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Introducción
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), durante el año 2020 se reportaron alrededor de 287,000 muertes durante el embarazo parto y puerperio, en su mayoría patologías prevenibles o tratables1 en el mundo. En México, para la semana epidemiológica 52 del año 2021 se reportó una tasa de mortalidad materna del 53.1 por cada 100,000 habitantes, que fuera de las muertes por COVID-19, se tuvo como principales causas, la enfermedad hipertensiva (EH), edema y proteinuria en el embarazo, parto y puerperio (11.6%), hemorragia obstétrica (10.3%) y aborto (4.2%); los Estados de México, Puebla, Jalisco y Chiapas son los de mayor incidencia.2 Dentro de las causas asociadas a la EH, la preeclampsia (PE) se define como un trastorno hipertensivo de nueva aparición (> 140 mmHg sistólica o > 90 mmHg diastólica) en pacientes previamente normotensas en al menos dos ocasiones medidas con cuatro horas de diferencia, junto con proteinuria y/o algún otro dato de daño a órgano blanco que se presenta a partir de la semana 20 de gestación y el puerperio afectando de 2 a 8% de los embarazos.3,4 Esta enfermedad puede presentarse de manera súbita y con una rápida progresión caracterizada por datos de gravedad como trombocitopenia, alteración de la función hepática, la cual se puede asociar a dolor en cuadrante superior derecho y con una probable evolución a ruptura hepática, lesión renal aguda en cualquiera de sus estadios, edema pulmonar y alteraciones neurológicas que van desde la cefalea, hiperreflexia del sistema osteomuscular hasta convulsiones (eclampsia).5,6 La exaltación o hiperreflexia de los reflejos osteotendinosos profundos (HROTS) es una manifestación temprana de un estado de lesión cerebral, que se manifiesta en diversos grados a medida que la enfermedad progresa (mayor involucro de células o neuronas con edema citotóxico) y finaliza con una convulsión eclámptica, por lo que los pilares de la exploración física, que son la inspección, palpación y percusión son suficientes para detectar este problema en forma temprana. Recientemente se diseñó la escala de los reflejos osteotendinosos del Hospital General Las Américas y de Terapia Intensiva (EROLA), la cual es una escala validada en la paciente obstétrica que permite estadificar a los pacientes con HROTS, demostrando asociación con deterioro neurológico y permitiendo predecir la convulsión eclámptica, así como establece pautas de tratamiento, siendo la única escala disponible en la literatura mundial para pacientes obstétricas.7-9
El triage es un sistema o escala de puntuación o de código por colores desarrollado para priorizar la atención del paciente en el área de urgencias de acuerdo a su gravedad y estado agudo de la patología permitiendo optimizar recursos hospitalarios y preservar la vida.10 Estableciéndose el primer modelo para pacientes obstétricas en el año 1999 en Canadá, mismo modelo que se lleva en México, como parte de las estrategias para disminuir las muertes maternas, valora diferentes signos y síntomas, pero no incluye la exploración de los reflejos osteotendinosos profundos (ROTSP).11-14 Es por eso que consideramos que la escala de triage obstétrico (ETO) debe ser actualizada, proponemos incluir la exploración de los reflejos osteotendinosos a la escala actual y dependiendo del estado o grado, atribuirle un color de alerta, esto con el fin de incrementar la precisión en la detección de PE con criterios de severidad y evitar que desarrolle complicaciones o muerte.
