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Introducción
La taquicardia supraventricular (TSV) es una arritmia que se observa en los servicios de urgencias con una prevalencia e incidencia de 25.5/1,000 y 35/100,000 personas por año, respectivamente. La TSV rara vez pone en peligro la vida, la mayoría de las veces tiene un curso benigno.1
Los cambios fisiológicos durante la preñez predisponen a la mujer al desarrollo de arritmias durante el embarazo. Los cambios anatómicos, hemodinámicos y hormonales en la fisiología materna hacen del embarazo un periodo de alto riesgo para la aparición de arritmias de nueva aparición o la recurrencia de arritmias preexistentes. El volumen intravascular materno se expande hasta 45% durante el embarazo para compensar una caída de la resistencia vascular sistémica que facilita la formación de la circulación uteroplacentaria. La expansión volumen causa estiramiento auricular y ventricular; que, en una combinación con una frecuencia cardiaca y contractibilidad fisiológicamente aumentadas, una mayor actividad simpática y sensibilidad alterada a las catecolaminas, crea un estado arritmogénico.2
Presentación del caso
Mujer de 38 años de edad, con antecedentes ginecoobstétricos: gesta 2, cesárea 1 en 2020 debido a cardiopatía materna. Cursa embarazo de 19.3 semanas de gestación (SDG) estimado por fecha de última regla. Factores de riesgo: antecedente de síndrome de Wolff-Parkinson-White que requirió ablación de la vía accesoria, con complicación iatrogénica de disfunción del nodo sinusal, presentado bloqueo auriculoventricular (AV) completo a los 22 años, requiriendo colocación de marcapasos definitivo.
Ingresa al área de urgencias obstétricas por presentar palpitaciones rápidas, con 10 horas de evolución, habiendo realizado maniobras vagales en casa sin éxito. Al interrogatorio refiere palpitaciones rápidas, disnea, ansiedad, niega dolor precordial, lipotimias, síncope, niega dolor obstétrico y también pérdidas transvaginales. A la exploración física: tensión arterial 100/66 mmHg, presión arterial media 82 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 211 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto (rpm), saturación de oxígeno de 97%, sin repercusión hemodinámica; se realiza ultrasonido obstétrico el cual resulta normal y ECG de 12 derivaciones (Figura 1).
Figura 1: Taquicardia supraventricular, taquicardia auricular, conducción A-V 1 a 1. Frecuencia cardiaca de 209 latidos por minuto. Intervalo R-P mayor que P-R’.
Laboratorios: biometría hemática, electrolitos séricos, química sanguínea, tiempos de coagulación en límites normales. Enzimas cardiacas CPK 89 U/L, CPK-MB 22 U/L y nTc I en 0.64 ng y en el control a las cuatro horas 0.8 ng. Durante su atención, se realiza valoración rápida del ABCD, mediante la emisión de palabras claras y congruentes al interrogatorio; no se brindó oxígeno suplementario debido a cifras de saturación oxígeno por encima de 94%. Al presentar estabilidad hemodinámica se decide canalización de vía venosa periférica, monitorización de signos vitales y trazo electrocardiográfico mediante monitor de cinco derivaciones. Se decide cardioversión farmacológica con adenosina 12 mg con posterior bolo de 20 cm3 de solución salina al 0.9% y elevación del miembro torácico, sin previa administración de bolo inicial de adenosina de 6 mg. Revirtiendo a ritmo sinusal (Figura 2), sin descenso en la frecuencia cardiaca fetal 154 lpm, es ingresada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para vigilancia estrecha, hemodinámicamente estable. En la UCI es valorada por el Servicio de Cardiología, quien recomienda pase a piso de ginecología para valorar egreso, debido a remisión de taquiarritmia y mantenimiento de la estabilidad hemodinámica.
