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Introducción
La nutrición enteral (NE) es esencial en hospitalizados con ingesta oral insuficiente. Esta guía de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal y el Colegio Mexicano de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional (AMEG-CMNCTN) ofrece recomendaciones prácticas, basadas en el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), para valoración, selección del acceso y colocación endoscópica, con enfoque en seguridad y factibilidad institucional. El documento se divide en dos partes: esta primera cubre indicación y técnicas de acceso, la segunda abordará seguimiento y complicaciones.
Método
Esta guía se desarrolló mediante un consenso nacional convocado por la AMEG, conformado por expertos en endoscopia, nutrición clínica, cirugía y gastroenterología. El proceso incluyó una revisión sistemática de la literatura y el análisis crítico de la evidencia disponible hasta febrero de 2025.
Las recomendaciones de esta guía se desarrollaron utilizando el sistema GRADE, que permite evaluar de forma estructurada y transparente la fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia que la respalda. El lenguaje se estandarizó con los términos «se recomienda/sugiere/no se recomienda» (Table 1).
Tabla 1 Recomendaciones GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)
| Grado de recomendación | Claridad del riesgo/beneficio | Calidad de la evidencia de apoyo | Implicaciones |
|---|---|---|---|
| 1A. Recomendación fuerte/evidencia alta | Los beneficios claramente superan los riesgos o viceversa | Evidencia consistente proveniente de ensayos controlados y aleatorizados o bien evidencia convincente de alguna otra forma. Estudios posteriores difícilmente impactarán en nuestra confianza y cambiarán el estimado de los riesgos y beneficios | Las recomendaciones fuertes pueden aplicarse a todos los casos en casi todas las circunstancias |
| 1B. Recomendación fuerte/evidencia moderada | Los beneficios claramente superan los riesgos o viceversa. Existe incertidumbre en los estimados de riesgo y beneficio | Evidencia de ensayos clínicos con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, fallas metodológicas o imprecisiones) o evidencia muy fuerte de estudios con otro diseño. Investigaciones futuras (si se realizan) pueden impactar en la confianza y modificar los beneficios y riesgos estimados | Recomendación fuerte que podría aplicarse a todos los casos en casi todas las circunstancias a menos que exista una alternativa clara, congruente y racional |
| 1C. Recomendación fuerte/evidencia baja | Los beneficios aparentemente superan los riesgos o viceversa | Evidencia de estudios observacionales, experiencia clínica no sistematizada o de ensayos clínicos controlados con errores serios. Cualquier estimación de riesgo o beneficio es incierta | La recomendación fuerte puede aplicarse a casi todos los pacientes, pero la evidencia que la apoya es de baja calidad |
| 2A. Recomendación débil/evidencia alta | Los beneficios están equilibrados o son similares respecto a los riesgos | Evidencia consistente proveniente de ensayos controlados y aleatorizados o bien evidencia convincente de alguna otra forma. Estudios posteriores difícilmente impactarán en nuestra confianza y cambiarán el estimado de los riesgos y beneficios | La recomendación débil implica que la mejor acción o estrategia puede cambiar dependiendo de las circunstancias clínicas y sociales de cada caso |
| 2B. Recomendación débil/evidencia moderada | Los beneficios están equilibrados o son similares respecto a los riesgos. Existe incertidumbre en los estimados de riesgo y beneficio | Evidencia de ensayos clínicos controlados con limitaciones importantes o evidencia muy fuerte de estudios con otro diseño. Investigaciones futuras podrían modificar los beneficios y riesgos estimados | Recomendación débil. Manejos alternativos pueden considerarse mejores en algunos pacientes o bajo ciertas circunstancias |
| 2C. Recomendación débil/evidencia baja | Incertidumbre en los estimados de riesgo y beneficio. Los beneficios posiblemente están equilibrados o son similares respecto a los riesgos | Evidencia de estudios observacionales o experiencia clínica no sistematizada o ensayos con errores serios. Cualquier estimación de riesgo o beneficio es incierta | Recomendación muy débil. Otras alternativas pudieran ser igualmente razonables |
Resumen de recomendaciones
El resumen de las recomendaciones se muestra en la tabla 2.
