Introducción

Actualmente a nivel mundial la muerte perinatal (MP) representa el reflejo de la situación de salud de cualquier país, ya que genera un impacto negativo en la salud mental de las madres, quienes presentan principalmente ansiedad y depresión ⁽¹. Cabe mencionar que, la MP es la muerte del producto ocurrida a partir de las 28 semanas de gestación hasta los 28 primeros días de vida ⁽².

En el mundo entre el año 2000 y 2019, se reportaron cifras alarmantes de la mortalidad perinatal, ya que la reducción de la tasa de MP fue solo de 5.2 %, presentándose una tasa de mortalidad fetal de 2.3 % y 2.9 % de mortalidad neonatal ⁽³. En México, un país en vías de desarrollo, en el año 2021 se registraron 23,000 muertes fetales y una tasa de 8 muertes neonatales por cada 1000 nacidos vivos; es decir, en MP se presentaron cerca de 38,297 casos ^4-6. Esta situación es un problema que acontece en México y en otros países en vías de desarrollo y los considerados de ingresos bajos ³, lo que puede indicar que existen factores socio económicos particulares de éstos que influyen en las altas tasas de mortalidad perinatal. Sin embargo, no son los únicos, existen otras causas que influyen en esta situación de salud, éstos pueden estar relacionados a la madre, al hijo o bien a factores independientes. Además, es importante mencionar que depende de la etapa perinatal (prenatal, durante el nacimiento o posnatal) en la que se encuentre la diada (madre-hijo), la hace vulnerable a presentar factores que influyen en la MP. Por lo que los profesionales de la salud necesitan evidencia disponible y actual sobre aquellos factores de riesgo en esta población, con la finalidad de poder realizar intervenciones oportunas y prevenir o disminuir la MP ^1,2.

En este sentido, es importante la disponibilidad de revisiones sistemáticas que incluyan los factores que pueden estar asociados a la MP, considerando el periodo perinatal y no solo una de las etapas. Actualmente se localizó en la literatura, revisiones que se enfocaban a la muerte neonatal o muerte fetal, y no así en la etapa perinatal, por lo anterior, se considera relevante analizar cuáles son los principales factores que están influyendo en la MP en las mujeres en edad reproductiva.

Como resultado, el identificar los factores de riesgo en la MP, permitirá desarrollar estrategias e intervenciones para prevenir o disminuir dicha problemática y fomentar un estilo de vida saludable en la mujer, brindando información oportuna y actualizada; así como recomendaciones que pueden brindarse antes de la concepción y durante el embarazo, es decir, adquirir una mejor calidad de vida durante esta etapa. Logrando con ello, tener un impacto secundario y prevenir la prevalencia de duelos patológicos y la depresión de las mujeres que enfrentan esta situación ⁷. Por lo anterior, se propone la siguiente pregunta PICO, ¿Cuáles son los factores de riesgo (madre/feto/otros) que influyen en mayor medida en la MP en mujeres de edad reproductiva? Por lo que el objetivo fue: Identificar los factores de riesgo que influyen en la muerte perinatal en mujeres de edad reproductiva, a través de la revisión sistemática de literatura.

Metodología

Se llevó a cabo una revisión sistemática siguiendo las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), partiendo de la pregunta PICO ¿Cuáles son los factores de riesgo (madre/feto/otros) que influyen en mayor medida en la MP en mujeres en edad reproductiva?. Se incluyeron estudios cuantitativos: descriptivos, casos y controles y de cohorte, además se consideraron documentos en idioma inglés, español o portugués, así como artículos de texto completo publicados entre los años 2018 al 2024 que obtuvieron sus datos de registros hospitalarios. Se excluyeron estudios donde la causa de MP se atribuyó a lesiones traumáticas y abortos inducidos con o sin condiciones médicas.

La búsqueda se realizó en diversas bases de datos como PubMed, Biblioteca Virtual en Salud (BVS) y Science Direct. Se emplearon los operadores booleanos "AND" y "OR", así como los descriptores MeSH "Muerte perinatal" y "Factores de riesgo”.

Para la selección de la literatura, inicialmente se analizó el título de los artículos encontrados, descartando aquellos que estaban duplicados o que no abordaban las variables de interés. Posteriormente, se revisó el resumen de cada artículo, eliminando aquellos que no cumplían con los criterios de elegibilidad, los artículos que cumplieran con los criterios de inclusión fueron examinados detalladamente a texto completo, descartando aquellos con inconsistencias previamente no identificadas, (Figura 1).

Fuente: Elaboración propia

Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA,2024 

Para analizar la información de los artículos seleccionados se construyó una matriz de datos y se elaboraron tablas de resumen. Así mismo, se utilizó la herramienta Review Manager, proporcionada por Cochrane, para evaluar el riesgo de sesgo en la información, permitiendo calificar algunos aspectos de la metodología con escalas de bajo riesgo, riesgo no claro y alto riesgo de sesgo. Para evaluar la calidad de la evidencia, se aplicó la guía Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), donde se presentó una lista de verificación de 22 puntos; la guía permitió verificar que estuvieran presentes elementos como: objetivos, justificación, muestra, muestreo, criterios de inclusión, criterios de exclusión, claridad metodológica, congruencia con los resultados, entre otros. Se consideró evidencia de alta calidad si se obtenían de 22 a 18 puntos, evidencia de nivel medio de 17 a 14 puntos, y evidencia de baja calidad de 13 puntos o menos. La muestra final quedó constituida por 24 artículos.

