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Introducción
Se define el estado de choque como una falla circulatoria aguda que pone en peligro la vida asociada con una inadecuada utilización celular del oxígeno, en el cual se recomienda metas de presión arterial media (PAM) igual o mayor de 65 mmHg.1 Para mantener las metas de PAM, la norepinefrina es el vasopresor de primera elección en los diferentes estados de choque.2,3
La nutrición temprana (24 a 48 horas) en el paciente críticamente enfermo ha demostrado que mejora su evolución; la vía de elección es la nutrición enteral.4 Existen diferentes modalidades de administración de la nutrición enteral (NE), como el aporte enteral continuo y el aporte intermitente. El primero implica la infusión constante de la dieta durante 24 horas mediante una bomba de infusión, mientras que el segundo consiste en la administración de la alimentación en bolos fraccionados de cuatro a seis veces al día, con una duración de administración de 20 a 60 minutos cada uno.5
Las ventajas entre las dos modalidades generales de administración no están del todo claro. Algunos estudios describen mejoría en los objetivos nutricionales con la nutrición enteral continua en pacientes con ventilación mecánica;6 además, la nutrición enteral continua disminuye los eventos diarreicos y permite la regulación de hormonas intestinales y pancreáticas,7 pero no son estudios concluyentes.
No obstante, en el estado de choque y el uso de vasopresores, la función intestinal presenta alteraciones en el flujo, en la mucosa intestinal y en la motilidad.8,9 En estudios fisiológicos, la norepinefrina tiene efecto inhibitorio en la contracción intestinal por la estimulación de los receptores alfa 1.10
Se ha demostrado seguridad en el uso de la NE en pacientes que reciben agentes vasoactivos; además, el inicio temprano (< 48 horas) de la nutrición enteral en pacientes con choque séptico y vasopresores se asoció con mejores resultados clínicos;11,12 por lo tanto, es factible y seguro el aporte enteral con vasopresores. La principal complicación observada en estos pacientes fue el incremento en el volumen gástrico residual;12 no hay diferencia significativa en complicaciones como vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal o isquemia intestinal.13
La dosis de norepinefrina y nutrición enteral no está bien establecida; sin embargo, diferentes datos orientan que de 0.14 a 0.3 o hasta 0.5 μg/kg/min puede ser seguro el inicio de la nutrición enteral.11,12,14
Por otra parte, no se ha estudiado la diferencia en la tolerancia de la nutrición enteral temprana entre las dos modalidades de la nutrición enteral en los pacientes que utilizan vasopresores.
Por lo tanto, el objetivo principal del presente estudio es establecer la diferencia en la tolerancia de la dieta enteral continua en comparación con la dieta enteral intermitente en los pacientes con vasopresores.
Material y métodos
Posterior a la aprobación por parte de los comités de investigación y ética en salud locales (R-2022-1001-056), se realizó un estudio cohorte prospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades No 1 del Centro Médico Nacional del Bajío, IMSS. Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años que ingresaban a la unidad con requerimientos de vasopresor tipo norepinefrina a dosis de 0.1 a 0.3 μg/kg/min e inicio de la dieta enteral en las primeras 24 horas desde el ingreso en la terapia intensiva. Se excluyeron y/o eliminaron de este estudio a mujeres embarazadas, sujetos con nutrición parenteral, casos de nutrición con dietas elementales, pacientes oncológicos, enfermos con alteraciones en la función gastrointestinal (cirugías previas, sangrado de tubo digestivo, íleo metabólico, isquémica intestinal), y aquellos que requerían dos o más vasopresores al momento de la inclusión al estudio. La presente investigación se apegó a la declaración de Helsinki, a las buenas prácticas clínicas y a la declaración de STROBE; a todos los pacientes se solicitó consentimiento informado previo a la inclusión en el estudio.
