Introducción

El diafragma es el principal músculo respiratorio y su función en el enfermo en estado crítico favorece el desarrollo de complicaciones respiratorias que pueden incrementar los días bajo ventilación mecánica.¹ Alrededor de 20% de los pacientes que se encuentran bajo ventilación mecánica tienen dificultades y complicaciones en el destete ventilatorio; cerca de 40% del total de tiempo en ventilación mecánica es necesario o se destina para el proceso de destete o liberación.²

En los pacientes bajo ventilación mecánica, el diafragma está sujeto a diversas condiciones que pueden generar distintas alteraciones, entre ellas, debilidad y atrofia, lo que conlleva múltiples complicaciones, traducidas en prolongación del tiempo de la ventilación mecánica e incremento en incidencia de infecciones respiratorias. Muchos estudios informaron una alta prevalencia de disfunción del músculo diafragma durante el destete y progresión ventilatoria; se ha demostrado que estas condiciones se asocian a peores resultados en la evolución clínica del enfermo. Las herramientas de utilidad descritas en la actualidad para medir y evaluar la función del diafragma, y que son motivo de revisión en este estudio, son: ultrasonografía a la cabecera del enfermo y fuerza inspiratoria negativa, métodos no invasivos para evaluar y visualizar directamente la fuerza mecánica del diafragma.³,⁴

A pesar de un número creciente de estudios que informan respecto al uso de medidas para estimar la fuerza del diafragma, no existe una metodología firmemente establecida sobre la aplicación de herramientas para su medición, por lo que consideramos necesario comparar la efectividad de las previamente referidas para el destete ventilatorio, así como posterior retiro exitoso de la ventilación mecánica.⁵ Determinar el momento ideal para la extubación de un paciente críticamente enfermo continúa siendo un desafío para el médico intensivista, ya que el retiro prematuro de la ventilación mecánica invasiva presenta un alto riesgo de falla al realizar el destete, lo cual puede provocar la reintubación del paciente, sometiendo a un estrés hemodinámico y respiratorio al enfermo; en contraparte, la extubación tardía presenta complicaciones como infecciones (por ejemplo el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica), lesión traqueal, lesiones pulmonares asociadas e inducidas por la ventilación mecánica. Tanto el destete prematuro como tardío cuentan con la importante característica de aumentar la mortalidad, la estancia hospitalaria dentro de la unidad de cuidados intensivos y el costo económico para el sistema de salud y para la familia del paciente crítico.²

Material y métodos

Se realizó un estudio comparativo de precisión diagnóstica, observacional, longitudinal, prospectivo, en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se midió con ultrasonido el grosor diafragmático al ingreso y diariamente durante la estancia en la UCI hasta lograr el retiro de la ventilación mecánica; adicionalmente, se midió el tiempo para llegar a la amplitud inspiratoria pico del diafragma y fuerza inspiratoria negativa. Se consideró éxito en el retiro de la ventilación mecánica el no requerir nuevamente soporte ventilatorio durante un lapso de 48 horas.

Una vez ingresado un paciente al estudio, se registraron las siguientes variables demográficas y clínicas: sexo, edad, comorbilidades de acuerdo al índice de Charlson, fecha y motivo de ingreso a la UCI, gravedad de la enfermedad estimada mediante la escala APACHE II, presencia de disfunción orgánica evaluada mediante la escala SOFA. Al ingreso, se tomó la medición ultrasonográfica de excursión diafragmática y tiempo de amplitud máxima del diafragma a la inspiración, diariamente hasta evaluar el retiro de la ventilación mecánica bajo criterio médico y cumpliendo condiciones para destete ventilatorio. Posteriormente, se realizó prueba en pieza en T en todos los pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión.⁶

La ultrasonografía utilizada durante el estudio fue un sistema de ultrasonido Sonosite Fujifilm, sonda lineal de 10 MHZ en modo M; la evaluación fue realizada en posición decúbito ventral, visualizando el diafragma con la sonda lineal colocado en la pared torácica a nivel subcostal anterior, específicamente en el sitio de aposición diafragmática.⁷ Las mediciones de la excursión diafragmática y tiempo de amplitud inspiratoria pico del diafragma (TPIA) fueron realizadas por un médico residente de medicina crítica bajo supervisión del médico adscrito al servicio de medicina crítica entrenado en ultrasonografía (USG) en paciente crítico.⁸ A la par, se evalúa la fuerza de inspiración negativa, junto con la toma de predictores habituales para realizar el destete ventilatorio. Una vez retirada la ventilación mecánica, se vigiló al paciente por 48 horas y se consideró éxito en el retiro de la ventilación mecánica cuando el paciente no requirió soporte mecánico ventilatorio durante ese lapso.⁹,¹⁰

Resultados

Durante el periodo evaluado, se incluyeron en el estudio 50 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 58% hombres (29/50), 42% mujeres (21/50), con una edad media de 62 ± 2.8 años. Contaban con diversos padecimientos: neurológicos quirúrgicos y no quirúrgicos 23 (46%) pacientes; postquirúrgico no cardiotorácico 11 (22%); infecciosos nueve (18%); paciente postquirúrgico cardiotorácico cinco (10%) y trastornos primarios respiratorios dos (4%). La necesidad de ventilación mecánica invasiva en días fue de 4.6 ± 1.5; se realizó prueba de ventilación espontánea con pieza en T en 49 (98%) pacientes y CPAP/PS en uno (2%) (Tabla 1).

