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Introducción
Desde la aparición del primer caso de COVID-19 en 2019, se ha buscado poder predecir la mortalidad y el desenlace del cuadro en pacientes con la presentación grave de la enfermedad, para mejorar las estrategias de priorización para ingreso y estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con el objetivo de aportar una atención especializada a pacientes con la mayor posibilidad de supervivencia y, sobre todo, el mejor pronóstico posible, derivado de la saturación de los servicios de salud que implican las oleadas cíclicas de esta enfermedad y el alto costo que involucran los servicios de Medicina Crítica en México.
En un estudio de cohorte retrospectivo y multicéntrico, en el que se incluyó a todos los pacientes adultos hospitalizado con COVID-19 confirmado por laboratorio en China que incluyó 191 casos, de los cuales 54 murieron en el hospital, se observó que 48% tenían una comorbilidad, siendo la hipertensión la más común en 30% de los pacientes, seguida de la diabetes 19% y la enfermedad coronaria 8%. En esta población se reportó incremento de las probabilidades de muerte hospitalaria en pacientes con edad avanzada, con un aumento de 17% por año (p = 0.0043).1
De igual forma, en China, Yao Yumeng y colaboradores realizaron una regresión multivariable que mostró que el dímero D > 2.0 mg/L al ingreso fue la única variable asociada con una mayor probabilidad de mortalidad (p = 0.041), y se observó elevación del dímero D ≥ 0.50 mg/L en 74.6% de los pacientes;2,3 en este contexto, se ha reportado que un nivel de dímero D > 2.14 mg/L predijo la mortalidad hospitalaria con una sensibilidad de 88.2% y una especificidad de 71.3%.4,5
Otros factores como edad avanzada, hipertensión arterial sistémica, enfermedades cardiovasculares, obesidad y diabetes mellitus, se asociaron con COVID-19 grave y mayor mortalidad.6 En un metaanálisis publicado en 2020, se concluyó que los factores asociados con la mortalidad por COVID-19 fueron edad > 70 años (p < 0.00001), sexo (p < 0.32), índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2 (p < 0.003), comorbilidades graves (p < 0.00001), soporte respiratorio avanzado (p < 0.00001) y enfermedad crítica (p < 0.00001).7
Desde el punto de vista de fallas orgánicas, se han identificado algunos parámetros y diagnósticos asociados a mortalidad. En un estudio realizado en Estados Unidos, se analizaron los factores de riesgo en pacientes en terapia intensiva, y se observó un recuento absoluto de linfocitos de menos de 1,000 células/μL.8
Algunos reportes de España identificaron una mortalidad general de 31% en la UCI. Al ingreso en la UCI, los no supervivientes presentaron mayor hipoxemia, mayor puntuación en la escala de evaluación de fallo orgánico secuencial (SOFA), choque séptico y arritmias. De igual forma las sobreinfecciones respiratorias por patógenos multidrogorresistentes (MDR), infecciones del torrente sanguíneo y los estados de choque séptico secundarios a éstas, fueron más frecuentes en los no supervivientes. Cada incremento de cinco puntos en la escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) predijo de manera independiente la mortalidad.9-11
Por último, en México, los estudios realizados sobre pacientes con factores de riesgo de mortalidad, proponen que 49% de los casos hospitalizados presentaban obesidad y enfermedades crónicas como enfermedad renal crónica y diabetes mellitus, lo que condicionó mayor ingreso en terapia intensiva.12,13 Ñamendys y colaboradores reportaron, en un estudio que incluyó 12,018 pacientes hospitalizados en México, que 56.7% requirieron ventilación mecánica y que la mortalidad hospitalaria global fue de 73.7%.14
Material y métodos
Se realizó un estudio cuantitativo, ambispectivo y analítico en pacientes hospitalizados en la UCI COVID del Centro Médico «Lic. Adolfo López Mateos» del ISEM de octubre 2020 a abril 2021.
Se analizaron las características generales de la muestra y con las variables que obtuvieron una p < 0.05, se realizó un análisis bivariado con la mortalidad para obtener un OR con IC 95%.
