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Introducción
La música ha sido utilizada como una medida de analgesia no farmacológica en contextos clínicos. Disminuye el estrés, el miedo y la angustia durante procedimientos dolorosos e invasivos.
El dolor está influenciado por factores biológicos, sociales y psicológicos. El índice de analgesia-nocicepción (ANI) evalúa la respuesta del equilibrio del sistema nervioso autónomo, con valores mayores a 70, reflejando predominio del tono parasimpático; y valores menores a 50 una disminución de éste, sugiriendo la posible respuesta hemodinámica secundaria al dolor, y la necesidad de ajuste en la analgesia en los siguientes 10 minutos.1
La musicoterapia puede tener un papel en el cuidado de los enfermos críticos, reduciendo la ansiedad y el dolor; sin embargo, requiere de investigación con un alto nivel de evidencia.2 Ha demostrado utilidad al disminuir el estrés, dolor y miedo durante procedimientos invasivos.3 Modifica la actividad cerebral y se ha visto la activación de estructuras cerebrales corticales y subcorticales relacionadas con la modulación del dolor y la atenuación de su actividad.4-6 El mecanismo de recompensa involucra el sistema mesocorticolímbico, y provoca la liberación de opioides endógenos. Dicho sistema está constituido por estructuras en el área tegmental ventral, el cuerpo estriado y el área cortical prefrontal.7
Se reporta dolor hasta en 43% de pacientes durante la aspiración de secreciones, al movilizarlos y durante el cambio de catéteres. ANI es efectivo para detectar el dolor, teniendo un valor de ≥ 43 valor predictivo negativo de 90% de no asociarse con un valor de puntuación de dolor conductual (BPS: behavioral pain score) ≥ 5.8 La evidencia creciente sobre la musicoterapia ha ganado terreno como propuesta de una herramienta a implementar, con el objetivo de mejorar la comodidad y satisfacción de los pacientes. Es necesario conocer su real magnitud al utilizarse de manera controlada, objetivándolo con medidas de monitoreo, para crear evidencia de alta calidad en enfermos críticos.
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo y analítico que incluyó a 11 enfermos críticos intubados, con 33 muestras, en una unidad de terapia intensiva de adultos. El objetivo fue demostrar que, en pacientes con ventilación mecánica invasiva, la musicoterapia es una medida de analgesia no farmacológica asociada a la variación del valor de ANI. Previa autorización por el Comité de Ética e Investigación, se incluyeron pacientes con ventilación mecánica invasiva, mayores de 18 años, con un nivel de sedación de RASS de -3 a -1, y en quienes su familiar aceptó colocar los parches, audífonos y la intervención musical. No se eliminaron pacientes, pero se consideró criterio de eliminación la suspensión de la intervención por emergencia médica, por fallas técnicas durante la intervención, arritmias, o requerimiento de intervenciones y procedimientos médicos.
Se colocaron audífonos y electrodos para monitoreo del ANI. La aplicación utilizada fue MusicCARE© , con diferentes géneros musicales desplegados a elegir por el familiar del paciente. Se eligió un patrón musical en «U» para una sesión de 30 minutos. Se corroboró que no hubo intervenciones, exploraciones, aspiración de secreciones o movimientos al paciente. Se registraron los signos vitales, valor de ANI, dosis de sedantes y opioide antes de la intervención, a los cinco y 30 minutos.
Se analizó el cambio en los valores puntuales y porcentuales en los tres momentos. Se estudió la correlación de la intervención musical con la variación de los valores de ANI. Las fórmulas utilizadas para calcular los cambios fueron:
[(ANI 5-ANI 0/ANI 0) * 100] = Cambio porcentual del valor de ANI a los 5 minutos.
[(ANI 30-ANI 0/ANI 0) * 100] = Cambio porcentual del valor de ANI a los 30 minutos.
ANI 5-ANI 0 = Cambio puntual del valor de ANI a los cinco minutos.
ANI 30-ANI 0 = Cambio puntual del valor de ANI a los 30 minutos.
Análisis estadístico: se realizó la prueba de Friedman bidireccional para el análisis de varianza por rangos para muestras relacionadas de distribución no paramétrica, para cada uno de los signos vitales y valores de ANI, en los tres momentos de registro de los 11 pacientes. Se aplicó la prueba U de Mann-Whitney para pruebas pareadas a determinar la diferencia estadística de los cambios puntuales y porcentuales de ANI 0-ANI 5, y ANI 5-ANI 30. Se analizó el coeficiente de correlación de Pearson entre los registros de cambio porcentual de ANI 0-ANI 5 y ANI 0-ANI 30. Se empleó estadística descriptiva con las siguientes mediciones: promedio, percentil 25, percentil 50 y percentil 75, para el análisis de los datos. Las variables nominales se describieron mediante valores absolutos y porcentajes. Todos los datos se ingresaron en una plataforma electrónica de análisis estadístico (SPSS de IBM) y Excel versión 2010.
