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Introducción
Las lesiones por quemaduras son un trauma que puede afectar a cualquier persona, en cualquier momento y en cualquier lugar, con alto riesgo vital, posibilidad de complicaciones a corto y largo plazo, secuelas y muerte. La sepsis actualmente constituye la principal complicación tras una agresión térmica. La pérdida cutánea, la principal barrera contra las infecciones, junto con la inmunosupresión en grandes quemaduras, conducen a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. Las infecciones son un contribuyente importante de alta mortalidad después de grandes quemaduras, lo que se estima entre 42 y 65% de las muertes después de una lesión por quemadura. En los pacientes quemados, la infección del torrente sanguíneo (BSI, por sus siglas en inglés) es una de las complicaciones más importantes y graves. Los pacientes quemados tienen un alto riesgo de BSI debido a las múltiples cirugías, el uso de dispositivos médicos y la hospitalización prolongada. Además, informes anteriores indicaron que la BSI era un indicador de un mal resultado.
Material y métodos
Se realiza un estudio de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal; con pacientes adultos con quemaduras graves que ingresaron al Departamento de Agudos Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), durante el periodo 1 enero del 2019 al 1 de enero del 2023. Para el análisis estadístico las variables continuas se expresan en media y desviación estándar, las variables categóricas se expresaron en números absolutos y en forma porcentual. En análisis se realizó en sistema de cálculo Excel 2016.
Resultados
Se analizaron un total de 101 pacientes adultos, que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos entre los años 2019-2021. Se describen sus características demográficas, principales diagnósticos, principales agentes infecciosos y tasa de mortalidad por grupos de edad. Se dividieron en dos grupos de pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes.
Se describen 101 pacientes mayores de 18 años, 20 (19.1%) mujeres, 81 (80.1%) hombres. Promedio de edad de 40.1 ± 17.8 años. Mayores de 65 años 14 (13.8%), menores de 65 años 87 (86.13%). Promedio global de días de estancia de 13.3 ± 12.4 días, promedio días de estancia en el grupo de no sobrevivientes de 15.2 ± 15.9; escala de ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) promedio de 8.9 ± 2.13. El principal diagnóstico de ingreso fue de quemaduras por fuego en 66 (65.3%) pacientes, de lesión por electricidad en 24 (23.7%), seguidos de quemaduras por escaldadura en siete (6.9%) y otro tipo de quemaduras en cuatro (3.9%) (Tabla 1).
Tabla 1: Características generales de la población. N =101.
| n (%) |
Defunciones N = 20 n (%) |
Sobrevivientes N = 81 n (%) |
|
|---|---|---|---|
| Sexo | |||
| Femenino | 20 (19.1) | 3 (15.0) | 17 (85.0) |
| Masculino | 81 (80.1) | 17 (20.9) | 64 (79.0) |
| Edad* | 40.1 ± 17.8 | 49.5 ± 17.3 | 37.9 ± 17.4 |
| Días de estancia* | 13.3 ± 12.4 | 15.2 ± 15.9 | 12.8 ± 11.48 |
| ABSI* | 8.9 ± 2.13 | 11.03 ± 1.9 | 7.9 ± 1.13 |
| Años | |||
| > 65 | 14 (13.8) | 4 | 10 |
| < 65 | 87 (86.13) | 16 | 71 |
| Quemaduras por fuego | 66 (65.3) | 7 (10.6) | 59 (89.3) |
| Lesión por electricidad | 24 (23.7) | 6 (25.0) | 18 (75.0) |
| Quemaduras por escaldadura | 7 (6.9) | 4 (57.1) | 3 (42.8) |
| Otros tipos de quemaduras | 4 (3.9) | 3 (75.0) | 1 (25.0) |
* Los datos indican la media ± desviación estándar.
ABSI = Abbreviated Burn Severity Index.