Resultados
Se incluyó un total de 193 pacientes con edad media de 50.5 ± 13.9 años (límites: 16-85 años); 63.7% eran masculinos y 36.3% femeninos. Respecto a las comorbilidades de los pacientes, 16.1% presentaban diabetes mellitus, 16.1% hipertensión, 16.6% combinación de diabetes mellitus e hipertensión,14.5% otras comorbilidades y 37.3% se referían sin enfermedades al ingreso.
En cuanto a mortalidad entre los pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) severo secundario a COVID-19, 50.5% fallecieron y 49.5% sobrevivieron. Los pacientes que fallecieron presentaban niveles más elevados de procalcitonina, asociado a sobreinfecciones nosocomiales, así como, factores relacionados al soporte mecánico ventilatorio como la programación de PEEP (Tabla 1).
Tabla 1: Comparación de características clínicas entre pacientes fallecidos y sobrevivientes con SIRA severo por COVID-19.
| Fallecidos*
N = 94 |
Sobrevivientes*
N = 92 |
p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 51.4 ± 13.4 | 49.0 ± 14.2 | 0.235 |
| Sexo, % | 0.422 | ||
| Masculino | 60.6 | 66.3 | |
| Femenino | 39.4 | 33.7 | |
| Comorbilidades | |||
| Diabetes mellitus (DM)‡ | 15 (16.0) | 15 (16.3) | 0.949 |
| Hipertensión arterial (HTA)‡ | 10 (10.6) | 19 (20.7) | 0.060 |
| DM + HTA‡ | 18 (19.1) | 14 (15.2) | 0.478 |
| Leucocitos (K cel/mL) | 7.024 ± 4.3 | 7.776 ± 5.0 | 0.279 |
| Linfocitos (K cel/mL) | 0.7 ± 0.3 | 0.7 ± 0.4 | 0.910 |
| Procalcitonina día 10 (ng/mL) | 1.97 ± 2.15 | 0.33 ± 0.26 | < 0.001 |
| PEEP (cmH2O) | 11.7 ± 0.9 | 10.7 ± 0.8 | < 0.001 |
| FiO2 (%) | 88.79 ± 17.87 | 73.32 ± 17.00 | < 0.001 |
| Días de síntomas | 6.1 ± 3.4 | 6.5 ± 3.2 | 0.371 |
| APACHE de ingreso (puntos) | 10.5 ± 3.2 | 10.1 ± 3.5 | 0.375 |
| SOFA de ingreso (puntos) | 6.0 ± 1.9 | 5.5 ± 2.2 | 0.123 |
| Traqueostomía‡ | 5 (5.3) | 28 (30.4) | < 0.001 |
| Días de ventilación mecánica | 11.9 ± 6.0 | 11.3 ± 9.3 | 0.607 |
| Días de hospitalización | 2.3 ± 3.9 | 2.2 ± 3.0 | 0.714 |
| Días de estancia en UCI | 13.0 ± 6.4 | 17.9 ± 11.1 | < 0.001 |
DM = diabetes mellitus. HTA = hipertensión arterial. PEEP = presión positiva al final de la espiración. APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. SOFA = escala de evaluación de fallo orgánico secuencial. UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.
* Los datos indican la media ± desviación estándar.
‡ Datos expresados por frecuencia y porcentaje [n (%)]
También, se compararon las complicaciones de pacientes con SIRA por COVID-19, entre fallecidos y sobrevivientes, no encontrando diferencias significativas en la frecuencia de infecciones nosocomiales (93.6 versus 94.6%, p = 0.784), neumonía asociada a ventilación mecánica (88.3 versus 92.4%, p = 0.345), infección de vías urinarias (9.6 versus 8.7%, p = 0.835), ni en el requerimiento de terapia renal sustitutiva (2.3 versus 6.5%, p = 0.290).
Pero los individuos que fallecieron tuvieron significativamente mayor frecuencia de tromboembolia pulmonar (9.6 versus 2.2%, p = 0.032) y de choque séptico (89.4 versus 32.6%, p = 0.001).
En el análisis bivariado, se encontró que la procalcitonina al día 10, el PEEP, la FiO2, la tromboembolia pulmonar y el choque séptico se asociaron con mayor probabilidad de mortalidad (p < 0.001); mientras que la traqueostomía fue un factor protector para mortalidad (OR = 0.128, IC 95% 0.047-0.351, p < 0.001) (Tabla 2).