Se llevó a cabo un muestreo por casos consecutivos. El tamaño final de la muestra fue de 60 pacientes para una confianza de 95%, poder de 80%, esperando una diferencia de 20% de intolerancia entre los dos tipos de dieta.
El tipo de dieta enteral (continua o intermitente) fue decisión del equipo médico tratante. En ambos grupos, la meta de aporte calórico fue 25 a 30 kcal/kg/día; en ambos grupos se inició con 70% del requerimiento calórico total, llegando a la meta a las 48 a 72 horas desde la inclusión al estudio. Los requerimientos proteicos, lipídicos y otros macros/micros nutrientes fueron individualizados por el equipo médico de acuerdo con la patología de base. Al ingreso al estudio se tomaron medidas antropométricas como peso, talla e índice de masa corporal (IMC), escalas de severidad (SOFA y APACHE II), y escalas de riesgo nutricional (escala NUTRIC). El seguimiento de ambos grupos se realizó de forma diaria durante cinco días consecutivos desde el inicio de la dieta enteral; se observó presencia de intolerancia a la dieta enteral, la cual se definió como: a) presencia de vómito, b) presencia de diarrea, c) distensión abdominal y d) residuo gástrico mayor de 500 mL por la sonda nasogástrica. Al inicio de la dieta enteral y al final del quinto día se tomaron datos bioquímicos asociados al estado nutricional (albúmina sérica y cuenta total de linfocitos).
Análisis estadístico. El análisis se llevó a cabo con el programa estadístico IBM SPSS versión 25. Se describieron las variables categóricas como proporción y/o porcentajes, todas las prevalencias o incidencias se presentan como porcentajes con intervalo de confianza de 95% (IC95%), las variables numéricas como medianas o media (rango intercuartil o desviación estándar) de acuerdo con la normalidad de los datos (prueba de Kolmogórov-Smirnov).
Se aplica prueba χ2 o prueba exacta de Fisher para comparar la proporción de intolerancia en la dieta enteral continua con la dieta enteral intermitente; asimismo, se realiza un análisis univariado obteniendo el riesgo relativo con intervalo de confianza de 95% (RR con IC95%).
Finalmente, se efectúa análisis de regresión logística binaria múltiple (tipo de dieta enteral, escalas de severidad, edad, género, uso de doble vasopresor, escala NUTRIC) para identificar la variable que se asocia con el riesgo de presentar intolerancia con la dieta enteral.
Para el presente estudio, toda p ≤ 0.05 se consideró como estadísticamente significativa.
Resultados
Se reclutaron 58 pacientes en el periodo agosto-diciembre 2022 que cumplieron todos los criterios de selección. Fueron asignados 29 pacientes al grupo de dieta continua y 29 al grupo de dieta intermitente.
Del total de la población, 53.4% fueron hombres; la mediana de edad fue 50 años (rango intercuartílico [RIQ]: 36-65 años), la media de peso fue 73 ± 15 kg y al de IMC 27.6 ± 5.3 kg/m2. El principal estado nutricional de la población, de acuerdo con lo señalado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), fue normal (44.8%). Al ingreso a la terapia intensiva, se tuvo una mediana en la escala de APACHE II de 15 puntos (9.3-22 puntos) y en la escala de SOFA de 9 puntos (6-12.7 puntos); además, una escala de nutrición de 3 puntos (1-4.75 puntos), una media de albúmina al ingreso de 2.69 ± 0.62 g/dL y una mediana de linfocitos de 1.14 (0.7-1.5) × 103/µL; los demás datos de la población total se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1: Descripción general de la población y comparación entre los dos grupos de estudio.