Tabla 2 Resumen de recomendaciones
| Recomendación (grado, evidencia) | Evidencia clave | Refs. | |
|---|---|---|---|
| 1 | Tamizaje nutricional en ≤ 24 h de hospitalización (fuerte, alta-GPP) | NRS-2002: mayor puntaje → ↑mortalidad y estancia; validado en cirugía abdominal | 5,6 |
| 2 | Valoración nutricional formal en ≤ 24 h si tamizaje positivo (fuerte, alta-GPP) | GLIM (≥ 1 fenotípico + ≥ 1 etiológico); metaanálisis: Se 0.81, Sp 0.80, AUC 0.87; riesgo NRS-2002 modificable | 5,7-9 |
| 3 | Usar vía enteral como primera opción si tracto digestivo funcionante (fuerte, alta) | NE vs. NP en críticos: ↓infección y estancia sin↑mortalidad (Cochrane). En cirugía: NE temprana ↓complicaciones, ventajas inmuno-barrera y costo-eficiencia | 10-13 |
| 4 | Iniciar NE precoz (24-48 h) en críticos o alto riesgo (fuerte, alta) | Metaanálisis ECA: ↓mortalidad e infecciones. En cirugía: ↓complicaciones infecciosas/anastomóticas, costo-efectiva | 17-19 |
| 5 | Sondas nasales/orogástricas para < 4 sem y accesos percutáneos para > 4 sem (fuerte, alta) | H&N: PEG y SNG mantienen nutrición, PEG más estable. Base poblacional: PEG ↓mortalidad/EA vs. quirúrgica/radiológica, facilita transición a NED | 2,20-23 |
| 6 | PEG en soporte prolongado con función gástrica (fuerte, alta) | Cochrane: PEG mejora estado nutricional y CV; éxito técnico > 95%, EA graves bajos, costo-efectiva vs. alternativas | 2,22,24,25 |
| 7 | Accesos pospilóricos (SNY, PEG-J, PEJ-D) si intolerancia gástrica/alto riesgo aspiración (fuerte, alta-moderada [1B]) | ECA multicéntrico: yeyunal↓aspiración; metaanálisis: ↓neumonía por aspiración; PEJ-D ≥ 20F↓reintervención y ↑durabilidad vs. PEG-J | 26-30 |
| 8 | No colocar accesos si obstrucción completa, isquemia, sangrado no controlado o inestabilidad grave (fuerte, evidencia directa moderada-baja) | Contraindicaciones basadas en fisiopatología y series/observacionales; coagulopatía significativa, ↑riesgo de sangrado | 15,16, 31-35 |
| 9 | Individualizar colocación en enfermedad terminal o expectativa < 30 días (débil a favor, moderada) | NE raramente mejora supervivencia, foco paliativo, decisiones centradas en autonomía/beneficencia | 36-38 |
| 10 | Selección del acceso por equipo multidisciplinario (fuerte, moderada-GPP) | Equipos multidisciplinarios↓complicaciones y ↑adherencia a seguimiento; optimizan indicación y transición a NED | 22,23,39 |
| 11 | Obtener consentimiento informado con explicación de objetivos, riesgos y cuidados (fuerte, alta-GPP) | Estructurar capacidad, información, comprensión, voluntariedad; ayudas para decisión y teach-back mejoran comprensión/adherencia | 23,31, 40-42 |
| 12 | Medidas preventivas de complicaciones tempranas (aspiración, infección, hemorragia, perforación) (débil, muy baja-moderada) | Profilaxis antibiótica ↓infección periestomal (ECA y Cochrane); cabecera elevada/aspiración previa ↓aspiración, ajuste anticoagulación↓hemorragia, checklist técnico ↓perforación | 25,30,32, 43-45 |
| 13 | Individualizar técnica (pull/push, fluoroscopia, enteroscopia asistida con balón para PEJ-D) (fuerte, baja-GPP) | Adecuar a anatomía/objetivo, doble balón facilita PEJ-D y↓reintervenciones, TC previa ayuda trayecto seguro | 29,33,35, 45-47 |
| 14 | Priorizar accesos percutáneos (PEG/PEJ) o prótesis si > 4 semanas (fuerte, moderada [1B]) | PEG/PEJ > 95% éxito y ↓mortalidad/EA vs. quirúrgica/radiológica; PEJ-D ≥ 20 F más durable que PEG-J; SEMS esofágicos eficaces pero migración ~30% | 2,23,28, 48-51 |
| 15 | Preferir EUS-GE sobre SEMS o cirugía en GOO maligna con expectativa > 3 meses (fuerte, alta) | Menos reintervenciones vs. SEMS (~4 vs. 24%); éxito técnico/clínico ~95/93%; vs. cirugía: ↓morbilidad y costos, recuperación más rápida; factible en LATAM | 52-56 |
| 16 | Profilaxis antibiótica en PEG, PEJ, PEG-J y EUS-GE (dosis única IV 30-60 min antes) (fuerte, moderada [1B]) | ECA y Cochrane confirman ↓infección periestomal; estándares ASGE sobre momento/elección; alternativa TMP-SMX intratubular seleccionada | 31,43,44, 57 |
| 17 | Evaluación preprocedimiento estandarizada y principios técnicos de seguridad (fuerte, alta) | Chequeo lab/coagulación, ajuste anticoagulación, evaluación anestésica, técnica estéril, CO2; transiluminación/indentación y needle test; altas tasas de éxito y baja EA | 1,31 |
ASGE: American Society for Gastrointestinal Endoscopy; AUC: área bajo la curva; CV: calidad de vida; EA: eventos adversos; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EUS-GE: gastroenteroanastomosis guiada por ultrasonido endoscópico; GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition; GOO: obstrucción del tracto de salida gástrica; GPP: Good Practice Point (punto de buena práctica); GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation; H&N: head and neck cancer; LATAM: Latinoamérica; NE: nutrición enteral; NED: nutricion enteral domiciliaria; NP: nutrición parenteral; NRS: Nutritional Risk Screening; PEG: gastrostomía endoscópica percutánea; PEG-J: gastrostomía endoscópica percutánea con extensión yeyunal; PEJ: yeyunostomía endoscópica percutánea; PEJ-D: yeyunostomía endoscópica percutánea directa; Se: sensibilidad; SEMS: stent metálico autoexpandible; SNG: sonda nasogástrica; SNY: sonda nasoyeyunal; Sp: especificidad; TC: tomografía computarizada; TMP-SMX: trimetoprima sulfametoxazol.