El éxito al retiro de la ventilación mecánica se reportó en 44 (88%) pacientes. Los seis (12%) casos en los que se registró fracaso fueron: dos (33.3%) neurocríticos, dos (33.3%) con patología de origen infeccioso, uno (16.6%) postquirúrgico no cardiotorácico y uno (16.6%) postquirúrgico cardiotorácico.

Se calculó curva ROC para determinar sensibilidad y especificidad de la medición de excursión diafragmática previo a la extubación. Se obtuvo un área bajo la curva (AUC) de 0.8 (IC95%: 0.55 a 1.0; p = 0.009), el punto de corte para predecir extubación exitosa fue de 1.09, con sensibilidad de 97.7%, especificidad de 83.3%, valor predictivo positivo de 97.7% y valor predictivo negativo de 83.3%.

Otra medición ultrasonográfica realizada fue el tiempo hasta amplitud inspiratoria pico del diafragma (TPIA). Se encontró un AUC de 0.79 (IC95%: 0.547 a 1.0), con un punto de corte 0.81 segundos, p = 0.002, sensibilidad de 79.5% y especificidad 83.3%, valor predictivo positivo 97.2%, valor predictivo negativo 35.7%.

Mediante curva ROC, se analizaron las pruebas de fuerza inspiratoria negativa (NIF). Se obtuvo AUC de 0.48, (IC95%: 0.79 a 0.91), punto de corte -23.5, p = (0.9), sensibilidad de 27.3%, especificidad 33.3%, valor predictivo positivo 75%, valor predictivo negativo 5.9%; e índice de Tobin/Yang con un AUC de 0.32 (IC95%: 0.12 a 0.52), punto de corte 79, p = (0.2), sensibilidad 18% y especificidad 66.7 (Tabla 2).

Discusión

En el presente estudio se realizó ecografía diafragmática en el momento previo a la extubación en correlación con mediciones convencionales realizadas en el destete ventilatorio. La predicción del éxito en el retiro de la ventilación mecánica es fundamental en el manejo de pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica.¹¹ El diafragma es el principal músculo respiratorio y tiene un papel fundamental en el proceso de la ventilación; la debilidad de éste es muy común que se presente en enfermos en estado crítico, puede existir desde antes de la admisión a la unidad de cuidados intensivos y puede presentar la necesidad de estancias hospitalarias prolongadas.¹² La debilidad del músculo diafragma se asocia a enfermedades graves y complicaciones en la evolución del paciente que incluyen aumento de la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, dificultad para el destete ventilatorio y una duración prolongada de la ventilación mecánica.¹³ Las técnicas de fácil acceso y, sobre todo, a la cabecera del paciente para la evaluación de los músculos respiratorios prometen mejorar la detección de la debilidad del diafragma y permitir estrategias preventivas, que impactarán directamente en el manejo óptimo del paciente.¹

En este estudio, se identificó el momento adecuado para realizar el retiro de la ventilación mecánica mediante la medición ultrasonográfica de la excursión diafragmática y el tiempo hasta amplitud inspiratoria pico del diafragma en correlación con mediciones convencionales tomadas con el ventilador −como la fuerza inspiratoria negativa− como predictores en el fracaso de la extubación.¹⁴ En los pacientes bajo apoyo de ventilación, el retiro de ésta es un proceso lento y complicado.¹⁵ En nuestro estudio, los pacientes fueron colocados en una prueba de ventilación espontánea y 12% fracasaron al retiro, lo cual concuerda con lo reportado en la literatura.² Por ello, consideramos importantes las estrategias para el retiro de la ventilación; también sabemos que el diafragma contribuye a generar hasta 70% del volumen corriente en cada ventilación y que su disfunción es multifactorial; consideramos importante el detectar los factores que pudieran afectarlo y así tomar estrategias para evitar su disfunción.¹⁶

La evaluación del diafragma por ultrasonido se ha convertido en una herramienta muy necesaria en la valoración del enfermo en estado crítico; evaluada en condiciones que alteran su función a través de la excursión diafragmática y del tiempo hasta la amplitud inspiratoria pico del diafragma.¹⁷ Mariani y colaboradores estimaron la presencia de disfunción diafragmática en pacientes bajo ventilación mecánica invasiva prolongada; como resultado reportan una reproducibilidad interobservador de 91%, la cual fue mayor a la mostrada en la valoración de la excursión diafragmática.¹⁸,¹⁹ Por lo que, aunque la consideramos una herramienta útil, es importante el entrenamiento y experiencia para su realización y reducir así el rango de error en su medición, ya que todas estas mediciones son operador dependiente.¹ En este estudio evaluamos la utilidad de las mediciones diafragmáticas (excursión diafragmática y tiempo hasta amplitud inspiratoria pico del diafragma); tienen una buena sensibilidad y especificidad en correlación con mediciones que realizamos de forma convencional, como fuerza inspiratoria negativa y la medición del índice Tobin/Yang usado en el destete ventilatorio habitual, por lo que determinamos que su medición pudiera tener impacto tanto en la detección de disfunción diafragmática como en el impacto en un mejor protocolo para destete ventilatorio, que impactará en menor tiempo de ventilación mecánica invasiva y disminución en el tiempo de estancia hospitalaria.²⁰,²¹

Conclusiones

Tanto la excursión diafragmática como el tiempo inspiratorio máximo diafragmático, medidos por ultrasonido, presentan una adecuada sensibilidad y especificidad para predecir extubación exitosa en el paciente críticamente enfermo.