| Total N = 58 |
Continua N = 29 |
Intermitente N = 29 |
p | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo, n (%) | ||||
| Masculino | 31 (53.4) | 13 (44.8) | 18 (62) | 0.192 |
| Femenino | 27 (46.6) | 16 (55.2) | 11 (38) | 0.192 |
| Edad [años]* | 50 (36-65) | 49 (38-62) | 51 (36-67) | 0.646 |
| Peso [kg]** | 73 ± 15 | 73 ± 15 | 73 ± 15 | 0.911 |
| Talla [m]** | 1.63 ± 0.09 | 1.63 ± 0.09 | 1.63 ± 0.08 | 0.927 |
| IMC [kg/m2]** | 27.6 ± 5.3 | 27 ± 5.1 | 27.7 ± 5.6 | 0.880 |
| Estado nutricional, n (%) | 0.777 | |||
| Desnutrición | 14 (24.1) | 7 (24.1) | 7 (24.1) | |
| Normal | 26 (44.8) | 12 (41.4) | 14 (48.3) | |
| Sobrepeso | 14 (24.1) | 8 (27.6) | 6 (20.7) | |
| Obesidad grado I | 3 (5.2) | 2 (6.9) | 1 (3.4) | |
| Obesidad grado II | 0 | 0 | 0 | |
| Obesidad grado III | 1 (1.7) | 0 | 1 (3.4) | |
| Ingreso, n (%) | ||||
| Médico | 29 (50.0) | 15 (51.7) | 14 (48.3) | 0.793 |
| Quirúrgico | 29 (50.0) | 14 (48.3) | 15 (51.7) | 0.793 |
| Escala [puntos] | ||||
| NUTRIC* | 3 (1-4.75) | 1 (0-3) | 3 (2-5) | 0.016 |
| APACHE II* | 15 (9.3-22) | 14 (7-19) | 16 (12-26) | 0.173 |
| SOFA* | 9 (6-12.7) | 8 (5-10) | 11 (7-13) | 0.055 |
| Norepinefrina [μg/kg/min]* | 0.17 (0.08-0.2) | 0.13 (0.05-0.2) | 0.2 (0.12-0.25) | 0.190 |
| Dos vasopresores, n (%) | 6 (10.34) | 4 (13.8) | 2 (6.9) | 0.392 |
| Linfocitos [× 10(3)/μL]* | 1.14 (0.7-1.5) | 1.2 (0.8-1.6) | 1.1 (1.1-0.6) | 0.176 |
| Albúmina [g/dL]** | 2.69 ± 0.62 | 2.7 ± 0.4 | 2.7 ± 0.8 | 0.802 |
| Días de estancia en la UCI** | 4.8 ± 2.74 | 4.9 ± 2.8 | 4.7 ± 2.7 | 0.925 |
| Desenlace, n (%) | 0.717 | |||
| Defunción | 9 (15.5) | 5 (17.2) | 4 (13.8) | |
| Egreso de la UCI | 49 (84.5) | 24 (82.8) | 25 (86.2) |
IMC = índice de masa corporal. NUTRIC = Nutrition Risk in the Critically Ill Score. APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. SOFA = Sequential Organ Failure Assessment. UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.
Valores expresados como: * mediana (1q-3q)
** media ± desviación estándar.
Al analizar la diferencia entre los dos grupos del estudio (dieta continua e intermitente), se observó que fueron similares en cuanto a sexo, edad, peso, IMC y estado nutricional; no hubo diferencia en las escalas de severidad o en los marcadores nutricionales como niveles de albúmina o niveles de linfocitos (Tabla 1).
De la población estudiada, 12 pacientes mostraron intolerancia a la dieta enteral (20.68%, IC95% 9-30.3%). Siete pacientes en el grupo de dieta continua presentaron intolerancia (24.1%, IC95% 8-39.5%) y cinco pacientes en el grupo de dieta intermitente (17.2%, IC95% 3-30%, p = 0.520, RR 1.4, IC95% 0.50-3.9) (Tabla 2).
Tabla 2: Comparativa entre la dieta enteral continua y dieta enteral intermitente con la presencia o no de intolerancia a la dieta.
| Dieta continua N = 29 n (%) |
Dieta intermitente N = 29 n (%) |
p | RR (IC al 95%) | |
|---|---|---|---|---|
| 0.520 | 1.4 (0.50-3.9) | |||
| Intolerancia | 7 (24.1) | 5 (17.2) | ||
| Tolerancia | 22 (75.8) | 24 (82.7) |
RR = riesgo relativo. IC = intervalo de confianza.
