Tamizaje y diagnóstico del esófago de Barrett

En un estudio retrospectivo en E.U.A., se observó que el realizar una esofagogastroduodenoscopia, como estudio adicional al realizar una colonoscopia de tamizaje, puede detectar un número importante de lesiones pre-neoplásicas y neoplásicas en esófago y estómago, principalmente en regiones de riesgo intermedio a alto, por lo cual, se sugiere ampliar con estudios prospectivos esta alternativa¹. Por otro lado, unos estudios en Singapur y Japón, encontraron que pacientes con constipación crónica y neoplasias en colon, tienen mayor riesgo de presentar esófago de Barrett (EB), por lo cual, se propone considerar el estudio de estas condiciones como potenciales factores de riesgo para EB²,³.

En estudios en centros individuales y multicéntricos se observó que la técnica de muestreo amplio trans-epitelial y análisis histológico tridimensional asistido por computadora, al usarse de manera adicional a la toma de biopsias endoscópicas de áreas con sospecha de esófago de Barrett, incrementa el rendimiento diagnóstico de esta patología, por lo que se sugiere que pudiera ser una técnica adyuvante en el diagnóstico del EB⁴,⁵.

Actualmente, la presencia de una línea Z irregular o un esófago de Barrett de segmento ultra-corto se consideran condiciones de muy bajo riesgo de progresión a displasia y neoplasia, por lo cual, no se les suele dar seguimiento. Sin embargo, en el estudio de Kandasamy et al. se observó que en ciertos sub-grupos de pacientes con estas condiciones y factores de riesgo como edad avanzada, género masculino, raza caucásica, obesidad, consumo de tabaco y alcohol, existe una incidencia importante de displasia y neoplasia, por lo cual, se propone estudiar más a fondo la necesidad de dar seguimiento con vigilancia endoscópica a estos grupos de pacientes⁶.

Vigilancia del esófago del Barrett

En un estudio multicéntrico en los EE.UU. se evaluó de manera prospectiva el comportamiento de la incidencia de displasia/neoplasia en cuanto a su distribución circunferencial en la superficie del esófago utilizando endoscopia de alta definición con luz blanca y endomicroscopia láser volumétrica, se observó, que la distribución de la incidencia en los cuatro cuadrantes es uniforme, a diferencia de lo reportado previamente en estudios retrospectivos, por lo cual, se concluye que la vigilancia en el esófago de Barrett debe ser igualmente minuciosa en los cuatro cuadrantes de la luz esofágica⁷.

En un estudio multicéntrico en Europa se demostró que la técnica de muestreo amplio transepitelial y análisis histológico tridimensional asistido por computadora, sumada a la toma de biopsias habitual con el protocolo de Seattle, aumenta el rendimiento en la detección de displasia y neoplasia en pacientes con EB, obteniendo con la combinación de ambas técnicas, una tasa de detección para displasia y neoplasia de 33.3% (IC 95%: 25.8-41.6%)⁸. Este hallazgo se refuerza también por un metaanálisis en el que dicha técnica agregada al protocolo de Seattle incrementó el rendimiento en la detección de displasia y neoplasia a un 34.5% (IC 95%: 8-76%) con un incremento absoluto del 5% (IC 95%: 2-7%)⁴,⁵. Este aumento en la detección de displasia es independiente de la longitud del EB⁹.

En estudios en los E.U.A. y Reino Unido se ha creado y evaluado un programa de inteligencia artificial basado en redes neuronales convolucionales y se ha aplicado en tiempo real a videos de pacientes con esófago de Barrett en la detección de displasia y neoplasia, logrando una sensibilidad del 91.0-96.7%, especificidad del 87.6-96.0% y precisión diagnóstica del 93.7%¹⁰-¹². Por otro lado, en un estudio experimental en los Países Bajos se probó un algoritmo computacional en tiempo real para la detección de neoplasia en pacientes con esófago de Barrett, logrando una sensibilidad del 100%, especificidad del 90% y precisión diagnóstica del 90%¹³. Groof et al. también validó esta técnica interna y externamente con una precisión diagnóstica del 88%¹⁴. En modelos de inteligencia artificial para estos fines se ha propuesto que los modelos basados en pixeles pueden ser más aptos para su uso en tiempo-real¹⁵. Si bien estos han sido estudios en muestras pequeñas, estos resultados, motivarán el realizar estudios prospectivos a mayor escala para evaluar esta técnica de mejor manera.

La displasia de bajo grado continúa siendo sobre-diagnosticada por médicos patólogos no expertos, un estudio mostró que un inmunoensayo es de utilidad en identificar casos de displasia de bajo grado, el cual, pudiera ser una técnica útil para la estandarización del diagnóstico de esta condición¹⁶. Por otro lado, se presentaron estudios sobre la historia natural de la displasia de bajo grado que reportaron tasas del 10% de progresión anual a displasia de alto grado o adenocarcinoma, y en otros, una media de 10 meses para progresión a displasia de alto grado o adenocarcinoma, apoyando, la conducta de considerar el tratamiento temprano de ablación en este contexto¹⁷.

Vigilancia de recurrencia de displasia/neoplasia tratada del esófago del Barrett

En un metaanálisis en los EE.UU. se observó que la técnica de muestreo amplio trans-epitelial y análisis histológico tridimensional por computadora, de manera adicional a la toma de biopsias endoscópicas en el seguimiento de pacientes con esófago de Barrett tratado, mejora la detección de persistencia y recurrencia de metaplasia intestinal¹⁸. Suresh Kumar et al. observaron que por medio de endomicroscopia láser volumétrica, la ausencia de glándulas epiteliales a nivel de unión esófago-gástrica correlaciona con la erradicación completa de la metaplasia intestinal, por lo cual, se propone que podría ser una técnica auxiliar en el seguimiento posterior al tratamiento ablativo en pacientes con EB¹⁹.

En un estudio multicéntrico en los Estados Unidos de América se evaluó el intervalo óptimo para la vigilancia de recurrencia de displasia/neoplasia tratada en pacientes con esófago de Barrett, y se determinó que la estrategia adecuada de vigilancia, es la revisión endoscópica cada 6 meses por 2 años, y cada año en adelante²⁰. Además, Um et al. observaron que la adherencia de los pacientes al seguimiento cada 3 meses en el primer año, es tan baja como del 30.7%2¹. Con estos resultados, es posible que a futuro cambie la tendencia del seguimiento en el primer año de la erradicación completa de la metaplasia intestinal en los pacientes con esófago de Barrett tratado, y en lugar de ser cada 3 meses, sea cada 6 meses durante el primer año.

Conclusiones

En los últimos años se han documentado avances en el diagnóstico del EB y en la detección de displasia/neoplasia adicionando a la toma de biopsias convencional, técnicas especiales de muestreo.

Se confirma que la displasia de bajo grado debe diagnosticarse de manera precisa por su riesgo de progresión a displasia de alto grado.

Se está evaluando a nivel mundial la aplicabilidad de la inteligencia artificial en la detección de displasia/neoplasia en EB.

Los lineamientos de la vigilancia del EB se han extendido a aquellos pacientes que ya han recibido tratamiento endoscópico y que debemos conocer cómo y cuándo vigilarlos.