Discusión
Aunque la mayoría de las arritmias son benignas, se asocian con aumento de la mortalidad materna (OR 13 para la FA y OR 6 para TSV). Por lo tanto, es importante realizar un estudio diagnóstico y un tratamiento multidisciplinario. Los datos sobre la prevalencia de arritmia durante el embarazo son escasos y contradictorios, y carecen de claridad porque las palpitaciones son comunes y predominantemente benignas. Se observó arritmia en 68 pacientes por cada 100,000 hospitalizados relacionadas con el embarazo, lo que probablemente subestima la prevalencia considerando los casos adicionales de arritmia sin hospitalización.1
Hay aproximadamente cuatro tipos de TSV; sin embargo, la taquicardia por reentrada auriculoventricular (AVRT) y la taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (AVNRT) representan las dos formas más comunes. En la presentación, el electrocardiograma puede mostrar complejos QRS estrechos con ondas P que pueden ser sutiles o posiblemente enterradas dentro del segmento ST.2
Un estudio de cohorte taiwanés que se llevó a cabo entre el 1 enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2012 identificó un total de 2’387,588 embarazos. Se excluyeron las madres con cardiopatías congénitas, las menores de 15 años o mayores de 44 años, las que tenían un intervalo de menos de seis meses o más de 20 años entre embarazos y las que presentaban multiparidad. Basado en la población, se obtuvieron dos hallazgos principales: 1) la incidencia de TSV sintomática durante el embarazo alcanzó su punto máximo durante el tercer trimestre y 2) las mujeres con antecedentes de TSV tuvieron un riesgo mucho mayor de episodios de TSV en el embarazo actual que aquellas sin antecedentes de TSV. La incidencia general fue de 33 eventos de TSV sintomáticos por cada 100,000 embarazos para toda la población taiwanesa.3
El manejo de la TSV aguda durante el embarazo es similar al manejo en la población no embarazada, aunque existen algunas diferencias importantes. Las maniobras vagales generalmente se consideran una intervención de primera línea, aunque los datos específicos en el embarazo son escasos, por lo que la técnica es una extrapolación de la población general. La adenosina, cuyo perfil de bioseguridad es favorable en el embarazo, es la opción de medicación de primera línea.4 Es poco probable que la adenosina intravenosa entre a la circulación fetal porque tiene una vida tremendamente corta de 10 segundos. Este medicamento se administra típicamente por vía intravenosa con 6 a 12 mg. Este medicamento ha tenido éxito en el 84% de los casos.2
Es fundamental señalar que, en pacientes en decúbito supino, la compresión de la cava uterina, común después de las 20 semanas de gestación, hace imperativo realizar maniobras vagales colocando a la paciente en posición de inclinación lateral izquierda para prevenir la compresión aortocava, especialmente después del segundo trimestre del embarazo.5
Para el tratamiento de arritmias recurrentes, la terapia con betabloqueantes (metoprolol y propanolol) es la primera línea. Los bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo y diltiazem) son la segunda línea de manejo. La digoxina es una opción de tratamiento segura para el control de la frecuencia.6
Las mujeres con enfermedades cardiacas, incluidas arritmias, tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones obstétricas, incluyendo parto prematuro, preeclampsia y hemorragia postparto. Complicaciones en la descendencia ocurren en 18 a 30% de los pacientes con enfermedad cardiaca, con una mortalidad neonatal entre 1 a 4%.7 El asesoramiento previo a la concepción es útil para optimizar el embarazo de las pacientes y establecer expectativas adecuadas sobre la atención y los resultados. Un enfoque multidisciplinario es clave para el manejo exitoso de la paciente cardioobstétrica.8
Conclusiones
La taquicardia supraventricular en el embarazo es la arritmia más común, en especial en aquellas mujeres con cardiopatía materna previa, como en el presente caso en el cual, la paciente es portadora de un marcapasos y antecedente de síndrome de Wolff-Parkinson-White, por lo que el riesgo arritmogénico es aún mayor. Por ello el manejo multidisciplinario entre los especialistas en ginecología y obstetricia, internistas e intensivistas, es crucial. El temor al manejo de la paciente en estado crítico, aunado al embarazo, puede poner en duda a cualquier profesional; sin embargo, el conocimiento de la farmacocinética y farmacodinamia de los antiarrítmicos durante el embarazo y la identificación de las arritmias puede mejorar el estado hemodinámico materno fetal y evitar las complicaciones.
Es importante destacar la importancia del asesoramiento médico en aquellas pacientes con cardiopatía que deseen un embarazo, respetando la autonomía del paciente, pero siempre explicando los riesgos de la concepción y el monitoreo del embarazo si éste se desea o ya está en curso, vigilado por un equipo multidisciplinario.