Definiciones
Dieta oligomérica: fórmula con nutrientes parcialmente hidrolizados (péptidos/monosacáridos/ácidos grasos) para facilitar la absorción55 (Fig. 1).
Dieta polimérica: fórmula con nutrientes intactos, requiere digestión/absorción normales4.
EUS-GE: gastroenterostomía guiada por ultrasonido endoscópico con prótesis de aposición luminal1.
Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG): acceso directo a estómago guiado por endoscopia para soporte a largo plazo54.
Gastrostomía percutánea guiada por fluoroscopia: alternativa mínimamente invasiva para colocación de gastrostomía mediante rayos X13.
Obstrucción del tracto de salida gástrica (GOO): bloqueo del paso del alimento del estómago al intestino delgado56.
PEG-J: PEG con extensión yeyunal: combina descompresión gástrica y alimentación yeyunal54.
Prótesis enteral: stent metálico o biodegradable para mantener luz en estenosis benignas o malignas54.
Sonda de acceso enteral: dispositivo para administrar nutrición/medicación o descompresión, temporal o permanente según vía (nasal, percutánea o quirúrgica)54.
Sonda nasogástrica (SNG): tubo que va de nariz a estómago, indicada para alimentación a corto plazo (< 4 semanas) o descompresión54.
Sonda nasoyeyunal (SNY): tubo que va de nariz a yeyuno, útil cuando se requiere evitar el estómago (alto riesgo de aspiración, gastroparesia)54.
Yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ): sonda colocada directamente en yeyuno por vía percutánea-endoscópica54.
Recomendaciones
La AMEG recomienda realizar tamizaje nutricional en las primeras 24 h de hospitalización para identificar riesgo nutricional. (Fuerte, evidencia alta-GPP.)
El Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 predice morbimortalidad y estancia. En un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con más de 2,000 pacientes, cada punto adicional aumentó significativamente la mortalidad a 30 y 180 días1. Un metaanálisis de 11 estudios prospectivos en cirugía abdominal (3,527 pacientes) confirmó mayor frecuencia de complicaciones y mortalidad en quienes tenían riesgo nutricional2.
La AMEG recomienda realizar valoración nutricional formal en las primeras 24 h a pacientes con riesgo identificado por tamizaje. (Fuerte, evidencia alta-GPP.)
Tras un tamizaje positivo (p. ej., NRS-2002), la valoración formal inmediata permite confirmar diagnóstico y gravedad de desnutrición y acelerar el inicio de soporte nutricional. El consenso Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) estandariza el diagnóstico con la regla «≥ 1 criterio fenotípico + ≥ 1 etiológico» y grados de gravedad3. La validez diagnóstica de GLIM frente al método de referencia evaluación global subjetiva (EGS) ha sido confirmada por un metaanálisis de 20 estudios, > 10,700 pacientes, con sensibilidad 0.81, especificidad 0.80 y área bajo la curva (AUC) 0.874. La relevancia pronóstica del riesgo nutricional detectado en el tamizaje es alta y potencialmente modificable: en un análisis secundario de un ECA con > 2,000 hospitalizados, cada punto adicional del NRS-2002 incrementó significativamente la mortalidad a 30 y 180 días, y la estancia; además, los autores señalan que el riesgo es susceptible de intervención nutricional1.