Material y métodos
Se trata de un estudio prospectivo, transversal, descriptivo y analítico realizado en pacientes obstétricas, que acudieron a atención medica por cualquier causa a un servicio de triage obstétrico en un periodo de 01 de mayo de 2024 al 31 de agosto de 2024 con la aplicación de la ETO vigente del lineamiento técnico federal y de la ETO modificada (Figura 1) que incluye la exploración de los ROTSP.13,14
Se realizó la exploración de los ROTSP con un martillo calibrado de Taylor, realizando un golpe semiligero a nivel de tendón infrarrotuliano y suprarrotuliano ya sea con el paciente en decúbito supino y/o en posición Fowler (sentado), de igual manera se revisó la presencia de clonus y/o fasciculaciones al final de la exploración y de acuerdo al resultado observado se aplicó la EROLA clasificándose mediante una medida cualitativa expresada en «+» teniendo como parámetros: «0» en aquéllos que presenten reflejos osteotendinosos abolidos o ausentes, al golpear el tendón infrarrotuliano, «+» en aquéllos que se encuentren disminuidos, al golpear el tendón infrarrotuliano, «++» en reflejos normales al golpear el tendón infrarrotuliano, «+++» en aquéllos que se encuentren aumentados, al golpear el tendón infrarrotuliano, «++++» en pacientes con presencia de reflejos incrementados o hiperreflexia severa, al golpear el tendón suprarrotuliano que puede acompañarse o no de clonus y/o fasiculaciones musculares; demás de la observación, interrogatorio y resto de signos vitales de la ETO.
Se realizó un diseño muestral no probabilístico por cuota mediante la fórmula para la estimación de proporción con un nivel de seguridad de 95%, una precisión de 3% y una proporción de 5% con una muestra de 199 pacientes y la cual posterior a un ajuste de pérdidas de 10% se obtiene un total de 221 pacientes. Se incluyó al 100% de la población con embarazo de 20 semanas de gestación o mayor, puerperio inmediato, mediato o tardío, y que otorgaran su consentimiento para el estudio. Se excluyó a aquellas pacientes que acudieron por atención medica no obstétrica, referidas al área de tococirugía ya con diagnóstico confirmado de PE y eclampsia o que requirieran soporte ventilatorio, así como ausencia de extremidades inferiores para la evaluación de los reflejos osteotendinosos o con patologías previas que los modifiquen; de igual manera, se eliminaron aquellos casos referidos, egresados o con defunción con protocolo diagnóstico incompleto o con hoja de recolección incompleta.
Se recopilaron los datos de las hojas de registro y encuestas en archivos de Windows Excel 2019, los cuales se procesaron mediante el paquete estadístico SPSS versión 26, en donde se elaboraron las Tablas y pruebas estadísticas. Para la estadística descriptiva las variables cuantitativas se representaron en medianas y rangos intercuartiles (RIQ). Para mostrar relación lineal entre los ROTSP y los distintos signos y síntomas descritos en el estudio se utilizó una correlación de Pearson (r), Chi cuadrada de Pearson (χ2), razón de verosimilitud (LR), así como una prueba de muestra de Kruskal-wallis.
Resultados
De 221 pacientes registradas en el estudio se reportó una media de edad de 25.43 ± 10.43 años, observándose una edad de gestación promedio al ingreso a triage de 36.5 ± 4.8 semanas de gestación y un número promedio de embarazos previos de dos; también se encontró que 17.19% de los casos (38 pacientes) contaban con algún antecedente siendo el más común el de hipertensión arterial sistémica (7 casos; 18.4% de los casos con antecedentes), mientras que 8.1% (18 casos) contaban con alguna toxicomanía activa. Se ingresaron al servicio de tococirugía como código amarillo 68.77% (152 casos) y como código rojo 9.9% (22 casos) activándose código mater, de los cuales 77% (17 pacientes) presentaban algún grado de hiperreflexia y solo tres casos (9%) activaron el código mater durante el estudio por la presencia de solo hiperreflexia (Tabla 1); 28% (62 casos) se ingresó desde triage con diagnóstico de trabajo de parto en fase activa, mientras que al concluir el protocolo inicial de diagnóstico e ingreso se concretó el diagnóstico de PE sin criterios de severidad en 6.78% de los casos (15) y con criterios de severidad 13.12% (29).