Aspectos éticos: el protocolo fue autorizado por el Comité de Ética y el Comité de Investigación del Hospital Español.
Resultados
El estudio incluyó 11 enfermos, de los cuales cinco (45.4%) eran mujeres; el promedio de edad fue 64 años (RIQ 58-72). Los pacientes contaban con ventilación mecánica invasiva por diferentes diagnósticos (estatus epiléptico, choque séptico, insuficiencia respiratoria, choque hipovolémico, neumonía), y con 3.36 días (RIQ 1-4.5) de intubación. Los pacientes incluidos contaban con un puntaje de sedación por RASS (escala de agitación-sedación de Richmond) de -3 a -1; y 45.5% ya no contaban con infusión de medicamentos. Los fármacos utilizados fueron los siguientes: fentanilo en seis (54%) de 11 pacientes, propofol en dos (18%), dexmedetomidina en dos (18%) y midazolam en uno (9%). Tres (27.2%) enfermos utilizaron dos fármacos al mismo tiempo y sólo en un caso se emplearon tres medicamentos. La dosis de fentanilo fue 1.19 μg/kg/h (RIQ 0.81-1.43), de propofol 3.3 mg/kg/h (RIQ 2.95-3.65), de dexmedetomidina 0.91 μg/kg/h (RIQ 0.71-1.3) y de midazolam 0.04 μg/kg/h (Tabla 1).
Tabla 1: Características clínicas y demográficas de los pacientes.
| Edad | Género | Días intubación | Diagnóstico de ingreso | Fentanilo μg/kg/min |
Propofol mg/kg/h |
Dexmedetomidina μg/kg/h |
Midazolam mg/kg/h |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 67 | Mujer | 2 | Estatus epiléptico | 1.00 | 0.04 | ||
| 68 | Hombre | 3 | Insuficiencia respiratoria | 0.75 | 0.51 | ||
| 77 | Hombre | 4 | Neuralgia del trigémino | 2.00 | 2.60 | ||
| 77 | Mujer | 5 | Choque séptico | ||||
| 58 | Hombre | 5 | Miocarditis | ||||
| 55 | Hombre | 1 | Choque hipovolémico | ||||
| 83 | Hombre | 1 | Neumonía adquirida en la comunidad | 0.70 | |||
| 67 | Hombre | 1 | Revascularización miocárdica | ||||
| 67 | Mujer | 4 | Crisis convulsivas | ||||
| 58 | Mujer | 10 | Neumonía adquirida en la comunidad | 1.20 | |||
| 31 | Mujer | 1 | Estatus epiléptico | 1.50 | 4.00 | 1.3 |
Datos demográficos, medicamentos y dosis utilizados.
En total, se realizaron 33 mediciones (tres por paciente), tomando en cuenta el valor de ANI promedio, observando un descenso de -14.4 puntos (RIQ -20.5 a -5.5) a los cinco minutos y de -0.55 (RIQ -15.5 a 5) a los 30 minutos (Figura 1). La variación porcentual de ANI a los cinco y 30 minutos fue de -20.5% (RIQ -31.2 a -7.8) y 9.2% (RIQ -20.3 a 7.94), respectivamente (Figura 2), con una correlación positiva baja r = 0.1146 (Figura 3).
Figura 1: Variación puntal de ANI previo a la intervención, a los 5 minutos, y a los 30 minutos. Variación basal vs 5 min (p = 0.091). Variación basal vs 30 min (p = 0.962). ANI 0: valores basales 68.8 (RIQ 53-81.5). ANI 5: valores a los 5 minutos 54.36 (RIQ 38.5-68.5). ANI 30: valores a los 30 minutos 68.2 (RIQ 52.5-84).
Figura 2: Variación porcentual de ANI previo a la intervención, a los 5 minutos y 30 minutos. ANI 0-ANI 5 con descenso de -20.5% (RIQ -31.25 a -7.8). ANI 5-ANI 30 con ascenso 9.24 (RIQ -20.3 a 7.94). p = 0.115.
Figura 3: Correlación de los valores correspondientes al cambio porcentual entre el registro de ANI basal antes de la intervención, con el registro a los 5 minutos de iniciada (ANI 0-5) y a los 30 minutos (ANI 0-30).
Al revalorar posibles datos confusores, se analizó el cambio en los registros de los signos vitales, a determinar factores que modificaran el valor de ANI no tomados en cuenta. Se encontraron diferencias significativas en los valores de tensión arterial sistólica y tensión arterial media a los cinco y 30 minutos, y de tensión arterial diastólica a los 30 minutos (Tabla 2). No hubo cambios significativos en la frecuencia cardiaca ni en la frecuencia respiratoria que pudieran alterar el valor de ANI. No se midió la profundidad del esfuerzo inspiratorio, como un factor que alterara el registro respirofásico en el display del ANI.