La necesidad de actuar con rapidez tras la valoración se apoya en la evidencia de que iniciar soporte temprano se asocia con mejores desenlaces: un metaanálisis de ECA en críticos mostró reducción de mortalidad e infecciones con NE temprana, lo que exige que la valoración diagnóstica se realice dentro de las primeras 24-48 h para no demorar el tratamiento5.
La AMEG recomienda utilizar la vía enteral como primera opción en pacientes con tubo digestivo funcional que no cubren requerimientos por vía oral. (Fuerte, evidencia alta.)
La vía enteral debe priorizarse siempre que el tubo digestivo sea funcional, ya que conserva la integridad anatómica y fisiológica del intestino, mantiene la función de la barrera mucosa y modula favorablemente la respuesta inmunitaria.
La comparación entre NE y parenteral (NP) ha sido objeto de múltiples ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis. Una revisión sistemática Cochrane de 27 ECA en pacientes críticos encontró que la NE reduce de manera significativa el riesgo de infección (riesgo relativo [RR]: 0.64; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.47-0.87) y acorta la estancia hospitalaria en comparación con la NP, sin aumentar la mortalidad6.
Otro metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados en cirugía abdominal mayor (≈3,000 pacientes) demostró que la NE temprana reduce complicaciones infecciosas y anastomóticas frente a la NP, además de favorecer la recuperación funcional del tubo digestivo7.
Además, la NP se asocia con mayor riesgo de bacteriemia y complicaciones metabólicas, mientras que la NE mantiene el trofismo intestinal, disminuye la translocación bacteriana y favorece la síntesis de inmunoglobulina A secretora. Estas ventajas se traducen en mejores desenlaces clínicos, mayor seguridad y una estrategia costo-efectiva en comparación con la NP8,9.
Guías internacionales (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism [ESPEN], American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [ASPEN], Society of Critical Care Medicine [SCCM]) coinciden en que la vía enteral es la primera opción siempre que exista tubo digestivo funcionante, reservando la NP para situaciones de contraindicación absoluta de NE (oclusión intestinal, isquemia mesentérica, shock refractario)25,26,57.
La AMEG recomienda iniciar nutrición enteral precoz, idealmente dentro de 24-48 h, en pacientes críticos o con alto riesgo nutricional. (Fuerte, evidencia alta.)
Un metaanálisis de 15 ensayos clínicos aleatorizados (≈3,000 pacientes) mostró reducción significativa de mortalidad (RR: 0.76; IC 95%: 0.58-0.99) e infecciones (RR: 0.71; IC 95%: 0.55-0.92) con inicio en las primeras 48 h10. En cirugía abdominal, otro metaanálisis (≈1,300 pacientes) encontró disminución de complicaciones infecciosas y anastomóticas con soporte temprano11.
Además, estudios económicos han documentado que la NE precoz es una intervención costo-efectiva, ya que reduce estancia en UCI, uso de antibióticos y procedimientos asociados a complicaciones de la NP12.
Sociedades internacionales como ESPEN, ASPEN y SCCM coinciden en recomendar la NE temprana como estándar de manejo en pacientes graves, salvo contraindicación absoluta25,26,57. La tabla 3 resume las indicaciones de colocación de sonda enteral y la tabla 4 las contraindicaciones absolutas y relativas.
Tabla 3 Indicaciones de colocación de sondas de acceso enteral
| Ingesta deficiente de nutrientes | Obstrucción gastrointestinal superior/trastorno de motilidad | Incremento de los requerimientos metabólicos | Pérdidas intestinales incrementadas |
|---|---|---|---|
| Parálisis cerebral | Cáncer de cabeza y cuello | Enfermedad crítica | Síndrome de intestino corto |
| Enfermedad neurológica | Trauma en cabeza, maxilofacial, mandibular, dental o de cuello | Cáncer | Misceláneas: |
| Evento cerebrovascular | Estomatitis por radiación | Quemaduras graves | Anorexia nerviosa |
| Enfermedad de neurona motora | Cáncer de esófago | Traumatismos | Gastrostomía de descompresión |
| Esclerosis múltiple | Estenosis esofágica | Fibrosis quística | Gastroparesia crónica |
| Enfermedad de Parkinson | Trastorno motor esofágico | EPOC | |
| Paciente inconsciente/con ventilación mecánica | Pseudoobstrucción intestinal crónica | Enfermedad inflamatoria intestinal | |
| Demencia temprana | Gastroparesia | Enfermedad hepática crónica | |
| Trauma craneal | Síndrome de la arteria mesentérica superior | Pancreatitis aguda grave | |
