Caso clínico

Paciente femenino de 24 años de edad, sin antecedentes cronicodegenerativos o alérgicos. Historial de puerperio quirúrgico de embarazo normoevolutivo, que presentó desproporción cefalopélvica, indicación de cesárea, sin incidentes en el puerperio (29 julio).

Inicia su padecimiento el 14 de octubre, presentando vómito incoercible, fiebre y desorientación, agregándose, 12 horas previas a su ingreso a urgencias, dermatosis macular diseminada tipo «púrpura» (Figura 1), la cual involucraba la cara, segmento toracoabdominal y extremidades con afectación de palmas y plantas, agregándose tres horas previas, crisis convulsivas tonicoclónicas generalizadas; a su llegada a urgencias se sospecha neuroinfección y probable meningococemia, se solicita paraclínicos que demuestren lesión orgánica múltiple aguda (metabólica, renal, hepática, neurológica y hematológica [Tabla 1]), prueba rápida de VIH negativa; asimismo, datos de acidemia metabólica severa, hipoglucemia y alteraciones electrolíticas discretas (hiponatremia, hipocalcemia), se realiza tomografía computarizada de cráneo simple, la cual sólo demostró edema cerebral leve y ecografía abdominal que documentó lesiones hemorrágicas en glándulas suprarrenales; ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde presenta hipotensión profunda súbita, resistente a reanimación hídrica que amerita iniciar aminas tipo dopamina y norepinefrina, y por datos de insuficiencia suprarrenal secundaria, se inicia corticoterapia con hidrocortisona en infusión, se ajusta el manejo antimicrobiano con meropenem, vancomicina y doxiciclina, integrándose la sospecha de choque séptico, falla orgánica múltiple, púrpura fulminante e insuficiencia suprarrenal agudas, que en conjunto engloban síndrome de Waterhouse-Friderichsen; la paciente permanece en la unidad de cuidados críticos por siete horas, con choque y falla orgánica múltiple refractarias y presentando colapso circulatorio agudo que culmina en fallecimiento.

Figura 1: A) Dermatosis macular tipo púrpura en extremidades. B) Dermatosis macular tipo púrpura en segmento toracoabdominal. 

Dado que nos encontramos en una zona endémica, se inició protocolo para enfermedades propias de la región, solicitándose hemocultivos, así como serologías para dengue, tifoidea, Brucella, Leptospira y Rickettsiae, dadas las lesiones dérmicas; de los resultados destaca la presencia de Staphylococcus haemolyticus en los hemocultivos, resistente a meticilina y sensible a vancomicina, rifampicina y quinupristina, y las serologías diversas negativas. Se consideró un síndrome de Waterhouse-Friderichsen secundario a Staphylococcus haemolyticus, el cual fue rápidamente progresivo y letal, además de ser el primer caso registrado de dicho síndrome con este agente etiológico.

Síndrome de Waterhouse-Friderichsen

Se refiere a un cuadro de necrohemorragia de las glándulas suprarrenales en el curso de una enfermedad infecciosa grave, que se caracteriza por choque séptico con falla orgánica múltiple (prevaleciendo las fallas neurológica, renal y hematológica incluso con criterios para coagulación intravascular diseminada), púrpura diseminada y datos de insuficiencia suprarrenal aguda. Descrito inicialmente por un médico inglés en 1911, Dr. Rupert Waterhouse, y posteriormente profundizado el estudio por un pediatra danés, Dr. Carl Friderichsen en 1917.¹,²

Dentro de la etiología se menciona que más de 90% de los casos son debidos a agentes infecciosos, el resto a patologías hematológicas o a ciertos fármacos agregados. De los agentes infecciosos, se menciona a Neisseria meningitidis como responsable de 75-80% de los casos, el resto se distribuye en una amplia gama de agentes bacterianos y raramente virales, mencionándose series de casos o casos aislados asociados a Streptococcus del grupo B, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pasteurella, Mycobacterium tuberculosis y Escherichia coli. En pacientes inmunocomprometidos destacan los casos asociados con citomegalovirus que tiene avidez por las glándulas suprarrenales. En una serie de cinco casos post mortem, se evidenció la presencia de Staphylococcus coagulasa negativos. En este caso, se reportó un Staphylococcus coagulasa negativo, siendo el primer reporte de ese síndrome causado por dicho germen (Staphylococcus haemolyticus).³-⁷

Factores de riesgo

Actualmente, se menciona como factores de riesgo, además de inmunosupresión, estados de asplenia/hipoesplenia anatómica o funcional (principalmente asplenia congénita y la asociada a talasemia y anemia drepanocítica), en pacientes que no han recibido las debidas profilaxis específicas contra neumococos, meningococos y Haemophilus influenzae.³,⁸,⁹

Diagnóstico

El cuadro clínico inicial es de fiebre elevada, súbita y persistente, asociándose a un cuadro de sepsis grave, presencia de púrpura rápidamente progresiva, así como datos de insuficiencia suprarrenal. En el presente caso se presentó la fiebre en forma súbita y persistente, con datos de sepsis severa que evolucionó a choque séptico, falla orgánica múltiple incluyendo CID, así como datos de insuficiencia suprarrenal (choque persistente, hipoglucemia, hiponatremia) rápidamente progresivos, por lo que la sospecha de síndrome de Waterhouse-Friderichsen fue hecha.