Se obtuvo un total de 438 aislamientos en el grupo de sobrevivientes y 87 en el grupo de no sobrevivientes (n = 525), los aislamientos microbiológicos fueron de muestras de hemocultivos, biopsias de tejido, cultivos de puntas de catéteres venosos y arteriales, lavado bronquial, cultivo de expectoración, urocultivos, índices de colonización. Las principales causas de infección de manera global fueron por Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeuroginosa y diferentes especies de Candida.
En el grupo de sobrevivientes los principales aislamientos microbiológicos fueron por Pseudomonas aeruginosa en 10%, Acinetobacter baumanni en 9.6%, Candida albicans en 7.1% y Enterococcus faecalis en 6.6%. La suma de todos los asilamientos de las diferentes especies de Candida muestra que es el organismo más frecuente. Se consideró un grupo de aislamientos de varios microorganismos que ocupo 9.4% del total de aislamientos y que, por su baja frecuencia, se englobaron en este grupo, en el cual se enrolaron microorganismo como Aspergilus flavus, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus laurentii, Mucor sp, Mycobacterium canettii y Aeromonas caviae; microorganismos con poca frecuencia de aislamiento, pero con alto riesgo de complicaciones y resistencia a tratamiento (Figura 1 y Tabla 2).
Tabla 2: Subgrupo de aislamiento más frecuente de otros microorganismos.
| Microorganismos | Frecuencia de asilamientos |
|---|---|
| Citomegalovirus | 1 |
| Achromobacter denitrificans | 1 |
| Aeromonas caviae | 2 |
| Aspergillus flavus | 1 |
| Aspergillus fumigatus | 1 |
| Bacillus cereus | 2 |
| Citrobacter freundii | 2 |
| Cryptococcus laurentii | 1 |
| Finegoldia magna | 3 |
| Kluyvera intermedia | 1 |
| Lacrimispora celerecrescens | 1 |
| Leuconostoc mesenteroides | 1 |
| Leuconostoc pseudomesenteroides | 1 |
| Morganella morganii | 6 |
| Mucor spp | 1 |
| Mycobacterium canettii | 1 |
| Myroides spp | 1 |
| Ochrobactrum intermedium | 1 |
| Penicillium spp | 1 |
| Prevotella melaninogenica | 2 |
| Providencia stuartii | 1 |
| Ralstonia insidiosa | 1 |
| Raoultella planticola | 1 |
| Sordaria sp | 1 |
| Sphingomonas paucimobilis | 2 |
| Trichosporon asahii | 1 |
| Trychophyton spp | 1 |
| Vagococcus fluvialis | 1 |
| Verticillium sp | 1 |
En el grupo de sobrevivientes la suma de todos los asilamientos de las diferentes especies de Candida mostró ser el microorganismo más frecuente (19.8%), duplicando a la frecuencia de aislamiento de Pseudomonas aeruginosa y de Acinetobacter baumannii. Dentro de este grupo de aislamiento, es importante también el asilamiento cada vez más frecuente de especies de Candida resistentes a antifúngicos, como Candida glabrata (Figura 2).
En el grupo de no sobrevivientes se contabilizaron un total de 87 aislamientos microbiológicos (16.5% del total de aislamientos microbiológicos de ambos grupos). Los más frecuentes en este grupo fueron por Pseudomonas aeruginosa en 11.5%, Acinetobacter baumannii en 10.3% y Candida albicans en 5.7%. La suma de todos los asilamientos de las diferentes especies de Candida también muestra ser el organismo más frecuente (20.7%) de los asilamientos del grupo de no sobrevivientes. A diferencia con el grupo de sobrevivientes, el aislamiento de Candida glabrata fue más frecuente 4.6 vs 1.6%. La tasa de mortalidad en los pacientes con infecciones fue de 16.3% (Figura 3 y Tabla 3).