El principal síntoma de intolerancia en ambos grupos fue el residuo gástrico (75%); sin embargo, fue superior el porcentaje de evacuaciones diarreicas en la dieta enteral continua (50% vs 16%, diferencia de 33%, p = 0.045) y no hubo diferencia en el porcentaje de residuo gástrico (66 vs 83%, diferencia de 16.6%, p = 0.523) o en distensión abdominal (50 vs 50%, p = 0.930). Durante el seguimiento, seis pacientes (10.34%) tuvieron doble vasopresor (norepinefrina y vasopresina); de éstos, cuatro (66%) tuvieron intolerancia a la dieta enteral (p = 0.011, RR 7.6, IC95% 1.58-16.9). Asimismo, se presentó una mortalidad de 44% en los pacientes con intolerancia a la dieta enteral, en comparación con 10% en los pacientes con tolerancia (p = 0.019, RR 3.84, IC95% 1.24-11.8).
En el análisis de regresión múltiple (edad, tipo de dieta enteral, doble vasopresor, escala NUTRIC y dosis de norepinefrina), el uso de doble vasopresor fue la única variable que más probabilidad tiene de presentar intolerancia a la dieta enteral (OR 8.9, IC95% 2.20-12.14) (Figura 1).
Figura 1: Diagrama de bosque con los resultados de la regresión logística múltiple, descrita con razón de momios (RM) con los intervalos de confianza de 95%.
Figura 2: Gráfica de cajas y bigotes con la comparación de la media de la albúmina en el primer día de 2.7 ± 0.43 y al quinto día de 2.3 ± 0.41, con una prueba t de Student p = 0.001 en pacientes con dieta enteral continua.
Finalmente, al analizar los marcadores bioquímicos nutricionales, se observó una disminución en los niveles de albúmina al quinto día en los dos grupos, siendo estadísticamente significativo en el grupo de dieta enteral continua (2.7 a 2.3 g/dL, p = 0.001) (Figura 2).
Discusión
En los resultados del presente estudio se observó que, en pacientes con apoyo de norepinefrina a una dosis de 0.1 a 0.3 μg/kg/min, no hay diferencia en la tolerancia en la dieta enteral continua en comparación con la dieta enteral intermitente; sin embargo, el uso de doble vasopresor es un factor de riesgo en la intolerancia de la dieta enteral; y la dieta enteral continua presenta disminución de niveles de marcadores nutricionales en comparación con la nutrición enteral intermitente.
La dieta enteral es fundamental para proporcionar un soporte nutricional adecuado a los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Actualmente, hay dos modalidades para administrar la nutrición enteral en estos pacientes: la administración continua y la intermitente. Aunque existen estudios que analizan las ventajas y desventajas de ambas modalidades, los resultados previos concuerdan con los encontrados en nuestro estudio, indicando que ambas dietas presentaron un porcentaje similar de intolerancia.15
Se encontró que aproximadamente 20.68% de los pacientes en el estudio mostraron intolerancia a la dieta enteral. Sin embargo, no se observó una diferencia significativa en la incidencia de intolerancia entre los grupos de dieta continua e intermitente. Esto sugiere que, en términos generales, la forma en que se administra la dieta enteral no parece influir significativamente en la tolerancia en pacientes que reciben dosis altas de norepinefrina. En el presente estudio se observó que, en pacientes con apoyo de norepinefrina a una dosis de 0.1 a 0.3 μg/kg/min, no hay diferencia en la tolerancia en la dieta enteral continua en comparación con la dieta enteral intermitente.
