativos respectivamente, comunes en las unidades de cuidados intensivos. Llama la atención que más de la mitad (62.5%) de los microrganismos aislados son multidrogorresistentes.

En la Tabla 3 podemos observar que el LBA por broncoscopia resultó ser más efectivo para diagnosticar NAVM, ya que logró identificar correctamente 91% de los casos (n = 22), mientras que el AT sólo identificó correctamente a 33.3% (n = 8), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0.0001) a través de los cultivos cuantitativos en unidades formadoras de colonias, obtenidos en los medios de crecimiento bacteriano.

Discusión

El diagnóstico de la NAVM implica una serie de datos clínicos por CPIS, así como la toma de cultivo de secreción bronquial mediante técnicas invasivas y no invasivas, como lo son el LBA por broncoscopia y el AT por sonda traqueal. De Amorin y colaboradores en 2014⁸ analizaron a 36 y 37 pacientes incluidos de forma aleatorizada a LBA y AT, respectivamente; la metodología fue muy similar a la de nuestro estudio, observándose que las características clínicas de posibilidad de neumonía de la muestra de pacientes, los días de ventilación mecánica, la PAFI, fueron muy similares a las de nuestro estudio. Pero en los cultivos cuantitativos obtuvieron una efectividad diagnóstica para neumonía muy similar en ambos grupos de 97.2% para LBA y de 97.3% para AT, a diferencia de nuestro estudio, en el que obtuvimos 91.7 y 33.3%, respectivamente, mostrando una diferencia bastante significativa, con un comportamiento superior en el rendimiento diagnóstico mediante LBA por broncoscopia. En la epidemiología de detección de microorganismos obtuvieron en primera instancia Klebsiella pneumoniae (54.6%) y Pseudomona aeruginosa (46.6%) prevaleciendo las bacterias Gram negativas sobre nuestros resultados, en los que fueron más frecuentes ambas bacterias: Gram positivas con Staphylococcus aureus (79.1%) y negativas con Acinetobacter baumannii (70.8%), lo cual muestra las diversas poblaciones de microrganismos de un centro hospitalario a otro.

En relación con los patrones locales de resistencia a los antibióticos, así como los patógenos más frecuentes aislados en los cultivos de secreción bronquial, Casanova y colaboradores⁹ reportaron multidrogorresistencia en su centro de 61.5% de todos sus cultivos positivos, el cual es un resultado muy similar al de nuestro estudio de 62.5%, lo que refleja el gran problema debido, posiblemente, a uso indiscriminado de antibióticos o a una alta expresión genética de plásmidos, siendo más frecuente la primera posibilidad, lo cual debe ser manejado con políticas de calidad, comités regulatorios y, por supuesto, con uso de antibióticos orientado en antibiogramas con sensibilidades y resistencias con base en las concentraciones mínimas inhibitorias.

Nuestro estudio también compara ambas técnicas en relación con las características de la muestra, por lo que el LBA fue de mejor calidad que la obtenida por AT y estadísticamente significativa en el número de células epiteliales (p = 0.001), lo que demuestra que la alícuota no fue contaminada con secreciones de vías aéreas superiores, a diferencia de la muestra que se obtiene por AT. Esto influye también en el crecimiento bacteriano en los medios de cultivo, como se demostró en la efectividad diagnóstica de neumonía.

Conclusiones

Los cultivos de secreción bronquial obtenidos con LBA por broncoscopia, tienen mayor efectividad para el diagnóstico de neumonía asociada con la ventilación mecánica y podría ser un procedimiento estandarizado en la unidad de cuidados intensivos.