Introducción

La sepsis grave y el choque séptico se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La estimación global del diagnóstico de sepsis por año es de 31.5 millones de casos. Esta patología sigue siendo una carga importante para el sistema de atención de la salud, responsable de aproximadamente el 30-40% de la mortalidad hospitalaria y con una tasa de mortalidad general en el mundo de casi el 25%¹,².

La sepsis abdominal es la segunda causa más común de sepsis; la primera es un foco pulmonar. Se define como una disfunción orgánica que se manifiesta mediante la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) con ≥ 2 puntos, causada por una afección al tracto gastrointestinal o a una víscera hueca intraabdominal³. Los pacientes que sobreviven continúan representado un gasto de salud, debido a las diferentes secuelas físicas, psicológicas y cognitivas que presentan. A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento de la sepsis, su incidencia ha aumentado. Por lo tanto, los biomarcadores predictivos de mortalidad son importantes para el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno⁴.

Existen diversas escalas y biomarcadores pronósticos, pero no hay ninguno que se haya establecido como referencia para establecer el pronóstico en pacientes con sepsis abdominal. Una de las escalas más utilizadas es la SOFA, la cual se usa para el manejo de la sepsis grave y predice la duración del ingreso y el riesgo de mortalidad. Con el paso del tiempo se ha buscado simplificar estas escalas con el objetivo de establecer un pronóstico de manera más rápida y eficaz, ya que el retraso en la identificación de esta patología incrementa su mortalidad⁵-⁷.

El lactato es uno de los biomarcadores más estudiados para la sepsis y se ha demostrado que sus niveles elevados están asociados con un aumento de la mortalidad. A diferencia del lactato, la hipoalbuminemia se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad y sirve como biomarcador en pacientes con sepsis grave.

Se cree que el índice lactato/albúmina (ILA) es un mejor marcador pronóstico, ya que está asociado a falla multiorgánica y mortalidad en la sepsis grave. Los niveles de lactato y albúmina deben ser inversos durante la sepsis, debido a que el descenso de la albúmina, al ser una proteína de fase aguda negativa, se correlaciona con la intensidad de la respuesta inflamatoria. Cuando se interpreta adecuadamente en un entorno clínico, tiene valores diagnósticos y pronósticos que guían el manejo del paciente y la toma de decisiones del médico. La identificación temprana de la sepsis es uno de los factores más significativos para un valor pronóstico, ya que se puede dar manejo adecuado para evitar el desarrollo de choque séptico con un terrible desenlace⁸-¹⁰.

Este estudio fue diseñado para investigar la relación del ILA como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes ingresados a la unidad de terapia intensiva (UTI) con diagnóstico de sepsis abdominal.

Métodos

Estudio transversal analítico que evalúa el valor pronóstico del ILA para la mortalidad. Se incluyeron pacientes ≥ 18 años con diagnóstico laboratorial y clínico de sepsis abdominal, con un promedio > 9 puntos en la escala de SOFA, ingresados a la UTI en el servicio de cirugía general durante el periodo de marzo de 2019 a febrero de 2021. Como criterios de exclusión se consideró que durante su estancia en la UTI hubieran tenido diagnóstico de COVID-19.

Se registraron como variables la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), la causa de la sepsis abdominal, la comorbilidad, el lactato sérico y la albúmina sérica.

De los pacientes que cumplieron con criterios de diagnóstico de sepsis abdominal se recopilaron datos de la historia clínica y parámetros bioquímicos séricos de lactato y albúmina, para poder determinar la puntuación SOFA en las primeras 24 horas de su ingreso.

El ILA se calculó dividiendo el valor de lactato sérico (mmol/l) entre el valor de albúmina sérica (g/dl). Los valores normales en la población adulta son < 2 mmol/l para el lactato sérico y 3.4-5.4 g/dl para la albúmina¹¹.

Se analizó la relación entre el ILA y la mortalidad asociada a sepsis abdominal. El seguimiento se realizó mediante el sistema de notas médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social de forma individual, hasta el egreso del paciente de la unidad.