| Enfermedad renal | |||
| Enfermedad cardiovascular crónica |
Tabla 4 Contraindicaciones absolutas y relativas
| Contraindicaciones absolutas | Contraindicaciones relativas |
|---|---|
| Estenosis del tracto gastrointestinal superior que no permitan pasar un tubo a través de ellas | Falta de transiluminación |
| Coagulopatía incorregible | Ascitis masiva |
| Peritonitis | Várices gástricas grandes |
| Ascitis masiva no tratable | Cirugía abdominal extensa |
| Obstrucción al tracto de salida gástrica o intestinal (excepto para descompresión) | Gastrectomía subtotal |
| Expectativa de vida menor de 30 días (para accesos enterales percutáneos) | Obesidad mórbida |
| Isquemia intestinal en curso | Neoplasia de pared gástrica |
| Inestabilidad hemodinámica o respiratoria | Infección de pared abdominal en el sitio de la colocación |
| Demencia avanzada | Enfermedad ulcerosa péptica con riesgo de resangrado |
| Derivaciones ventriculoperitoneales | |
| Fracturas faciales no curadas, deformidades anatómicas, cirugía oronasal reciente, fracturas de cráneo con fuga de líquido cefalorraquídeo (para sondas transnasales) | |
| Carcinomatosis abdominal | |
| Sangrado gastrointestinal reciente | |
| Anatomía gástrica alterada |
La AMEG recomienda utilizar sondas flexibles nasales/orogástricas en soporte corto (menos de 4 semanas) y accesos percutáneos en soporte prolongado (más de 4 semanas). (Fuerte, evidencia alta.)
En soporte de corta duración, las sondas nasogástricas/orogástricas permiten inicio rápido y retiro sencillo, aunque con mayor riesgo de desplazamiento e incomodidad; en contexto oncológico de cabeza y cuello, PEG y SNG mantienen el estado nutricional, pero la PEG ofrece mejor estabilidad para periodos prolongados14-16. Para más de 4 semanas, la PEG es el acceso de elección por durabilidad y menor necesidad de reintervenciones. Un estudio de gran escala mostró que la gastrostomía endoscópica se asocia con menor mortalidad y eventos adversos hospitalarios frente a gastrostomía quirúrgica o radiológica2. Estas decisiones deben alinearse al horizonte temporal del soporte y a la preferencia del paciente/cuidadores, anticipando la transición a NE domiciliaria cuando corresponda17.
La AMEG recomienda la PEG en pacientes que requieren soporte prolongado con función gástrica conservada. (Fuerte, evidencia alta.)
La PEG es el método de elección en pacientes con disfagia crónica, p. ej., enfermedad vascularcerebral, esclerosis lateral amiotrófica, cáncer de cabeza y cuello o imposibilidad de ingesta oral prolongada. Un metaanálisis Cochrane en estos pacientes mostró que la PEG mejora de forma significativa el estado nutricional y la calidad de vida, en comparación con tratamiento convencional o sondas nasales16. Su éxito técnico es consistentemente alto (> 95%) y las complicaciones graves son poco frecuentes en centros con experiencia18. Cohortes y registros multicéntricos confirman tasas bajas de eventos adversos mayores (sangrado < 1%, perforación < 0.5%), reforzando su perfil de seguridad y eficacia19.
Además, la PEG ha demostrado ventajas en términos de costo-efectividad y menor necesidad de reintervenciones frente a la gastrostomía quirúrgica o radiológica, lo que la convierte en la técnica de referencia para soporte enteral prolongado en pacientes con estómago funcionante13.
La AMEG recomienda accesos pospilóricos (sondas nasoyeyunales, PEG-J o PEJ-D) en pacientes con intolerancia gástrica persistente, gastroparesia, estasis gástrica o alto riesgo de aspiración. (Fuerte, evidencia alta-moderada, 1B.)
Un ensayo clínico multicéntrico con 300 pacientes críticos comparó nutrición gástrica vs. yeyunal y demostró que el acceso yeyunal redujo de manera significativa los episodios de aspiración sin afectar el aporte calórico total20. Un metaanálisis confirmó que los accesos pospilóricos disminuyen el riesgo de neumonía por aspiración y mejoran la tolerancia gastrointestinal21.
En soporte prolongado, la PEJ directa (≥ 20 F) ofrece menor tasa de reintervenciones y mayor durabilidad que la PEG-J de calibre pequeño22. Series multicéntricas reportan éxito técnico > 90% en ambos casos, aunque la PEG-J conserva la ventaja de permitir aspiración o descompresión gástrica simultánea cuando es clínicamente necesaria23,24.
La elección debe basarse en la anatomía del paciente, riesgo de aspiración, necesidad de descompresión y experiencia del centro, priorizando la seguridad y continuidad del soporte nutricional.
