Introducción

Las fistulas aortoentéricas secundarias son aquellas que se presentan como resultado de una erosión intestinal por un injerto aórtico. Se presentan en el 0.4-4% de los pacientes con injerto aórtico¹. Afectan principalmente al duodeno en su tercera porción. La patogenia no se conoce completamente, pero se teoriza que se debe a la formación de un pseudoaneurisma en la línea de sutura anastomótica proximal como consecuencia de una infección, que provoca fistulización al duodeno suprayacente, en un promedio de 3-5 años posterior a la colocación del injerto.

Normalmente cursan con cuadros previos autolimitados de sangrado, previo a que se presente una hemorragia masiva y mortal². El diagnóstico endoscópico es complejo en ausencia de hemorragia activa, sin embargo es la primera opción en pacientes estables³. En pacientes con alta sospecha de fístula aortoentérica por antecedentes quirúrgicos y sangrado activo se debe realizar angiotomografía contrastada, para confirmar diagnóstico, ya que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 39 años, con antecedente de hipertensión arterial sistémica en control, operado en septiembre de 2021 por el servicio de angiología de endoaneurismorrafía con anastomosis aorto-aórtica término-terminal con injerto de dacrón. Cursa su postoperatorio con adecuada evolución, por lo que es egresado a domicilio 13 días posterior a cirugía con hemoglobina de 14.9 g/dl.

Inicia padecimiento actual en abril de 2024 con dolor abdominal en mesogastrio de forma intermitente, en julio se agregan evacuaciones melénicas e hipotensión. Acudió a urgencias con nivel de hemoglobina de 7.9 g/dl. Se realizaron dos panendoscopias, la primera no fue satisfactoria por intolerancia al estudio, la segunda no identificó sitio de sangrado activo, solo reportó hernia hiatal tipo I. Es egresado y acude nuevamente en septiembre con la misma sintomatología y anemia grave con hemoglobina en 5.8 g/dl, por lo que se repite endoscopia en primera instancia con anestesia local, observando sangrado rutilante en bulbo duodenal sin tolerancia al estudio, por lo que se realiza segundo estudio bajo sedación observando injerto vascular en luz duodenal en su tercera porción compatible con fistula aortoentérica (Figs. 1 y 2). Es transfundido en urgencias con tres concentrados eritrocitarios con control de hemoglobina en 9.9 g/dl.

Figura 1 Injerto vascular en luz duodenal. 

Figura 2 Injerto vascular en luz duodenal. 

Es valorado por el servicio de cirugía vascular, durante su internamiento presenta nueva disminución de hemoglobina a 5.9 g/dl. Se realiza angiotomografía que identifica duodeno con paredes irregulares y densidad aire en sus paredes, sin identificar defectos de continuidad ni fuga de contraste oral (Fig. 3). Aorta abdominal sin defectos de llenado y estriación de la grasa adyacente. Aunque no se evidencia fístula por estudio de imagen (Fig. 4), por hallazgos endoscópicos y disminución constante de hemoglobina a pesar de transfusiones deciden realizar desmantelamiento de fistula aortoentérica, cierre primario de injerto protésico de dacrón con colocación de malla, cierre primario de tercera porción de duodeno y gastroyeyuno anastomosis en Y de Roux. En su postoperatorio presenta fiebre secundaria a hemocultivo positivo para Escherichia coli, completando esquema antibiótico de 10 días con meropenem. Cursa con adecuada evolución posquirúrgica, progresa dieta con adecuada tolerancia, sin datos de sangrado o fuga intestinal, por lo que es egresado a domicilio 35 días posterior a su ingreso con hemoglobina de 10.3 g/dl.

Figura 3 Paredes de duodeno irregulares con densidad aire en su pared. 

Figura 4 Estriación de la grasa adyacente a aorta descendente. 

Discusión

Las fistulas aortoentéricas secundarias son una patología infrecuente, que se presentan la mayoría de las veces con cuadros intermitentes de sangrado de tubo digestivo alto, sin identificar sitio de sangrado activo por endoscopia convencional, previo a un desenlace fatal, por lo que es de suma importancia sospechar esta patología en pacientes con antecedente de aneurisma aórtico con tratamiento quirúrgico vascular, ya que el diagnóstico y tratamiento oportuno de estos pacientes puede salvar su vida, con el manejo adecuado y multidisciplinario de un hospital de tercer nivel.