Se usó el programa estadístico Stalcalc dentro del programa Epi-Info 6.0. Se reportaron números crudos, proporciones y medidas de tendencia central y dispersión. Para evaluar la capacidad del ILA para predecir la mortalidad se utilizó la curva ROC (curva operativa del receptor) y se identificó el punto de corte óptimo. La validación de la prueba se estableció por medio de la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, la razón de verosimilitud positiva y la razón de verosimilitud negativa del ILA.

Resultados

Se incluyeron 85 pacientes con diagnóstico de sepsis abdominal que contaron con determinación de albúmina y lactato en las primeras 24 horas de su ingreso a la UTI. Del total de los pacientes, 60 (71%) fueron hombres y 25 (29%) mujeres. El promedio de edad fue de 43.18 ± 16.10 años (Tabla 1).

Solo a 3 (3.5%) de los pacientes no se les realizó cirugía durante su estancia; a 55 (64.7%) se les realizó una cirugía y a 27 (31.8%) dos. El promedio del IMC fue 30.1 ± 6.5 kg/m², lo que corresponde a obesidad de grado I.

El promedio del ILA fue de 1.37 ± 1.09 para pacientes que tuvieron sepsis abdominal. El promedio del lactato sérico en las primeras 24 horas fue de 3 ± 2.1 mmol/l y el de la albúmina fue de 2.3 ± 0.5 mmol/l.

El ILA como predictor de mortalidad en pacientes con sepsis abdominal mostró que el punto de corte en esta población fue de 1.04, con una sensibilidad del 90.6%, una especificidad del 72.5%, un valor predictivo positivo del 66.5%, un valor predictivo negativo del 92.75%, una razón de verosimilitud positiva de 3.2 y una razón de verosimilitud negativa de 0.12 (Fig. 1 y Tabla 2). De los 85 pacientes estudiados, 32 (37.6%) fallecieron. El tiempo de estancia intrahospitalaria fue de 20 ± 17.9 días.

Figura 1 Curva ROC para el índice lactato/albúmina. 

Discusión

El choque séptico es actualmente la complicación más grave de la sepsis, el cual contribuye a una alta morbimortalidad en los pacientes hospitalizados. Este ocurre como respuesta a un agente infeccioso, con un incremento de la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria alterada con afección endotelial, creando fuga capilar¹¹-¹³.

Diagnosticarlo a tiempo e iniciar un tratamiento apropiado puede cambiar el pronóstico, además de conocer qué pacientes requerirán medidas terapéuticas más avanzadas mediante escalas predictoras de morbimortalidad. En la actualidad existen múltiples escalas de mortalidad que se emplean en el día a día en la práctica médica, pero requieren múltiples valores que no se tienen a la mano al ingreso hospitalario del paciente¹⁴-¹⁷.

Además, es importante mencionar que el 96.5% de los pacientes del estudio fueron sometidos a intervención quirúrgica, pudiendo cambiar esto la población microbiana causante del estado de sepsis, por lo que se manifiesta la importancia de la realización temprana de cultivos para establecer el tratamiento antibiótico específico. Cabe manifestar que en todos los pacientes con sepsis abdominal, a su ingreso a la UTI, se obtuvo el ILA, lo que fue de utilidad para predecir la mortalidad en nuestra serie.

El lactato, al ser un indicador de perfusión tisular, aumenta significativamente en caso de isquemia celular e hipoxia, y conduce a trastornos metabólicos como resultado de una disminución en el volumen circulante efectivo de los tejidos. El nivel de lactato sérico se considera un marcador sensitivo para sepsis y choque séptico que refleja el metabolismo de la célula. Los niveles del lactato y albúmina predicen independientemente la mortalidad, y una combinación de ambos puede ser útil para aumentar aún más el valor predictivo. Un estudio realizado por Bou Chebl et al.³ demostró que el ILA tiene mayor valor pronóstico para mortalidad que el valor inicial de lactato en pacientes adultos hospitalizados con sepsis.

Este trabajo intenta validar el ILA como predictor de mortalidad en pacientes con sepsis abdominal para calcular el pronóstico, al ser un método fácil de reproducir, rápido, práctico y de bajo costo para el manejo temprano. Sin embargo, será necesario evaluarlo prospectivamente y a mayor escala para definir su rol, y comparar su exactitud pronóstica con la de otras escalas ya determinadas. El ILA puede ser útil para predecir la mortalidad, al igual que otras escalas pronósticas¹⁸-²⁰.