La AMEG recomienda no colocar accesos enterales en pacientes con obstrucción completa, isquemia intestinal, hemorragia no controlada o inestabilidad hemodinámica grave. (Fuerte, evidencia alta para principio de seguridad; evidencia directa moderada-baja por imposibilidad ética de ECA.)
Por razones éticas y de seguridad del paciente, no existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la seguridad de colocar accesos enterales en escenarios de isquemia/peritonitis activa, obstrucción distal o choque. Guías internacionales (ASGE, ESGE) fundamentan estas contraindicaciones absolutas en fisiopatología, coherencia clínica y evidencia observacional (cohortes/series) que documentan mayor riesgo de perforación, sepsis, fracaso técnico y sangrado cuando estas condiciones están presentes25,26,27. Asimismo, series y reportes han descrito eventos adversos mayores al ignorarlas, lo que refuerza su consideración como absolutas28,29.
En particular, la coagulopatía significativa (p. ej., ratio internacional normalizado [INR] > 1.5 y/o plaquetas < 50,000/μl) se asocia con mayor riesgo de hemorragia posprocedimiento en estudios observacionales; por ello, las guías recomiendan corregir los parámetros de coagulación y ajustar/suspender anticoagulación cuando sea seguro antes de proceder. Las contraindicaciones relativas (ascitis, obesidad mórbida, várices esofágicas, coagulopatías leves, cirugías abdominales previas) deben individualizarse con análisis riesgo-beneficio y optimización previa, idealmente en un marco protocolizado y multidisciplinario27,28,30,31.
La AMEG sugiere individualizar el uso de accesos enterales en pacientes con enfermedad terminal, deterioro funcional avanzado o expectativa de vida menor a 30 días. (Débil a favor, evidencia moderada-consenso de expertos.)
En etapas terminales, la NE rara vez prolonga o mejora la calidad de vida, y puede incluso aumentar la carga de cuidados. Una revisión publicada en New England Journal of Medicine concluyó que la hidratación y nutrición artificial en pacientes con cáncer avanzado o demencia grave no modifica la supervivencia, pero sí puede asociarse con mayor riesgo de complicaciones y malestar32.
El papel de la NE en este contexto es principalmente paliativo, orientado al alivio de síntomas como hambre, ansiedad o sensación de sed. Guías de bioética clínica y cuidados paliativos (ESPEN, American Academy of Hospice and Palliative Medicine) enfatizan que la decisión debe fundamentarse en la autonomía del paciente, los objetivos de cuidado y el principio de beneficencia33,34.
La indicación de un acceso enteral en esta población debe individualizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartida, integrando al paciente, familiares y al equipo de salud, con especial atención a los objetivos de confort y dignidad en el final de la vida.
La AMEG recomienda que la selección del acceso sea realizada por un equipo multidisciplinario considerando condición clínica, anatomía y pronóstico. (Fuerte, evidencia moderada-GPP.)
La elección del acceso no debe basarse únicamente en criterios técnicos, sino en una valoración global del paciente que integre estado funcional, diagnóstico nutricional, riesgo de aspiración y horizonte temporal del soporte35.
Estudios observacionales multicéntricos han mostrado que la intervención de equipos multidisciplinarios (gastroenterólogos, nutriólogos, cirujanos, intensivistas, oncólogos y especialistas en cuidados paliativos) se asocia con menor tasa de complicaciones y mayor adherencia a protocolos de seguimiento en comparación con decisiones uniprofesionales17.
Además, revisiones sistemáticas destacan que los equipos colaborativos permiten optimizar la indicación adecuada del procedimiento, mejoran la calidad del consentimiento informado y facilitan la transición a la NE domiciliaria en pacientes de larga evolución16.
La AMEG recomienda obtener consentimiento informado antes de la colocación de accesos enterales, explicando objetivos, beneficios, riesgos y cuidados posteriores. (Fuerte, evidencia alta-GPP).
El consentimiento informado debe ser un proceso estructurado y verificable (no un acto único) que asegure capacidad, información suficiente, comprensión y voluntariedad. En accesos enterales esto implica aclarar la finalidad (soporte nutricional), beneficios esperados, riesgos (p. ej., infección periestomal, sangrado, desplazamiento, aspiración), alternativas razonables (p. ej., continuar vía oral con adaptación, NP cuando esté indicada) y cuidados posteriores (asepsia, vigilancia de complicaciones)36.
El uso de herramientas estandarizadas de comunicación (materiales escritos claros, toma de decisiones compartida y verificación de comprensión tipo teach-back) mejora conocimiento y comprensión, reduce el conflicto decisional y aumenta la adherencia; además, la educación estructurada de pacientes y cuidadores en NE domiciliaria se asocia con menos eventos relacionados con el manejo del tubo17,27,37.