Tabla 2: Registro de signos vitales y valor de ANI promedio.
| Variable | 0 min (RIQ) |
5 min (RIQ) |
30 min (RIQ) |
0-5 min p |
0-30 min p |
5-30 min p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| TAS, mmHG | 122 (116-151) | 116 (104-126) | 110 (102-134) | 0.003 | 0.006 | 0.831 |
| TAD, mmHG | 59 (54-67) | 57 (49.61.5) | 60 (50-63.5) | 0.043 | 0.014 | 0.670 |
| TAM, mmHG | 79 (76-91) | 75 (66.5-81) | 75 (70-78) | 0.003 | 0.001 | 0.067 |
| FC, lpm | 84 (61.5-89.5) | 81 (58-90) | 77 (60-89) | 0.749 | 0.055 | 0.025 |
| FR, rpm | 17 (15-18) | 17 (15-18) | 17 (15-18) | 1 | 1 | 1 |
| SpO2, % | 94 (94-96.5) | 96 (94-96.5) | 96 (94-96.5) | 0.394 | 0.915 | 0.456 |
| Temp, oC | 36 (36-37) | 36 (36-37) | 36 (36-37) | 0.522 | 0.749 | 0.337 |
| ANIp | 72 (53-81.5) | 51 (38.5-68.5) | 63 (52.5-84) | 0.091 | 0.962 |
Variables y valores de p al comparar registros previos a la intervención con los registros a los 5 y 30 minutos, y la comparación entre los 5 y 30 minutos.
ANI = índice de analgesia-nocicepción. RIQ = rango intercuartílico. TAS = tensión arterial sistólica. TAD = tensión arterial diastólica. TAM = tensión arterial media. FC = frecuencia cardiaca. lpm = latidos por minuto. FR = frecuencia respiratoria. rpm = respiraciones por minuto. SpO2 = porcentaje de saturación parcial de oxígeno. Temp = temperatura. ANIp = valor de ANI promedio.
La evidencia en este estudio mostró que, a pesar de los cambios significativos en las cifras de tensión arterial, no hubo cambios en la frecuencia respiratoria ni en los trazos electrocardiográficos que justificaran los cambios en el valor de ANI. Se evidenció un cambio en el valor de ANI desde el valor basal, con el valor a los cinco y 30 minutos; sin embargo, el resultado no fue significativo estadísticamente ni con los valores puntuales, ni con los cambios porcentuales.
Discusión
El ANI es una herramienta utilizada para pacientes en el quirófano y ha ganado terreno como una opción de monitoreo en pacientes críticos. Se ha implementado en diferentes estudios para evaluar su desempeño durante procedimientos dolorosos o situaciones estresantes. Ha demostrado utilidad en pacientes con ventilación mecánica invasiva en diferentes escenarios. Existen estudios que evaluaron el uso de la música como una herramienta terapéutica no farmacológica y que instan a explorar el terreno faltante de su uso en medicina crítica, pudiendo lograr mayor confort para los pacientes.
En este estudio, se analizó el efecto de la musicoterapia sobre el valor puntual y porcentual de ANI después de cinco y 30 minutos de iniciada. Se trataba de pacientes con ventilación mecánica, próximos a ser extubados, con un grado de sedación RASS -3 a -1, que cooperaban y entendían las indicaciones dadas por el evaluador, con infusión de sedantes u opioides. Los mayores cambios se observaron en los enfermos que aún contaban con alguna infusión de sedante al momento de la intervención; predominó un cambio en el valor de ANI a los cinco minutos compatible con disminución del tono parasimpático (disminución del ANI), y a los 30 minutos con un retorno a los valores iniciales, o incluso con un tono parasimpático marcado (aumento del ANI).
Principalmente se evidenció el cambio en los valores de la tensión arterial sistólica, diastólica y media; sin embargo, no se encontraron modificaciones significativas en la frecuencia cardiaca ni en la frecuencia respiratoria. El algoritmo de análisis de ANI involucra el registro del electrocardiograma, del descenso temporal del «tono» parasimpático provocado por cada ciclo respiratorio y los acortamientos secundarios del intervalo RR. El número desplegado en el monitor muestra la actividad del tono parasimpático relativo, como una parte de la actividad del sistema nervioso autónomo; viéndolo de otra manera, refleja la cantidad de tono parasimpático presente en comparación con la suma de la actividad simpática más la parasimpática.