Tabla 1: Distribución de los casos de acuerdo con los ROTS encontrados, su clasificación de triage activación de código mater.
| ROTS 0 o + |
ROTS ++ |
ROTS +++ |
ROTS ++++ |
Total | ROTS | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Triage* | Rojo | 0 | 7 | 2 | 13 | 22 |
| Amarillo | 2 | 155 | 4 | 2 | 163 | |
| Verde | 0 | 34 | 0 | 0 | 34 | |
| Total | 2 | 196 | 8 | 15 | 221 | |
| Código mater‡ | No | 2 | 189 | 5 | 3 | 199 |
| Si | 0 | 7 | 3 | 12 | 22 | |
| Total | 2 | 196 | 8 | 15 | 221 |
* χ2 de Pearson = 73.562. df = 6; razón de verosimilitud = 54.772. df = 6. Asociación lineal por lineal = 41.343. df = 1.
‡ χ2 de Pearson = 98.005. df = 3; razón de verosimilitud = 57.252. df = 3. Asociación lineal por lineal = 94.946. df = 1.
df = grado de libertad.
Al realizar un análisis entre las manifestaciones clínicas de vasoespasmo y su asociación con la presencia de HROTS se observa una asociación significativa entre los grados de ROTSP y la presencia de cefalea (χ2: 21.116 (p = 0.002)), la presencia de fosfenos (χ2: 27.902 (p < 0.001)), epigastralgia (χ2: 21.188 (p < 0.001)); sin embargo, en el caso de la presencia de acufenos y amaurosis no hubo una asociación significativa (χ2: 0.933 (p = 0.817) y de 0.653 (p = 0.884) respectivamente) (Tabla 2).
Tabla 2: Distribución de los casos de acuerdo con los ROTS encontrados y la presencia de datos de Vasoespasmo.
| ROTS 0 o + |
ROTS ++ |
ROTS +++ |
ROTS ++++ |
Total | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Cefalea* | Ausente | 2 | 179 | 6 | 10 | 197 |
| Presente, no pulsátil | 0 | 17 | 2 | 4 | 23 | |
| Presente, pulsátil | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | |
| Total | 2 | 196 | 8 | 15 | 221 | |
| Acúfenos‡ | Ausentes | 2 | 190 | 8 | 14 | 214 |
| Presentes | 0 | 6 | 0 | 1 | 7 | |
| Total | 2 | 196 | 8 | 15 | 221 | |
| Fosfenos§ | Ausentes | 2 | 195 | 7 | 12 | 216 |
| Presentes | 0 | 1 | 1 | 3 | 5 | |
| Total | 2 | 196 | 8 | 15 | 221 | |
| Amaurosis¶ | Ausentes | 2 | 191 | 8 | 15 | 216 |
| Presentes | 0 | 5 | 0 | 0 | 5 | |
| Total | 2 | 196 | 8 | 15 | 221 |
* χ2 de Pearson = 21.116. df = 6; RL = 11.469, df = 6; Asociación lineal por lineal = 13.986, df = 1.
‡ χ2 de Pearson = 0.933. df = 3; RL = 1.109, df = 3; Asociación lineal por lineal = 0.374, df = 1.
§ χ2 de Pearson = 27.902. df = 3; RL = 14.182, df = 3; Asociación lineal por lineal = 26.856, df = 1.
¶ χ2 de Pearson = 0.653. df = 3; RL = 1.215, df = 3; Asociación lineal por lineal = 0.466, df = 1.
df = grado de libertad. RL = razón de verosimilitud.
Se observó un RIQ por edad de 25.5 a 32.5 años en caso de ROTSP ++++ y de 21.5 a 28 años en el caso de ROTSP +++, así como su asociación a presiones arteriales elevadas (TAS 137.5-181.5 mmHg en reflejos aumentados y de 150-190 mmHg en reflejos incrementados; en tensión arterial diastólica (TAD) de 83-104 mmHg y de 92.5-110 mmHg en reflejos aumentados e incrementados respectivamente), de igual manera se vio un índice de choque 0.5 a 0.58 en hiperreflexia aumentada y de 0.48 a 0.63 en hiperreflexia incrementada (Figura 2). Se observó una r = 0.486 (p < 0.001) entre los ROTSP y la tensión arterial sistólica (TAS) lo que indica una relación positiva moderada entre ambas variables.