Los hallazgos bioquímicos demostraron coagulopatía por consumo cumpliendo criterios para CID (plaquetopenia, prolongación de tiempos de coagulación, disfibrinogenemia y elevación de dímero D), lesiones renal, hepática, metabólica y respiratoria de diversa magnitud. Asimismo, se podrá encontrar leucocitosis, leucocitos normales o incluso leucopenia. Es importante recalcar la importancia de la toma de cultivos diversos con objeto de identificar el agente etiológico. Nos podemos auxiliar de la procalcitonina sérica como marcador de sepsis bacteriana. Para descartar la presencia de meningococos que suelen afectar preponderantemente a nivel neurológico en forma inicial, se recomienda análisis del LCR incluyendo cultivo, así como detección de antígenos meningocócicos en diversos líquidos biológicos y reacción en cadena de polimerasa, que ayuda a identificar serogrupos específicos sin requerir la presencia de microorganismos vivos.

La confirmación del diagnóstico se realiza con estudios de imagen que demuestren lesión hemorrágica suprarrenal o a menudo durante una necropsia, habiendo casos en que sólo de esta última forma se diagnostican, pasando inadvertidos.²,¹⁰

Índices de severidad

Respecto a la severidad de la enfermedad, se han propuesto diversos scores, principalmente apoyados en la experiencia pediátrica, como el score PRISM I (Pediatric Risk of Mortality score), NESI (Neisseria sepsis index), score de Wong y score de Niklasson, que ayudan a catalogar casos graves y con alto índice de mortalidad, pudiéndose extrapolar a casos en adultos.²

Tratamiento

Los dos grandes aspectos a tomar en cuenta son el inicio de la terapia antimicrobiana de amplio espectro o específica, que cubra las posibilidades más frecuentes, principalmente meningococo y cocos Gram positivos, empleándose desde penicilinas, cefalosporinas, glucopéptidos y carbapenémicos; y por otro lado, iniciar tratamiento del estado de choque, siempre tomando en consideración la insuficiencia suprarrenal, que ameritará, además de reanimación hídrica enérgica, uso de aminas vasopresoras, empleo de esteroides tipo fludrocortisona o hidrocortisona a dosis de estrés, aunque también se puede emplear dexametasona, principalmente en casos en los que se documente neuroinfección concomitante.

Una vez cubiertas estas áreas, se recomienda continuar las indicaciones de las guías de la campaña sobreviviendo a la sepsis para el manejo de pacientes críticos sépticos.

Recientemente se han reportado casos de sobrevivientes, aunque con grandes secuelas principalmente de índole neurológica, los cuales se vieron beneficiados de terapias tempranas con hemodiafiltración venovenosa continua y oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO); sin embargo, estas terapias sólo están disponibles en centros de alta especialidad, a menudo limitadas a una pequeña cantidad de pacientes.²,¹¹

Staphylococcus haemolyticus

Pertenece al grupo de los Staphylococcus coagulasa negativos, que junto a S. epidermidis y S. saprophyticus, son los de mayor patogenicidad, pudiendo generar hasta 80% de las infecciones por este grupo etiológico. Recientemente se les reconoce como patógenos importantes tanto comunitarios como nosocomiales, reportándose 80% de resistencia a meticilina e incluso Staphylococcus haemolyticus ha demostrado resistencia a vancomicina, lo cual conlleva un problema infectológico emergente, y esta particularidad se la confiere la producción de biofilms y adhesinas, que le dan protección contra anticuerpos y resistencia antimicrobiana.¹²,¹³

Púrpura

Finalmente, es importante recalcar que desde el reconocimiento clínico de las lesiones dérmicas, son orientativas a esta patología, en el contexto de un paciente febril agudo y que luce críticamente enfermo, por lo que es importante diferenciar del rash propio de arbovirus (dengue, chikungunya y zika), el cual es una dermatosis macular hipocrómica sobre una base eritemática, pruriginosa, confluente (denominada islas blancas en mar rojo), de igual forma el eritema propio de las Rickettsiae suele verse como una dermatosis macular diseminada, de color rosácea, que en ocasiones es migratorio. Las lesiones por púrpura son dermatosis maculopapulares extensas, de color violáceo, diseminadas y confluentes, que en ocasiones llegan a afectar incluso las palmas de manos y plantas de los pies, y que son totalmente distintas de las demás dermatosis comentadas.

Debe sospecharse el síndrome de Waterhouse-Friderichsen en todo paciente con síndrome febril agudo, que luce críticamente enfermo (a menudo encefalópata, deshidratado o edematizado, en estado hiperdinámico, anúrico o ictérico), hipotenso o en choque y con lesiones purpúricas diseminadas, hasta no demostrarse lo contrario.