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Introducción
Los pacientes que se admiten en la Unidad de Cuidados Intensivos con frecuencia presentan factores de riesgo importantes para desarrollar malnutrición, o para que ésta se exacerbe en caso de existir previamente. Además, los pacientes críticos se diferencian de aquellos hospitalizados en otros servicios a causa del estado proinflamatorio y de catabolismo en el que se encuentran, caracterizado por el aumento de citocinas inflamatorias y pérdida de reservas proteicas a pesar de recibir un aporte calórico-proteico adecuado.1-3
En la población pediátrica ha sido estudiado el impacto de la malnutrición sobre los músculos respiratorios, encontrando asociación entre el estado de nutrición al ingreso y la duración de la ventilación mecánica; sin embargo, en los pacientes adultos críticos no ha sido explorada dicha asociación. La malnutrición puede causar alteraciones en la dinámica respiratoria al ocasionar pérdida de la masa muscular diafragmática, que se acompaña de capacidad pulmonar reducida.4 La disfunción de los músculos respiratorios es un factor que contribuye de manera importante a la dificultad en el destete de la ventilación mecánica, y que tiene un origen multifactorial en el que influye la malnutrición.5,6
Para identificar a los pacientes que presentan un riesgo nutricional elevado, es frecuente la aplicación de herramientas de tamizaje nutricional, siendo uno de los más conocidos el Nutritional Risk Screening (NRS) 2002. Para la obtención de la puntuación NRS son necesarios datos antropométricos y dietéticos, los cuales no siempre están disponibles en pacientes críticos; además, las mediciones antropométricas carecen de precisión debido a los cambios en el balance hídrico.3,7-9
Con la finalidad de mejorar la calidad de la evaluación nutricional en pacientes críticos e identificar a aquéllos que pueden beneficiarse más de la terapia nutricional, fue desarrollada por Heyland y colaboradores la escala Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC),10,11 que incluye datos que permiten la evaluación integral del paciente crítico, tomando en cuenta las comorbilidades y el estado inflamatorio a través de la interleucina 6. Posteriormente fue propuesta una versión modificada (mNUTRIC), en la cual se elimina el uso de la interleucina.11 La versión modificada mostró tener una buena correlación con la mortalidad a 28 días en un estudio realizado por Mukhopadhyay y su equipo (2016)1 con una muestra de 401 pacientes críticos, de los cuales 68% tenía ventilación mecánica.
La ventaja del uso de NUTRIC sobre otras herramientas de valoración nutricional fue mostrada en el estudio realizado por Şule Özbilgin, y colaboradores (2016),9 en el cual se obtuvieron las puntuaciones de NUTRIC, Índice de Riesgo Nutricional (IRN), Valoración Global Subjetiva (VGS) y Mini-Nutritional Assessment (MNA) en 152 pacientes postquirúrgicos no críticos, registrando las complicaciones y comorbilidades hasta el alta o fallecimiento. Se observó que el NRS se correlacionó de forma positiva con la mortalidad, y que el NUTRIC, además de correlacionarse con la mortalidad, también lo hizo con la neumonía, delirio, falla renal, uso de inotrópicos y duración de la ventilación mecánica en pacientes postquirúrgicos no críticos. Ninguno de los pacientes evaluados recibía nutrición enteral o parenteral.
Debido a que la malnutrición se ha visto asociada con una disminución de la función de los músculos respiratorios,5 las herramientas de valoración nutricional podrían verse relacionadas con la duración del soporte ventilatorio. Se desconoce dicha relación en pacientes adultos críticos, además de cuál es el tamizaje nutricional que mejor predice este aspecto. Es importante determinar cuál de ellas presenta una correlación más alta, debido a que la ventilación mecánica prolongada se ha asociado con incremento en la mortalidad y con los días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos.3,12,13
La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) recomienda la aplicación de NRS o de NUTRIC en las primeras 24 horas de estancia en la UCI en todos los pacientes cuya ingesta se vea comprometida, remarcando la ventaja de ambos al considerar la situación clínica del paciente, aunque sin analizar cada uno de forma individual.14-17
El NRS ha sido establecido por la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral como factor pronóstico de complicaciones en pacientes quirúrgicos al cumplir un puntaje mayor a 5,18,19 lo cual no ha sido validado en pacientes críticos. De lo anterior surge la pregunta, ¿cuál de las herramientas de tamizaje, NRS o NUTRIC presenta una correlación con los resultados clínicos del paciente críticamente enfermo, como días de ventilación mecánica?