Esta cantidad del tono es medida de acuerdo con la superficie total de la ventana desplegada en el monitor; si dicha área sombreada es mayor, también lo será el tono parasimpático. En este estudio, se tomó en consideración el valor de ANI promedio. Éste reporta dos valores: el ANI inmediato (ANIi), reflejo del valor de los últimos 120 segundos, y el ANI promedio (ANIp), reflejo del valor de los últimos 240 segundos. Al encontrarse los mismos resultados en el análisis de los cambios sobre ANIi, se hizo el análisis únicamente con el resultado de ANIp o simplemente ANI.
No se detectaron factores externos o ajenos a la intervención que pudieran haber generado la discordancia entre los cambios de las cifras tensionales y la respuesta inversa del ANI. Con la actividad simpática, las cifras tensionales y la frecuencia cardiaca deben aumentar, y el valor de ANI disminuir, contrario a lo encontrado en nuestro estudio. Se corroboró que, durante la intervención, no existieran estímulos externos, interferencia de otros dispositivos o manipulación del entorno del paciente ni de la musicoterapia. No hubo diferencia estadísticamente significativa compatible con estudios anteriores; sin embargo, el tamaño de muestra es muy pequeño para poder hacer cambios en las decisiones.
Un estudio realizado por Chlan se enfocó en los cambios observados durante la musicoterapia en pacientes con ansiedad y apoyo ventilatorio; los autores identificaron que los sujetos que escucharon música por 30 minutos tuvieron un periodo de mayor relajación.9 Nuestra intervención fue de 30 minutos, pero no descartamos que un mayor periodo de tiempo pudiera demostrar el beneficio de la musicoterapia debido al cambio reflejado a los 30 minutos hacia valores normales o incluso elevados de ANI. Por otro lado, Jaber y colaboradores determinaron que la intervención musical con patrón en «U» disminuye la ansiedad, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión sanguínea y el valor de índice biespectral (BIS) de 94 a 81. Por lo anterior se decidió seguir este mismo patrón.10
Lalonde y asociados identificaron que las intervenciones de 20 a 30 minutos son efectivas para reducir el dolor en adultos críticos, en comparación con sesiones de 10 a 15 minutos. En una escala de 0 a 10, se observó una disminución de 1.06 puntos.11 Hacen falta estudios bajo condiciones estrictas para valorar el puntaje de ansiedad y de dolor además de ANI. Nuestros hallazgos son compatibles con los de Dijkstra y colegas, quienes observaron que después de la intervención musical con música clásica, la presión arterial disminuyó desde los primeros 10 minutos de la intervención.12 Nuestros resultados también coincidieron con los de Abdullayev y su equipo, los cuales registraron ANI antes, durante y al final de su intervención, encontrando niveles menores de ANI al final de la intervención.13
Los pacientes con ventilación mecánica requieren de sedación y analgesia para asegurar su comodidad, la adaptación con el ventilador y reducir el riesgo de eventos adversos. En el ensayo MusIRA (MUSique pour l’Insuffisance Respiratoire Aigue) se encontró una disminución del puntaje del peritraumatic distress inventory (PDI) en el grupo con intervención musical, la disminución de la presión arterial y mantenimiento del efecto en el tiempo una vez terminada la intervención.14 Por último, Chlan y Weinert evaluaron la música dirigida por el paciente (PDM) durante el apoyo ventilatorio mecánico; observaron disminución de 19.5 puntos del score de ansiedad (36.5%) y de la escala visual análoga (EVA), así como reducción de 38% en las dosis totales de sedantes.15
Los hallazgos de nuestro estudio traducen un evidente cambio en los puntajes puntuales y porcentuales de ANI promedio a los cinco y 30 minutos, consistentes con una disminución del tono parasimpático. Se analizaron las tendencias de los signos vitales, encontrando diferencias significativas en diferentes momentos para las cifras tensionales sistólicas, diastólicas y medias. Estos cambios podrían alterar el valor de ANI; sin embargo, existen posiblemente otras variables que no fueron abordadas en este estudio. La musicoterapia se postula como una herramienta a implementar para disminuir los puntajes de ansiedad, dolor, aumentar la comodidad y satisfacción de los pacientes y sus familiares, al mismo tiempo que disminuye el consumo de sedantes y opioides, y posiblemente genera una reducción de los gastos.
Las limitantes del estudio fueron: el pequeño número de muestra, la heterogeneidad en la dosis y tipo de sedante utilizado, las características psicológicas y ambientales de cada paciente, en su experiencia personal del dolor, el uso de vasopresor, y la diversidad en la selección del género musical, además de la gran variedad de factores de confusión no evaluados ni registrados.
Conclusiones
El uso de la musicoterapia no demostró una diferencia significativa en el valor de ANI. Se necesitan más estudios, con una mayor población para revalorar los datos, pues a los cinco minutos se observa un cambio importante con los valores promedio, mismo que vuelve hacia el nivel basal a los 30 minutos. Es posible que la musicoterapia pueda ser parte de las herramientas de analgesia no farmacológica.