Cuando exista duda razonable sobre la capacidad para decidir, debe documentarse una evaluación formal de competencia y, de ser necesario, recurrir a un representante legal, siguiendo los principios de autonomía y beneficencia y la legislación aplicable33,38.
La AMEG sugiere implementar medidas preventivas para disminuir complicaciones tempranas (aspiración, infección, hemorragia, perforación) asociadas a PEG/PEJ/PEG-J. (Débil, evidencia muy baja-moderada.)
Las complicaciones tempranas tras accesos enterales pueden prevenirse mediante estrategias simples y estandarizadas que han demostrado impacto en seguridad y reducción de eventos adversos.
− Profilaxis antibiótica: ensayos clínicos doble ciego compararon antibiótico sistémico vs. placebo y documentaron una reducción significativa de la infección periestomal. Un metaanálisis Cochrane (> 1,200 pacientes) confirmó un odds ratio [OR] de 0.36 (IC 95%: 0.26-0.50) a favor de la profilaxis39,40.
− Sedación y aspiración: series prospectivas reportan incidencia de aspiración del 0.3-1%, mayor en pacientes con sedación profunda o deterioro neurológico. Medidas como aspiración gástrica previa, desinsuflación al final del procedimiento y mantener la cabecera elevada reducen el riesgo19.
− Hemorragia: con una frecuencia aproximada del 1%, el sangrado puede prevenirse ajustando o suspendiendo anticoagulación de forma temporal y vigilando estrechamente las primeras 2 h posprocedimiento28.
− Perforación: aunque infrecuente, puede minimizarse aplicando un checklist técnico que incluya adecuada transiluminación, digitopresión y el needle test con jeringa de solución salina para descartar víscera interpuesta (Table 5) 24.
Tabla 5 Complicaciones tempranas y tardías de las sondas de acceso enteral
| Acceso enteral | Complicación temprana | Complicación tardía |
|---|---|---|
| Nasogástrica/nasoyeyunal | Epistaxis | Autoextracción |
| Deformación en espiral de la sonda dentro del esófago | Obstrucción de la sonda (5-10%) | |
| Colocación inadvertida en tracto respiratorio | ||
| Autoextracción | ||
| Gastrostomía endoscópica percutánea | Aspiración | Obstrucción de la sonda (5-10%) |
| Gastroyeyunostomía endoscópica percutánea | Infección periostomal (1-3%) | Infección local o superficial (4-30%) |
| Yeyunostomía endoscópica percutánea | Hemorragia (1-2%) | Desplazamiento de la sonda (2-5%) |
| Perforación gástrica o intestinal (0.5-1%) | Retiro de la sonda (13-29%) | |
| Reacción adversa a la anestesia (0.5-1%) | Disfunción de la sonda (5-18%) | |
| Síndrome del botón interno enterrado (0.3-2.4%) | ||
| Fuga periostomal (1-2%) |
La AMEG recomienda individualizar la técnica endoscópica de acceso enteral (pull/push, uso de fluoroscopia, enteroscopia asistida con balón para PEJ-D) según indicación clínica, anatomía y experiencia del centro. (Fuerte GPP, evidencia baja-GPP.)
La elección técnica debe adaptarse a la anatomía (p. ej., mala transiluminación, cirugías previas), al objetivo clínico (alimentación gástrica vs. yeyunal, necesidad de descompresión) y a la pericia del equipo. Las guías recomiendan técnica pull o push para PEG según factibilidad local, apoyo fluoroscópico en anatomías complejas o cuando la transiluminación/indentación es subóptima; y PEJ directa mediante enteroscopia de empuje o enteroscopia asistida con balón cuando se requiere un acceso yeyunal duradero31,41,42.
La evidencia observacional y de series multicéntricas muestra altas tasas de éxito técnico cuando la técnica se ajusta a la anatomía/objetivo: la enteroscopia con doble balón facilita el acceso yeyunal en anatomías alteradas y se asocia con menos reintervenciones en seguimiento43. En candidatos a PEJ directa (PEJ-D), la tomografía abdominal preprocedimiento ayuda a anticipar trayectorias seguras y puede mejorar el rendimiento técnico29. Experiencia acumulada y tips técnicos estandarizados para PEJ-D (p. ej., selección de sitio, fijación, calibre de sonda) se han vinculado con menor disfunción del tubo23.
Cuando el objetivo es nutrición yeyunal prolongada, al elegir entre PEJ-D y PEG-J deben ponderarse durabilidad y necesidad de descompresión gástrica simultánea. Un metaanálisis comparativo mostró menor tasa de reintervenciones y mayor durabilidad con PEJ-D (≥ 20 F), mientras que la PEG-J mantiene la ventaja de permitir aspiración/descompresión gástrica cuando es clínicamente necesaria22,44.