Es necesario establecer el mejor método de evaluación nutricional en pacientes adultos críticos, analizando su capacidad de correlacionarse con los resultados clínicos como duración de la ventilación mecánica, de la misma forma que se ha realizado en otras poblaciones. Lo anterior permitiría la identificación correcta de pacientes en los que se debe priorizar la terapia nutricional, ya que tanto la duración de la ventilación mecánica como la malnutrición contribuyen al pronóstico del paciente.
Esta investigación tiene la hipótesis de que la puntuación obtenida con la herramienta de tamizaje NUTRIC se correlaciona de forma positiva con los días de ventilación mecánica en pacientes adultos críticos, a diferencia de la puntuación NRS.
Objetivo general: comparar la puntuación NRS y NUTRIC score con los días de ventilación mecánica en pacientes críticos adultos.
Objetivos específicos: conocer la puntuación NUTRIC y NRS de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos, estudiar la correlación entre la puntuación de cada tamizaje con los días de ventilador e identificar una herramienta de evaluación nutricional que se asocie de forma significativa con la duración de la ventilación mecánica.
Material y métodos
Es una investigación retrospectiva, cuantitativa, correlacional, no experimental, transversal, en pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital Metropolitano «Dr. Bernardo Sepúlveda», en el periodo del 01 de mayo del 2017 al 01 de mayo de 2018. Criterios de inclusión: estadía en la UCI mayor de 24 horas, tiempo de ventilación mecánica invasiva mayor de 24 horas y contar con valoración de riesgo nutricional a su ingreso a la UCIA. Criterios de exclusión: edad menor de 18 años, con ventilación mecánica no invasiva y pacientes en los que no fue posible aplicar los métodos de evaluación nutricional. En nuestro estudio el tamaño de la muestra será a conveniencia y no se realizó prueba piloto. Las variables del estudio se muestran en la Tabla 1. Los instrumentos de recolección de la información fueron los censos diarios del Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital Metropolitano «Dr. Bernardo Sepúlveda». Los datos fueron recabados directamente de la historia clínica médica: puntaje APACHE II y SOFA al ingreso, días de ventilador, comorbilidades, días de estancia hospitalaria previos al ingreso a la UCIA, puntuación NRS 2002, cálculo de puntaje NUTRIC, procesamiento de datos, análisis de datos, correlación de puntaje NRS y NUTRIC con días de ventilador y emisión de resultados. El análisis se llevó a cabo con pruebas estadísticas descriptivas.
Tabla 1: Estadística descriptiva.
| Variable | Tipo | Unidades de medición | Intervalos | Interpretación |
|---|---|---|---|---|
| NUTRIC score | Categórica, continua | Puntos | 0-5 | Puntuación baja |
| 6-9 | Puntuación alta | |||
| Puntuación NRS | Categórica | Puntos | < 3 | Sin riesgo nutricional |
| > 3 | Con riesgo nutricional | |||
| Días de ventilador | Numérica | Días | Menos de dos días (< 48 h) | |
| Más de 2 días (> 48 h) | ||||
| Puntuación APACHE II | Numérica | Puntos | < 10 | Menor severidad |
| > 10 | Mayor severidad | |||
| Tipo de paciente | Ordinal | - | Quirúrgico | - |
| Médico | - | |||
| Mixto | - | |||
Resultados
Fueron recolectados los datos de 60 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, con un promedio de edad de 43 ± 18 años, y de los cuales, 63% (38) fue del sexo femenino. El promedio de la puntuación APACHE fue de 19.9 ± 9, y el de la puntuación SOFA de 10.1 ± 4.8. El NUTRIC score tuvo una media de 5 ± 1.9 puntos (57% [34] con alto riesgo nutricional y 43% [26] con bajo riesgo nutricional), y el NRS de 3.5 ± 1.1 puntos (indicando en 92% [55] de los casos la presencia de riesgo nutricional, y ausencia en 8% [5]). Los pacientes requirieron de ventilación mecánica un promedio de 4.6 ± 4.1 días, como se muestra en la Figura 1, la estancia total en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 5.8 ± 4.6 días en promedio. Para los pacientes con una puntuación NUTRIC baja, el promedio de días de ventilación mecánica fue de 3.6 ± 3, mientras que para los de puntuación alta fue de 5.4 ± 4.7 días (p = 0.057). Se realizó la prueba de correlación de Spearman en donde se puede ver que existe una correlación 0.317 (p = 0.057) entre un Nutric score alto con mayores días de ventilación mecánica como se muestra en la Tabla 2, mientras que la correlación observada con la escala NRS y días de ventilación mecánica es 0.153 (p = 0.122), como se muestra en la Tabla 3. En el grupo de pacientes con puntuación NUTRIC alta hubo un número significativamente mayor de defunciones, en comparación con aquellos con puntuación baja. Ninguna de las dos herramientas de tamizaje mostró una correlación significativa con los días de estancia en la UCI.