En nuestros resultados, el punto de corte con mayores sensibilidad y especificidad fue 1.04 (90% y 72.5%, respectivamente), más bajo que el establecido en otro estudio prospectivo¹¹ en el cual se incluyeron 54 pacientes con sepsis y choque séptico, y se determinó un valor de corte > 1.735 fue 100%, una sensibilidad del 51% y un valor predictivo positivo del 17%. La diferencia en este caso podría ser explicada por las causas de la sepsis, la comorbilidad, el número de intervenciones y el tiempo de inicio de la sepsis y su ingreso intrahospitalario, ya que los pacientes acuden a valoración médica en varias ocasiones antes del ingreso. En el estudio de Gharipour et al.¹¹ se investigó la utilidad del ILA como marcador temprano de mortalidad en pacientes en la UTI, y se encontró que el rango de 28 días de mortalidad fue significativamente mayor cuando el ILA estaba arriba del valor de corte de 1.01, independientemente del nivel inicial del lactato. En cambio, un estudio observacional que comparó el ILA y el aclaramiento de lactato demostró que el mejor valor predictivo de mortalidad se relacionó con el ILA a las 6 horas en pacientes con choque séptico en la UTI¹¹,²¹,²².

En los estudios realizados por Yoo et al.²³ se encontró un punto de corte de 1.016 del ILA en las primeras 24 horas para predecir mortalidad. El valor de corte es similar al que se utilizó en el estudio de Chen et al.¹⁴, en el que se incluyeron 4555 pacientes con sepsis, edad ≥ 60 años, IMC ≥ 24 kg/m², SOFA ≥ 2 puntos e ILA ≥ 0,16, los cuales fueron factores de riesgo independientes de muerte en pacientes con sepsis; sin embargo, en este estudio no se cuenta con la sensibilidad ni con la especificidad.

El valor de corte obtenido en nuestro estudio fue elevado en comparación con los estudios de Yoo et al.²³ y Chen et al.¹⁴, lo cual podría ser explicado por el tipo de población incluida, que era de pacientes críticos en la UTI, y además la mayoría tenían una o varias intervenciones quirúrgicas, y esto puede modificar claramente nuestro ILA, pues una cirugía desarrolla una respuesta metabólica al trauma que exacerba la respuesta a la sepsis, y aumentan los marcadores de hipoxia tisular. Por otro lado, el ayuno entre cada intervención trae consigo una disminución considerable de la albúmina, lo que puede aumentar el ILA posterior a cada cirugía, explicando la diferencia tan marcada en el valor de corte establecido en cada estudio²⁴.

Pudimos encontrar un punto de corte del ILA estadísticamente significativo que se asocia con la mortalidad, el cual puede ser diferente a lo reportado en la literatura, ya que no existe un valor establecido de este índice²⁵. No obstante, se requiere una evaluación prospectiva y a gran escala en población inespecífica para definir su rol, encontrar puntos de corte óptimos y comparar su exactitud pronóstica.

Existen limitaciones en nuestro trabajo al tratarse de un estudio retrospectivo, en el que solo se analizó el expediente clínico sin disponer de la totalidad de los datos necesarios para la comparación de las diferentes escalas. Así mismo, el tamaño de la muestra fue pequeño, ya que los pacientes se captaron durante el periodo de pandemia de COVID-19 y, siendo nuestro hospital de referencia, la UTI siempre estuvo funcional para pacientes no COVID-19, pero tuvimos limitaciones por la gran demanda de pacientes COVID-19.

Existe una heterogeneidad sustancial entre los estudios incluidos. Las causas de sepsis abdominal son muy variadas, por lo que puede llevar a divergencias en los resultados, así como la diferencia en el número de intervenciones quirúrgicas en los pacientes.

Conclusiones

Nuestro estudio demuestra que el ILA tiene un adecuado papel en la identificación y el pronóstico de pacientes con sepsis grave y choque séptico, con altas sensibilidad y especificidad, y requiere pocos parámetros para su estimación. Se puede establecer que el ILA puede ser útil en pacientes con sepsis abdominal como un marcador pronóstico de morbimortalidad rápido, fácil y económico, desde el ingreso hospitalario, en comparación con otras escalas que requieren múltiples valores para su aplicación.