Tabla 2: Factores asociados a mortalidad.
| Variable | OR | IC 95% | p | |
|---|---|---|---|---|
| Límite | ||||
| Inferior | Superior | |||
| Procalcitonina día 10 | 28.144 | 6.950 | 113.93 | < 0.001 |
| PEEP | 3.729 | 2.495 | 5.573 | < 0.001 |
| FiO2 | 1.053 | 1.033 | 1.073 | < 0.001 |
| Traqueostomía | 0.128 | 0.047 | 0.351 | < 0.001 |
| TEP | 4.765 | 1.001 | 22.688 | 0.05 |
| Choque séptico | 17.360 | 7.900 | 38.149 | < 0.001 |
PEEP = presión positiva al final de la espiración. FiO2 = fracción inspirada de oxígeno. TEP= tromboembolia pulmonar.
Discusión
Entre las características sociodemográficas de la muestra predominaron los pacientes masculinos y en su mayoría eran adultos maduros entre 40 y 60 años, entre los cuales la frecuencia de diabetes e hipertensión no fue elevada; incluso fue inferior a lo reportado, pues en otros estudios nacionales e internacionales de pacientes hospitalizados por COVID-19 la presencia de diabetes e hipertensión es mayor.12,13
La mortalidad encontrada en nuestros pacientes fue de 50.5%, cifra alta pero no mayor a la informada en la literatura. En un análisis efectuado en México, la mortalidad registrada es de 40-59.8% en pacientes hospitalizados.12,13 Mientras que otros estudios han indicado tasas de fatalidad de 30-40% en los cuadros graves de la enfermedad; las cifras de mortalidad en nuestro estudio son similares a algunas reportadas en la literatura y superiores a otras.15
Al comparar los niveles de procalcitonina corroboramos que no sólo es un marcador para diagnóstico de patologías infecciosas graves de etiología bacteriana, sino que tiene valor pronóstico y de gravedad de la enfermedad.16 En la muestra de pacientes con COVID-19 analizados, los niveles séricos de procalcitonina sérica son cuatro veces más altos en pacientes graves que en casos moderados y hasta ocho veces más altos en enfermos críticos que en pacientes moderados.
A su vez, la presencia de choque séptico es un factor de mal pronóstico, ya que en los pacientes con esta entidad se incrementa notablemente la mortalidad. Un estudio reciente comparó las tasas de mortalidad en pacientes con choque séptico antes y durante la pandemia de COVID-19, encontrando que la mortalidad se incrementó de 24.8 a 35.8% en su hospital, lo que atribuyeron al potencial del virus para causar mortalidad, comportamiento similar en la población analizada.17
Por otro lado, la presencia de embolismo pulmonar incrementa el riesgo de mortalidad.18 La prevalencia de tromboembolia pulmonar en nuestro estudio es inferior a la reportada en otros estudios de pacientes con COVID-19 severo-grave, pues se ha estimado que 27% de los individuos ingresados en la UCI desarrollaron tromboembolia pulmonar; un grupo de estudio realizados en Europa estimó una mortalidad de 45.1% en pacientes COVID-19 con tromboembolia pulmonar.19
Por último, en este estudio resultó evidente que la traqueostomía mejoró el pronóstico de los pacientes con COVID-19. La traqueostomía se debe considerar en sujetos con estado pulmonar estable, pero que se presume requerirán intubación prolongada. La tasa de traqueostomías en pacientes que requieren soporte respiratorio en la UCI es de 8-13%, pero en épocas de pandemia se ha reportado en 16-61% de los casos que requieren soporte ventilatorio por COVID-19.20
Conclusiones
Tras el análisis de las características clínicas entre los pacientes que fallecieron y los que sobrevivieron, se encontraron diferencias significativas con los niveles de procalcitonina al día 10 de estancia en la UCI, niveles de PEEP y requerimiento de FiO2, siendo estas tres variables más altas en el grupo de pacientes que fallecieron. Respecto a las complicaciones, se observó que el choque séptico y la tromboembolia pulmonar se asociaron a mayor mortalidad. Por último, la realización de traqueostomía mostró ser un factor positivo para la reducción de la mortalidad.