Figura 2: Dispersión de los casos. A) Distribución de los casos por edad y hallazgos de los reflejos osteotendinosos. B) Distribución de los casos por TAS y hallazgos de los reflejos osteotendinosos. C) Distribución de los casos por TAD y hallazgos de los reflejos osteotendinosos. D) Distribución de los casos por índice de choque y hallazgos de los reflejos osteotendinosos.
Se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis como prueba no paramétrica que demostró que existe una diferencia significativa entre las categorías de la variable independiente: reflejos osteotendinosos con respecto a las variables dependientes, en este caso, TAS y TAD (p = 0.000), frecuencia cardiaca (p = 0.032), la frecuencia respiratoria (p = 0.001), la edad (p = 0.024). Por lo que se demostró que hay una significancia estadística en la población de estudio, en la cual a menor edad mayor grado de hiperreflexia y a mayor grado de hiperreflexia mayor incremento en las cifras tensionales.
Discusión
Los reflejos osteotendinosos se definen como una respuesta motriz involuntaria que representa la integración más simple a nivel de la neurona y la cual, al ser un patrón primitivo estereotipado, permite una rápida exploración e integración diagnóstico clínico al presentar pocas variables entre individuos aparentemente sanos y permitiendo la identificación de procesos anormales ante el más mínimo cambio. Anteriormente se ha asociado la HROTS como una manifestación clínica de la PE y la eclampsia, documentándose su presencia en casi una tercera parte de los casos en diversos estudios;6,15-17 sin embargo, pese a existir una evidencia bibliográfica sobre su relación con estas patologías, su estudio como un signo temprano de complicaciones ha sido limitado, si no es que nulo hasta la fecha, y no se encuentra en la ETO actual.
Ahora bien, la integración de la exploración de los reflejos osteotendinosos en un sistema de clasificación temprana como lo es el triage obstétrico tiene relevancia ante el hecho de ser un método de escrutinio temprano de aquellas pacientes potencialmente complicadas con un proceso neurológico, los presentes resultados han dado evidencia a ser un método pronóstico ante su alta asociación entre aquellas pacientes con HROTS y quienes han detectado cifras tensionales elevadas, aunado al hecho que de los casos reportados en el presente estudio, tres de estos presentaron hiperreflexia de manera aislada y que posteriormente se desarrolló el complejo de signos y síntomas para completar el diagnóstico de PE. De igual forma, la presencia de hiperreflexia en 77% de los casos en los que se activó el código mater, permite hablar de la fuerte asociación que tiene este síntoma con el desarrollo de PE severa, además de su asociación con otros síntomas neurológicos, los cuales se caracterizaron por una afección directa al sistema nervioso central y considerados por la literatura internacional como criterios de severidad para la enfermedad, pudiendo aclarar un paradigma en el cual la HROTS pudiera fungir como un método de cribado temprano y de clasificación en el caso de triage obstétrico de manera única, aunque se ve una fuerte asociación entre las cifras tensionales elevadas y el resto de síntomas neurológicos, que permitieron una atención y derivación oportuna de la paciente para otorgar una atención médica adecuada y así disminuir el riesgo de morbimortalidad en esta población, en especial en aquellas pacientes menores de 35 años, con antecedente de más de dos embarazos previos, o con enfermedad hipertensiva previa.
En la aplicación de la ETO vs la ETO modificada resultó ser más precisa en la detección de PE severa, ya que garantiza la seguridad y el rendimiento de la escala, al detectar tres casos de la muestra de pacientes, que a su ingreso al consultorio de triage sólo tenían hiperreflexia severa independientemente que después hallan desarrollado el complejo de PE, sólo por este hecho se activó código rojo y por ende código mater, permitiendo una atención oportuna, evitando el desarrollo de complicaciones y probablemente la muerte, por supuesto se requiere una muestra mayor de pacientes para ser concluyentes, pero el salvar una sola vida materna es de gran importancia para los sistemas de salud.
Conclusiones
La aplicación de la ETO modificada es más precisa para detectar la enfermedad de PE severa y la presencia del signo de hiperreflexia tiene una asociación significativa con el desarrollo de esta enfermedad. Consideramos debe actualizarse la escala de triage obstétrico incluyendo los reflejos osteotendinosos en el apartado de signos vitales.