Resultados

De acuerdo con el checklist de STROBE, los estudios recolectados eran de una buena calidad de la evidencia; 62.5 % presentó una alta calidad y 37.5 % con calidad media. Dos artículos presentaron un bajo sesgo tanto de selección de participantes, de confusión, confiabilidad y pérdida de datos, como se muestra en la Figura 2.

Fuente: Elaboración propia

Figura 2 Evaluación de sesgos por autor, 2024 (n=24) 

Alrededor del 79 % de los artículos presentaron bajo sesgo de confusión y el sesgo más alto que prevaleció fue por la pérdida de datos, (Figura 3).

Fuente: Elaboración propia

Figura 3 Resumen de evaluación de sesgos, 2024 (n=24) 

El 29.1 % de los artículos fueron publicados en el año 2021, el 20.8 % en el 2019 y 2020 respectivamente, y el 16.6 % en el 2023. Adicionalmente, para esta revisión se consideraron publicaciones de diversos países, 25 % de los artículos fueron publicados en Etiopía, 12.5 %, en Uganda y Brasil, y 8.3% en Ghana e Israel. Asimismo, los artículos correspondieron a diferentes tipos de estudio, el 62.5 % fueron estudios de cohortes, 29.1 % estudios de casos y controles y el 8.3 % fueron modelos explicativos.

Con relación a las características de la población que se incluía en los estudios, se observó que la mayoría de los participantes (75 %) fueron mujeres embarazadas en edades que oscilaban entre los 20 a 34 años, el estado civil que mayormente prevaleció fue casada o con pareja (55 %).

Según factores de riesgo asociados a la MP, algunos investigadores reportarón hasta 9 diferentes ²⁴, y otros hasta 8 tipos ²²⁾ coincidiendo en la hemorragia ante parto, asfixia al nacer y distancia de las instituciones de salud, en ambos artículos se mencionan factores diferentes a las categorías utilizadas en este estudio. La categoría que presentó mayor prevalencia, fue factores de riesgo fetales con 41.7 % ^{8,9,12,13,15,24-27,31}, en segundo lugar, los factores independientes con 29.1 % ^{11,16,17,20,23,28,29} y un 16.7 % presentaron factores maternos ^14,18,19,22, solo un 12.5 % de los artículos no destacaron alguna categoría ^10,21,30, (Tabla 1).

Dentro de los factores de riesgo fetales prevaleció el bajo peso al nacer (34.1 %), ^{(8,10,12-16,23-26,27,29,30} prematurez (31.7 %) ^{8,9,12-17,23,26-31} y asfixia (12.1 %) ^19,22,24-26. En la categoría de causas maternas, los factores de riesgo que prevalecieron fueron: edad materna igual o mayor de 35 años (28 %) ^{9,10,14,16,19,24,25}, preeclampsia y eclampsia (17.8 %) ^14-16,21,31 y hemorragia ante parto (14.2 %) ^8,14,22,25, y de causas independientes, el factor de riesgo que más se presentó fue el no acudir a consultas prenatales (25.6 %) ^{(11,12,16,20,25-30}, el bajo nivel educativo materno (21 %) ^{16,20,23,24,28,29} y lugar de residencia (12.8 %) ^{11,16,19,25,28}.

Discusión

En esta revisión sistemática, al identificar los factores de riesgo que influyen en la MP en mujeres en edad reproductiva, se pudo apreciar que la edad materna fue un factor de riesgo para que se presentará una MP, específicamente en mujeres que reportaban edad entre los 35 años o más, estos resultados coinciden con otros autores quienes refirieron que las mujeres con edad por encima de 40 años presentaban un riesgo significativo de mortalidad fetal ^32,33. No hay un consenso teórico fisiopatológico que explique el por qué las mujeres de 35 años o más corren más riesgo de presentar una MP, pero unas de las explicaciones aceptadas es que con el paso de los años hay una disminución de la reserva ovárica en las mujeres y una disminución en la calidad de los ovocitos, así mismo se presenta una reducción en la perfusión del miometrio ³⁴.

De la misma forma, existen más enfermedades crónico-degenerativas en las mujeres de 35 años en adelante que pueden influir en esta situación ³⁵. Esta situación es problemática, ya que la literatura indica que la maternidad se ha retrasado en comparación con años anteriores. Sin embargo, es importante mencionar que no sólo importa la edad de la mujer, pues una mujer embarazada de mayor edad, sin comorbilidades, con un estilo de vida saludable y con buenos hábitos durante su embarazo pudiera tener un parto exitoso ⁽³⁵.