Tabla 3: Aislamientos microbiológicos más frecuentes en el grupo de no sobrevivientes.
| Microorganismos | Aislamientos, n (%) |
|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | 10 (11.5) |
| Acinetobacter baumannii | 9 (10.3) |
| Candida albicans | 5 (5.7) |
| Candida glabrata | 4 (4.6) |
| Enterococcus faecalis | 4 (4.6) |
| Escherichia coli | 4 (4.6) |
| Candida parapsilosis | 3 (3.4) |
| Candida tropicalis | 3 (3.4) |
| Enterococcus faecium | 3 (3.4) |
| Fusarium spp | 3 (3.4) |
| Klebsiella aerogenes | 3 (3.4) |
| Klebsiella pneumoniae | 3 (3.4) |
| Stenotrophomonas maltophilia | 3 (3.4) |
| Alternaria spp | 2 (2.3) |
| Candida lusitaniae | 2 (2.3) |
| Proteus mirabilis | 2 (2.3) |
| Serratia marcescens | 2 (2.3) |
| Staphylococcus aureus | 2 (2.3) |
| Staphylococcus haemolyticus | 2 (2.3) |
| Trichosporon asahii | 2 (2.3) |
Discusión
Las infecciones son un contribuyente importante de alta mortalidad y las tasas de mortalidad después de grandes quemaduras, lo que se estima entre 42 y 65% de las muertes después de una lesión por quemadura. La incidencia de infección en los pacientes quemados varía entre reportes de diferentes unidades especializados o no, que tratan pacientes quemados; pero en la mayoría de ellas coincide en que está relacionada con el porcentaje de superficie corporal quemada, los extremos de edad y las comorbilidades previas. Los avances en la reanimación han cambiado de forma radical el pronóstico y la causa de muerte en estos pacientes; en la actualidad, 75% de las muertes en pacientes quemados es ocasionada por procesos infecciosos y no por la quemadura. La susceptibilidad a las infecciones y la creciente resistencia a los antibióticos colocan a los pacientes quemados en mayor riesgo de infecciones por organismos resistentes a múltiples fármacos (MDR). En las unidades de quemados, una gran cantidad de infecciones son causadas por bacterias multirresistentes; la infección por Pseudomona aeruginosa se conoce como la causa más común de infección con alto riesgo de muerte y causante de brotes nosocomiales de infección en las unidades de quemados. Los factores de riesgo reconocidos incluyen el uso de antibióticos de amplio espectro, la colonización en el ingreso, la escarotomía, la estancia prolongada y los múltiples procedimientos quirúrgicos. Las infecciones por hongos invasivos también son problema importante, Candida albicans es el patógeno más común, aunque Aspergillus y Candida tropicalis y Krusei son cada vez más comunes. Los pacientes con quemaduras graves son altamente susceptibles a la invasión de estos hongos, ocasionando una alta morbimortalidad.
La tasa de mortalidad general entre pacientes con infecciones del torrente sanguíneo fue de 37.8% en un estudio del 2022 del Centro de Quemados del Hospital Universitario Kyorin, que fue más del doble que entre los pacientes quemados sin hemocultivos positivos, las especies de Candida fueron los más frecuentes microorganismos aislados en los hemocultivos. A pesar de que las especies de Candida son cada vez más prevalentes, Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumannii siguen siendo los microorganismos más frecuentes, como los mostrado por los estudios de Soleymanzadeh-Moghadam y colaboradores, Strachinaru y asociados, y Chim y colegas.1-9
Conclusiones
Las infecciones en los pacientes quemados graves son una complicación frecuente, están directamente relacionadas con el total de la superficie corporal quemada, comorbilidades, procedimientos quirúrgicos cruentos, retraso en los procedimientos quirúrgicos, procedimientos invasivos, etcétera. Los reportes de mortalidad asociada a infecciones graves, varían entre diferentes estudios; no obstante, los principales microorganismos que se asocian a infecciones en los pacientes quemados graves son diferentes especies de Candida, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanni, diferentes Enterococus y Enterobacterias. Debemos tener especial consideración con las infecciones en hongos, ya que en la actualidad estas se han convertido en un problema grave en las unidades de cuidados intensivos y, como vemos en esta serie de pacientes quemados graves en la UCI, se han convertido en la primera causa de aislamientos microbiológicos.