Tabla 2: Correlación de Spearman de NUTRIC score con días de ventilación mecánica.
| Correlaciones | nut | dv | ||
|---|---|---|---|---|
| Rho de Spearman | nut | Coeficiente de correlación | 1.000 | 0.317 |
| Sig. (unilateral) | 0.057 | |||
| n | 26.000 | 26.000 | ||
| dv | Coeficiente de correlación | 0.317 | 1.000 | |
| Sig. (unilateral) | 0.057 | |||
| n | 26.000 | 26.000 |
Discusión y conclusiones
Se han propuesto muchos métodos para evaluar la desnutrición, que combinan múltiples componentes tales como antecedentes médicos, pérdida de peso, variables bioquímicas y antropométricas. La aplicación de estos métodos en la evaluación nutricional del paciente hospitalizado no ha logrado mostrar cuál puede reflejar mejor el estado nutricional.20 En el paciente crítico, la tarea se vuelve más complicada por la presencia de múltiples variables, siendo las escalas más estudiadas en el paciente crítico: NUTRIC score y laNutritional Risk Screening 2002 (NRS).3,9,20 De hecho, se acepta que la prevalencia de desnutrición hospitalaria oscila entre 10 y 85% en función del tipo de pacientes estudiados (niños, adultos mayores, niños, pacientes con enfermedades crónicas, críticas, quirúrgicas y oncológicos) así como marcadores de valoración nutricional empleados para su evaluación.
En los resultados observados en este estudio se encuentra un predominio de mujeres 63% (38 pacientes) con edad promedio 43 ± 18 años, su APACHE II de ingreso 19.9 ± 9, y el de la puntuación SOFA de 10.1 ± 4.8. Se obtuvo una muestra tanto de patología médica como quirúrgica así como una escala de severidad alta, por lo que los valores de NUTRIC score tuvieron una media de 5 ± 1.9 puntos (57% [34] con alto riesgo nutricional y 43% [26] con bajo riesgo nutricional), y el NRS, de 3.5 ± 1.1 puntos (indicando en 92% [55] de los casos la presencia de riesgo nutricional, y ausencia en 8% [5]).
Correia y Waitzberg, investigaron el impacto de la malnutrición y reportan que las infecciones severas, presentaron mayor frecuencia en los pacientes desnutridos (evaluados por la VSG).21 Los autores concluyen que la malnutrición analizada por un modelo multivariado de regresión logística es un factor de riesgo independiente que incrementa la mortalidad y la morbilidad. Se observó mayor asociación con mortalidad y días de ventilación mecánica en pacientes con NUTRIC score > 5 comparado con NRS > 5, una de las posibles causas es porque la herramienta NUTRIC utiliza otras escalas que predicen mortalidad (APACHE II), así como presencia de fallas orgánicas (SOFA).
Nuestros resultados muestran que los pacientes requirieron de ventilación mecánica un promedio de 4.6 ± 4.1 días, y la estancia total en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 5.8 ± 4.6 días en promedio.22,23 Se realizó la prueba de correlación de Spearman, la cual resultó significativa entre la puntuación NUTRIC y los días de ventilación mecánica; también se encontró un mayor número de defunciones en pacientes con NUTRIC score alto versus bajo. Ninguna de las dos herramientas de tamizaje mostró una correlación significativa con los días de estancia en la UCI. En otros trabajos, como los de Kruizenga y colaboradores24 y Wakahara y su equipo,25 se encontró que la presencia de desnutrición muestra una relación importante entre las dos variables, indicando que los pacientes que presentan algún grado de desnutrición tienen una mayor estadía cuando se comparan con los no desnutridos. La presencia de desnutrición está asociada con una disminución de la función muscular además de facilitar la presencia de infecciones, todo lo cual obstaculiza y atenta con la salida de la ventilación mecánica.
La presencia de desnutrición impacta de manera directa en el paciente crítico ya que aumenta los días de ventilación mecánica, mortalidad y se debe de realizar el tamizaje de forma temprana e iniciar de forma oportuna una terapia nutricional adecuada con base en una herramienta de riesgo nutricional.