La AMEG recomienda priorizar accesos percutáneos (PEG/PEJ) o prótesis en pacientes con requerimientos de más de 4 semanas por mayor seguridad, comodidad y funcionalidad frente a sondas temporales. (Fuerte, evidencia moderada [1B].)
En pacientes que requerirán soporte más de 4 semanas, los accesos percutáneos ofrecen mejores desenlaces que las sondas nasales y, frente a la gastrostomía quirúrgica o radiológica, muestran altas tasas de éxito técnico (> 95%), y menor mortalidad y eventos adversos. Asimismo, facilitan la transición a NE domiciliaria cuando está indicada13,17.
Cuando se requiere nutrición yeyunal prolongada, la elección entre PEJ directa (PEJ-D, ≥ 20 F) y PEG-J debe considerar durabilidad y necesidad de descompresión gástrica. Un metaanálisis comparativo mostró menor tasa de reintervenciones y mayor durabilidad con PEJ-D, mientras que la PEG-J conserva la ventaja de permitir aspiración/descompresión gástrica simultánea cuando es clínicamente necesaria22,44.
En disfagia maligna, las prótesis metálicas autoexpandibles (SEMS) esofágicas logran éxito clínico cercano al 95%, con mejoría rápida de la disfagia y mantenimiento del estado nutricional; no obstante, se reportan migración ~30% y dolor torácico frecuente, por lo que la selección debe individualizarse según expectativa de vida, necesidad de reintervenciones y objetivos oncológicos45-47.
La AMEG recomienda la gastroenteroanastomosis guiada por ultrasonido endoscópico sobre la colocación de prótesis enteral (SEMS) o la cirugía en obstrucción del tracto de salida gástrica maligna con expectativa de vida de más de 3 meses. (Fuerte, evidencia alta.)
Un metaanálisis comparativo mostró que la EUS-GE reduce de forma marcada la necesidad de reintervenciones frente a SEMS (~4 vs. ~24%), con altas tasas de éxito técnico (~95%) y clínico (~93%), lo que se traduce en paliación más durable y menor carga de procedimientos48. Frente a la gastroenteroanastomosis quirúrgica, la EUS-GE se asocia con menor morbilidad postoperatoria (≈12 vs. 41%), recuperación más rápida y, en estudios comparativos, menores costos hospitalarios, manteniendo tasas de éxito clínico equiparables en el control de la obstrucción49,50. La implementación segura requiere equipos con experiencia en EUS terapéutica y acceso a prótesis de aposición luminal; series latinoamericanas confirman su factibilidad y seguridad en centros especializados, apoyando su adopción cuando se dispone de pericia y se anticipa supervivencia suficiente para beneficiarse de la durabilidad del procedimiento51,52.
La AMEG recomienda administrar profilaxis antibiótica en procedimientos percutáneos (PEG, PEJ, PEG-J) y en EUS-GE, preferentemente una dosis única intravenosa 30 minutos antes del procedimiento. (Fuerte, evidencia moderada [1B].)
La profilaxis antibiótica reduce de forma significativa la infección periestomal tras PEG: un ECA doble ciego mostró menor tasa de infección con cefuroxima IV frente a placebo; una revisión Cochrane que integró más de 1,200 pacientes confirmó el beneficio (OR ≈ 0.36; IC 95%: 0.26-0.50)39,40. El momento y elección del antibiótico deben seguir los estándares de práctica: administrar una dosis única 30-60 min antes de la punción y seleccionar el agente según flora cutánea/orofaríngea y resistencias locales; estas guías también respaldan profilaxis en otros accesos percutáneos cuando el riesgo de infección es relevante27,53.
En alergia a betalactámicos o cuando se busca simplificar logística, puede considerarse una alternativa descrita: administración única de trimetoprima- sulfametoxazol intratubular inmediatamente tras la PEG, con resultados comparables para prevención de infección en un estudio controlado; su uso debe individualizarse y no sustituye las medidas de asepsia y el cuidado del estoma27.
La AMEG recomienda evaluación preprocedimiento estandarizada y principios técnicos de seguridad para PEG/PEJ/PEG-J. (Fuerte, evidencia alta.)
Antes del procedimiento se sugiere verificar biometría hemática y tiempos de coagulación, optimizar (o ajustar/suspender) anticoagulación/antiagregación según riesgo, realizar evaluación anestésica, y aplicar técnica estéril con preparación adecuada del campo; el uso de CO2 durante la endoscopia puede reducir distensión y molestias. Estos pasos se asocian con menor tasa de eventos adversos y mayor éxito técnico27,54.