Otro de los factores de riesgo predominante en este estudio y que coincide con los resultados de otros autores ³⁶ fue el bajo peso al nacer y prematurez, los cuales se asocian entre sí; los neonatos con bajo peso al nacer (<2,500 g), tienen 5.6 veces más probabilidades de morir y un parto prematuro tiene un riesgo 2.6 veces mayor de muerte fetal que un parto a término. Lo anterior, puede estar asociado a que los productos prematuros son susceptibles a ciertas morbilidades debido a la inmadurez de sus órganos y sistemas ^37,38.

Un tercer punto importante para destacar en esta revisión es que la ausencia o pocas visitas al control prenatal, es un factor de riesgo clasificado como independiente y asociado a la MP. Lo anterior coincide con un estudio realizado en México ³⁹, en donde se pone en manifiesto que la falta de adherencia al control prenatal por parte de las embarazadas genera riesgo de complicaciones, las cuales pueden ocasionar la MP. Diversos autores refieren que lo anterior es debido a que no se permite la detección oportuna de complicaciones tanto de la madre como del feto durante el embarazo. Así mismo, impide prevenir los diferentes factores de riesgo, aumentando hasta 9 veces la posibilidad de presentar una MP a comparación de las mujeres que, si acuden a sus consultas de control prenatal, adicionalmente la literatura señala el monitoreo que se lleva a cabo en la consulta prenatal se asoció a una disminución de la MP ^40-43.

Al evidenciar los factores maternos y fetales que predominaron y están relacionados en la MP, estos son variables que difícilmente se pueden modificar, por ejemplo, la edad materna, sin embargo, es a través de la adherencia al control prenatal ³⁹ (factor independiente) donde se pueden identificar los factores que sobresalen en esa revisión, como son los maternos (tabaquismo, diabetes, trastornos hipertensivos, entre otros), fetales (bajo peso, mala presentación, sexo) e incluso otros independientes (lugar de residencia, atención en el sector público, etcétera).

A pesar de que los factores se interrelacionan entre sí, la clasificación que se presenta en esta revisión permite visibilizar que existen factores materno-fetales, es decir la mujer y su hijo presentan características propias que los vulneran a la MP, pero también existen aquellos en los que se involucran a la sociedad y economía de los países, como el nivel educativo, la cantidad y cercanía de los lugares en los que se realiza el control prenatal o la atención perinatal, es necesario coadyuvar en la prevención de la MP a través de estrategias en las que como profesionales de la salud se sensibilice y se trabaje en acciones en las que se facilite el acceso y la atención a la salud y que ésta sea de calidad, es importante reconocer que el individuo no es el único responsable de su salud, si no que el entorno en el que se encuentran influyen en que presente o no tal condición, en el caso particular nos referimos a la vulnerabilidad de la MP.

Así mismo, es importante mencionar que el estudio presento algunas limitaciones como incluir literatura de un limitado número de bases de datos y artículos disponibles o de acceso abierto, por lo que solo se incluyeron estudios potencialmente elegibles, además se consideraron estudios realizados en diferentes países, sin embargo, se recomienda realizar revisiones que denoten el contexto de la MP en América Latina, para generar evidencia que represente mayormente las necesidades y factores que influyen en la MP de este grupo poblacional, ya que comparten características personales, culturales y/o sociales similares.

Conclusiones

La MP es multifactorial y pueden agruparse en diferentes clasificaciones. En este estudio los factores fetales fueron los más prevalentes; sin embargo, se considera que los factores de riesgo independientes, como la no adherencia al control prenatal, es de los más importantes debido a que durante el embarazo es posible realizar intervenciones con la madre para disminuir o erradicar los demás factores de riesgo, ya que el control prenatal se considera un factor central en la gestión de riesgos. Sin embargo, a pesar de que el control prenatal es un programa de salud que permite identificar factores de riesgo de forma oportuna y salvar la vida de madres y sus hijos, muchas mujeres no tienen una adherencia al programa, a pesar de ser un programa ya establecido en diferentes países, lo que tiene como consecuencia que se siga presentando de forma alarmante la MP.

Por lo anterior, sería de gran utilidad estudiar los factores que influyen en la adherencia al control prenatal sean un tema para la realización de futuras revisiones sistemáticas y con ello generar evidencia para la generación de intervenciones más efectivas, porque es evidente que, a pesar del trabajo realizado en este ámbito, aún sigue habiendo áreas de oportunidad que no se están atendiendo.

La MP es un fenómeno complejo y es imprescindible abordarlo desde una perspectiva psicosocial.

Esta revisión evidencia que los factores de riesgo no solo son de tipo individual, debido a que también las instituciones de salud y los profesionales de salud favorecen o no a que se presenten algunos de los factores de riesgo en esta problemática. Los profesionales de la salud deben de ser conscientes de los factores de riesgo que influyen en la MP y como poder identificar aquellos que se pueden modificar o en los que se puede incidir. Por lo que se les hace la recomendación de continuar realizando investigación y reforzar las áreas de oportunidad en el sistema, con el fin de garantizar la salud materno fetal en entornos dignos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

Financiamiento

Los autores declaran que no existió ningún tipo de financiamiento.

Inteligencia artificial

Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de recurso de la inteligencia artificial en alguna de las secciones de este manuscrito.