Al observar los síntomas de intolerancia, se evidenció que el residuo gástrico fue el síntoma predominante en ambos grupos. Sin embargo, la dieta continua mostró mayor incidencia de evacuaciones diarreicas como síntoma de intolerancia en comparación con la dieta intermitente. Aunque esta diferencia fue significativa, es importante destacar que otros síntomas de intolerancia no mostraron diferencias significativas entre los grupos.
Existen controversias sobre el suministro de nutrición enteral en pacientes críticos que utiliza fármacos vasoactivos; los estudios actuales apuntan a una mayor tasa de complicaciones.16 En este trabajo, la asociación significativa entre el uso de doble vasopresor (norepi-nefrina y vasopresina) y la intolerancia a la dieta enteral, resalta la importancia de considerar factores externos a la integridad del tracto gastrointestinal, por ejemplo, la medicación al evaluar la tolerancia a la dieta en pacientes críticos. Además, se observó que los pacientes con intolerancia a la dieta enteral tenían una tasa de mortalidad significativamente más alta en comparación con aquellos que toleraban la dieta.
En cuanto a los efectos bioquímicos, se observó una disminución significativa en los niveles de albúmina en el grupo de dieta enteral continua al quinto día. Esto podría indicar que la administración continua de la dieta enteral podría estar relacionada con un mayor agotamiento de los marcadores nutricionales en comparación con la dieta intermitente.
La importancia de la nutrición en pacientes críticos no debe subestimarse, se requiere de un enfoque sistemático actualizado.17 Aunque no se encontraron diferencias significativas en la intolerancia entre los enfoques de dieta continua e intermitente, se destacó la importancia del uso de doble vasopresor y se observó una asociación entre la intolerancia y la mortalidad. En el ensayo NUTRIREA-2, un estudio de 2,410 pacientes con ventilación mecánica que recibían agentes vasopresores, en donde se asignó al azar nutrición enteral o nutrición parenteral, es clave señalar que los pacientes que recibieron nutrición enteral tuvieron una media de 0.53 μg/kg/min en la dosis de vasopresor que utilizaban, una dosis superior a la mostrada en otros ensayos clínicos aleatorizados; sin embargo, se asoció con un aumento significativo de isquemia intestinal (p = 0.007).18
Además, los cambios en los niveles de albúmina indican la necesidad de una monitorización continua de los marcadores nutricionales en estos pacientes. Estos hallazgos pueden ser útiles para guiar la práctica clínica y la toma de decisiones en el manejo de la nutrición enteral en la Unidad de Cuidados Intensivos. Estos datos no fueron concordantes con lo descrito por Dong y colaboradores19 en un estudio de 59 pacientes en el que compararon dieta enteral intermitente contra dieta continua; no hubo diferencia en la atrofia muscular medida por ultrasonido (0.06 vs 0.07) o cambios en la albúmina sérica (3.4 vs 3.2) entre ambos modos de nutrición.
El presente estudio tuvo limitaciones importantes: a) el ser un estudio Unicentro en el que, aunque fue un estudio de cohorte, los investigadores no controlaron aportes nutricionales de vital importancia (proteínas, lípidos, carbohidratos), los cuales pueden ser un importante sesgo en los resultados obtenidos, y b) debido al tamaño de muestra, no se pudo hacer un análisis de acuerdo con el tipo de choque, ya que el comportamiento de la integridad del tubo gástrico de pacientes con sepsis es diferentes a otros tipos de choque. No obstante, el presente estudio permite formular nuevos estudios controlados y aleatorizados para demostrar cuál de las dos modalidades de nutrición enteral es superior en los pacientes con estado de choque y uso de vasopresores.
Conclusiones
No existe diferencia en la tolerancia de la dieta enteral intermitente en comparación con la dieta enteral continua en pacientes con choque y uso de norepinefrina; sin embargo, el uso de doble vasopresor es un factor de riesgo de intolerancia en la dieta enteral; asimismo, el residuo gástrico es el principal dato de intolerancia en ambos modos de entrega de la nutrición enteral.
