Introducción

La perforación esofágica es una urgencia médico-quirúrgica que representa un desafío médico. Entre las causas de ruptura esofágica se incluye el síndrome de Boerhaave, perforaciones iatrogénicas posteriores a dilataciones, a miotomía endoscópica peroral (POEM), o tras una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), posteriores a retiro de prótesis gastrointestinales o intervenciones quirúrgicas como funduplicatura¹. Las perforaciones esofágicas ocurren con mayor frecuencia en el tercio inferior, en la cara posterolateral, a una distancia de 2 a 3 cm de la unión gastroesofágica². Históricamente, la reparación quirúrgica abierta con drenajes era considerada el método de referencia en el tratamiento de las perforaciones esofágicas³. El pronóstico de los pacientes con perforación esofágica está relacionado con la detección y abordaje temprano, ya que la mortalidad oscila entre el 10 y el 60%²,³. En este trabajo describimos un caso en el que se empleó una prótesis esofágica para el tratamiento de una perforación esofágica.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 70 años, sin antecedentes médicos relevantes, programado para una colonoscopia por pérdida de peso y sangre oculta en heces. Durante la preparación con sobres de polietilenglicol, presentó dos episodios de emesis intensa iniciando con dolor epigástrico irradiado hacia el tórax. Posterior a la realización de la colonoscopia al día siguiente, el dolor retroesternal incrementó, agregándose intolerancia a la vía oral, por lo cual acudió a urgencias. A su ingreso, el paciente presentaba taquicardia, palidez generalizada, acrocianosis, deshidratación leve con ruidos respiratorios velados en el hemitórax izquierdo y estertores crepitantes en el derecho, persistiendo dolor epigástrico intenso. Los laboratorios con leucocitosis, trombocitopenia, desequilibrio hidroelectrolítico. La tomografía con contraste oral reveló un empiema bilateral, neumomediastino, enfisema subcutáneo y el esófago con datos de probable fuga (Fig. 1A). El paciente presentó deterioro generalizado, por lo que ingresó a cuidados intensivos. Se solicitó una endoscopia superior, donde se evidenció un defecto lineal de 9 cm, en la cara postero-lateral izquierda con salida activa de pus, localizado en el tercio superior-medio del esófago, el resto de la cámara gástrica y duodeno sin alteraciones; por lo que se colocó una prótesis esofágica metálica, autoexpandible, totalmente cubierta de 23 x 125 mm, fijándola con dos hemoclips en el extremo proximal para evitar migración (Fig. 1B). En un segundo tiempo se realizó una toracotomía con lavado y drenaje quirúrgico con colocación de sondas endopleurales bilaterales. El paciente cursó estancia en la unidad de cuidados intensivos, realizando controles radiográficos para evaluar mejoría (Fig. 1C) y el paciente egresó dos semanas más tarde para manejo en su domicilio. Posterior a dos meses del alta, el paciente inició con hiporexia y sensación de plenitud gástrica. Se sospechó migración protésica, lo cual se confirmó mediante una radiografía de tórax (Fig. 1D). Se retiró endoscópicamente la prótesis con éxito y se realizó una exploración endoscópica. A los dos años del diagnóstico y el evento de perforación inicial, en la endoscopia superior de seguimiento se encontró esofagitis crónica leve y carditis crónica moderada. Actualmente, el paciente se encuentra estable y en tratamiento continuo a base de inhibidores de la bomba de protones, así como seguimiento con el neumólogo para rehabilitación pulmonar.

Figura 1 A: administración de contraste hidrosoluble, identificando por tomografía, perforación en el tercio medio de la luz esofágica en el radio de las 8 de aspecto lineal (reconstrucción 3D de la luz esofágica). B: colocación de prótesis esofágica fijada con dos hemoclips (endoscopia superior). C: evidente permeabilidad de la prótesis esofágica, identificando paso del contraste hasta la luz gástrica, sin observar fuga de esta (esofagograma baritado). D: migración caudal de la prótesis esofágica (radiografía de tórax). 

Comentarios

Las perforaciones en el tracto gastrointestinal superior son emergencias médicas con una alta mortalidad. Representan un desafío diagnóstico, ya que hasta el 50% de los pacientes presentan síntomas atípicos. Los síntomas comunes incluyen dolor torácico opresivo, disfagia, disnea, enfisema subcutáneo, dolor epigástrico, fiebre, taquicardia y taquipnea. El diagnóstico se confirma mediante estudios de imagen, como radiografía, tomografía computarizada de tórax o esofagograma con contraste hidrosoluble⁴. La piedra angular del tratamiento se centra en restablecer la integridad de la luz y reducir la afectación a estructuras adyacentes y mediastino⁵. Las guías de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia recomiendan el tratamiento no quirúrgico en perforaciones esofágicas con menos de 24 horas de evolución, ausencia de sepsis, perforación cervical o torácica con mínima extravasación y sin enfermedad esofágica preexistente⁶. El abordaje debe ser multidisciplinario, incluyendo cirujano torácico, neumólogo intervencionista y médico intensivista, entre otros especialistas¹,². La Asociación Americana de Endoscopia Gastrointestinal (AGA) ha planteado las terapias endoscópicas como manejo de primera línea y recomienda el uso de prótesis para defectos en los que no se permita un cierre primario⁷. En este paciente se utilizó una prótesis metálica autoexpandible de 23 x 125 mm, totalmente cubierta, la cual se fijó con dos hemoclips para reducir el riesgo de migración. La colocación de prótesis en estas urgencias ha sido una alternativa eficaz en pacientes con perforaciones del tracto gastrointestinal superior con una tasa de éxito del 81 al 87%⁸. Las prótesis esofágicas están disponibles en varias longitudes, diámetros, cubiertas, materiales y con distintos mecanismos de liberación. Entre sus ventajas destacan la cobertura completa del defecto mucoso y ferulización, permitiendo el paso del contenido alimentario y medicamento, evitando la extravasación, logrando una cicatrización y cierre completos⁹. La selección y colocación de la prótesis es un aspecto clave del tratamiento, ya que sus características deben adaptarse a las particularidades de la perforación y a cada paciente¹⁰. En nuestro paciente la prótesis migró hacia el estómago posterior a ocho semanas, lo cual era de esperarse, ya que la migración de la prótesis es la complicación tardía más frecuente, con una incidencia de hasta el 38%. Una prótesis migrada debe retirarse dentro de las primeras 24 horas, lo que está asociado con una menor necesidad de reintervenciones, menor ingreso en unidades de cuidados intensivos y una estancia hospitalaria más breve¹¹. En conclusión, la colocación de prótesis esofágicas es un tratamiento eficaz para las perforaciones del tracto gastrointestinal superior, con tasas de éxito que oscilan entre el 81 y el 87%. Una intervención temprana, junto con un enfoque multidisciplinario, es clave para mejorar el pronóstico y reducir la necesidad de reintervenciones en estos pacientes.