La colangiopancreatografía endoscópica (CPE o CPRE), fue descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la vía biliar y el conducto pancreático¹. A partir de 1974 en que se introdujo la esfinterotomía endoscópica, la CPE se convirtió en un procedimiento diagnóstico y terapéutico para resolver patologías de las vías biliares y el páncreas². El perfeccionamiento de las técnicas de imagen desde el ultrasonido hasta la resonancia magnética han modificado la historia de la CPRE, que evolucionó de ser un procedimiento diagnóstico para convertirse en un procedimiento casi exclusivamente terapéutico. Contrario a lo que se pudiera pensar, el empleo de la CPRE ha ido en aumento en los últimos años primordialmente para el manejo de colédoco litiasis³. Esto tiene que ver con el advenimiento de la cirugía laparoscópica y las preferencias de los cirujanos. Un estudio reciente muestra una marcada disminución en el uso de la exploración de vías biliares tanto abierta como laparoscópica⁴.

Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos. De los eventos adversos serios, no cabe duda que la pancreatitis post CPRE (PEP por sus siglas en inglés: post-ERCP pancreatitis) es el más común, con una incidencia de 9.7 % (IC 95% 8.6-10.7%), una mortalidad de 0.7 % y costos que exceden anualmente los 150 millones de dólares en los Estados Unidos⁵,⁶. Es por esto que el objetivo de esta revisión se concentrará en la prevención de la PEP, que fue uno de los temas del simposio conjunto de la Asociación Mexicana de Endoscopía Gastrointestinal (AMEG) y la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) en la Semana de Enfermedades Digestivas 2019 (DDW 2019) de los Estados Unidos.

Aunque la PEP es un evento impredecible aún para endoscopistas expertos, se han identificado factores de riesgo, los cuales vale la pena considerar cuando se planea indicar o realizar una CPRE⁶. Una selección cuidadosa de los pacientes que serán sometidos a CPRE se considera una de las estrategias más eficaces para evitar PEP. La estratificación de los riesgos de acuerdo las características propias del paciente o al procedimiento, debe guiar a la implementación de las posibles intervenciones profilácticas⁷.

Con base en la evidencia disponible, en la actualidad, la mayoría de guías de práctica clínica, recomiendan la administración rutinaria de anti inflamatorios no esteroideos (AINE) antes, durante o después del procedimiento; sobre hidratación con soluciones intravenosas (preferentemente Ringer Lactato); la utilización de guía para la canulación selectiva de la vía biliar; y para los pacientes con alto riesgo de desarrollar PEP, la utilización de prótesis pancreáticas⁶,⁸. ¿Hay nueva evidencia?

Vale la pena señalar que en el último año se han publicado tres nuevos meta análisis sobre el uso de AINE para la prevención de PEP⁹-¹¹. Los tres artículos tienen varias cosas en común, aunque también algunas diferencias. Las semejanzas que vale le pena destacar es que son estudios de buena calidad metodológica, son meta análisis o revisiones sistemáticas y meta análisis de ensayos clínicos aleatorizados. El objetivo de los tres fue evaluar la eficacia del uso profiláctico de los AINE versus placebo o no tratamiento. El desenlace principal fue la frecuencia de PEP en los diferentes grupos. Y lo más importante es que en los tres artículos se confirmó la eficacia de los AINE para prevenir PEP.

A diferencia de los otros dos estudios, el meta análisis de He, et al. únicamente evaluó la administración de indometacina rectal, la cual demostró ser útil para la prevención de PEP tanto en pacientes de alto riesgo como de riesgo promedio.⁹ Los otros dos meta análisis evaluaron diferentes AINE, vías y momentos de administración. El estudio de Lyu mostró que los AINE disminuyeron significativamente la PEP (RR, 0.61, 95%CI, 0.52–0.72; p <0.00001). Con respecto a la vía de administración, este estudio solo mostró eficacia cuando la administración del fármaco fue por vía rectal. La indometacina administrada posterior al procedimiento pareció ser más eficaz que si era administrada previa al procedimiento, contrario a la administración diclofenaco, cuya eficacia fue superior cuando se administró antes del procedimiento¹⁰. Estos desenlaces secundarios contrastaron con el estudio de Liu en el que no se evidenciaron diferencias entre los diferentes AINE, rutas y momentos de administración¹¹.

Sobre el uso de prótesis pancreáticas en pacientes de alto riesgo, además de estudios confirmatorios recientemente se han publicado dos estudios que sugieren que el uso de prótesis mayores de 5 Fr y mayores de 5 cm (o que alcancen cuerpo o cola), es más eficaz para prevenir PEP que el uso de prótesis de menor calibre o menor longitud¹²,¹³. Vale la pena señalar que ambos estudios fueron retrospectivos, por lo que se requiere de más estudios, particularmente de ensayos clínicos que confirmen estos hallazgos.

A pesar de las recomendaciones, la tasa de PEP sigue siendo alta, por lo que se tiene la esperanza de que nuevas estrategias disminuyan drásticamente esta complicación. Desafortunadamente la literatura está llena de resultados negativos. Tal es el caso de la administración de un la N-acetil cisteína, un antioxidante que se administró concomitantemente con indometacina pero que resultó no ser superior a la administración de indometacina sola¹⁴. Un ensayo clínico aleatorizado de 146 pacientes comparó el empleo de medio de contraste isoosmolar (iodixanol) vs el medio de contraste convencional (hiperosmolar) y no encontró diferencias en la tasa de PEP, aunque la frecuencia de casos graves fue mayor en el grupo de contraste hiperosmolar¹⁵. Otra estrategia que se ha evaluado recientemente es la aplicación tópica (en espray) de epinefrina sobre la pápila durante la CPRE, lo cual no solo no mostró eficacia, sino que aparentemente aumentó el riesgo de desarrollar pancreatitis¹⁶,¹⁷.

Con esta información se puede concluir que la nueva evidencia apoya la vieja evidencia. La evidencia para o contra el uso de nuevas estrategias aún no ofrece resultados claros, por lo que hay que esperar los resultados de más investigación. En este momento la mejor decisión es la de apegarse a las recomendaciones de las guías de práctica clínica.