Introducción

El cáncer de ovario germinal es el segundo tipo histológico más frecuente entre las neoplasias malignas del ovario y agrupa al 5% del total de los casos¹. Estas neoplasias incluyen un grupo heterogéneo de tumores de diferentes tipos histológicos derivados de las células germinales del ovario, y tienen anormalidades moleculares, presentación clínica y biología tumoral diferentes entre sí². El disgerminoma es raro, pero es el tumor germinal maligno más común del ovario. Es frecuente encontrarlo en etapas IA de la FIGO, con bilateralidad en el 10-15% de los casos, y las metástasis ganglionares son más frecuentes que una gran diseminación intraperitoneal³.

El tratamiento del disgerminoma, al igual que en los demás cánceres germinales, se basa en la etapificación y la citorreducción quirúrgica similar a la utilizada para el cáncer epitelial de ovario, preservando la fertilidad en casos seleccionados⁴-⁸. Es indudable que las metástasis ganglionares en el disgerminoma son un factor predictor de mal pronóstico³,⁷,⁹,¹⁰. Sin embargo, el riesgo de metástasis ganglionares basado en el tipo histológico no está bien estudiado en una serie grande de pacientes, y además la literatura no refiere si estas metástasis se presentan en los ganglios pélvicos o en los retroperitoneales, ya que no existen estudios acerca de las vías de diseminación ganglionar del disgerminoma que determinen la incidencia de afectación de ganglios tanto pélvicos como paraaórticos.

La literatura actual no es suficiente para determinar si la diseminación ganglionar de los disgerminomas sigue el mismo patrón que los cánceres epiteliales o, a diferencia de estos, tiene preferencia por los ganglios retroperitoneales paraaórticos y no por los pélvicos.

El objetivo de este estudio es determinar la utilidad de la linfadenectomía pélvica en la etapificación del disgerminoma de ovario.

Método

Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, revisando los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico histopatológico de disgerminoma de ovario que fueron intervenidas quirúrgicamente en el servicio de oncología ginecológica del Hospital Luis Castelazo Ayala, del Instituto Mexicano del Seguro Social, en la Ciudad de México, entre enero de 1995 y diciembre de 2013. Se incluyeron pacientes de cualquier edad que hubieran sido intervenidas quirúrgicamente por tumor de ovario, cuyo estudio histopatológico transoperatorio reportara disgerminoma y se hubiera realizado etapificación quirúrgica completa con linfadenectomía sistemática.

Para este trabajo, la linfadenectomía sistemática incluyo tanto la pélvica como la retroperitoneal, mediante la remoción en la pelvis de las cadenas ganglionares iliacas comunes, iliacas externas, iliacas internas y de fosa obturatriz, y en retroperitoneo la exéresis de ganglios intercavoaórticos, paraaórticos y paracavales infrarrenales.

Se excluyeron pacientes con cáncer de ovario diagnosticado previo a la cirugía y aquellas que hubieran recibido quimioterapia preoperatoria. Se analizaron los datos demográficos, los antecedentes ginecoobstétricos, los niveles de cáncer antígeno 125 sérico (Ca 125) y deshidrogenasa láctica sérica (DHL) preoperatorios, el tipo histológico definitivo, la etapa de la enfermedad según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), el número de ganglios resecados y la presencia o ausencia de metástasis ganglionares.

Resultados

Durante el periodo de estudio se encontraron 677 casos de cáncer de ovario, de los cuales 72 fueron germinales, y de estos se registraron 43 disgerminomas (59.7%), pero se eliminaron 4 casos en los que no se realizó etapificación quirúrgica sistemática; los restantes 39 casos, que cumplieron los criterios de inclusión, forman nuestro universo de trabajo.

La edad promedio del grupo fue de 23.5 años (rango: 13-47). El promedio de gestaciones fue de 2 (rango: 0-5). Los niveles de Ca-125 y de DHL preoperatorios solo se obtuvieron en 16 pacientes, y el promedio fue de 118 UI (rango: 1.46-496) y 2113 UI (rango: 114-11,137), respectivamente. Se realizó cirugía etapificadora conservadora de la fertilidad en 28 pacientes (71.8%) y cirugía radical convencional en 11 (28.2%).

En cuanto a la histología, del total de los disgerminomas, 34 (87.17%) fueron puros y 5 (12.82%) fueron mixtos; todos los mixtos estuvieron asociados a tumor de senos endodérmicos. La distribución por etapas de acuerdo con la FIGO fue 15 pacientes (38.46%) en etapa IA, 1 paciente (2.56%) en etapa IB, 8 pacientes en etapa IC, 1 paciente (2.56%) en etapa IIB, 1 paciente (2.56%) en etapa IIIA y 13 pacientes (33.33%) en etapa IIIC. Ninguna de las pacientes estudiadas tuvo ganglios pélvicos con metástasis. Todas las pacientes con etapa IIIC fue por tener ganglios metastásicos retroperitoneales; de ellas, 11 tuvieron, además de las metástasis retroperitoneales, enfermedad limitada a la pelvis, y 2 tuvieron enfermedad diseminada abdominal. El tamaño tumoral promedio fue de 18.5 cm (rango: 9-30).

Se logró citorreducción óptima en 32 pacientes (82%) y se dejó residual en 7 pacientes (8%), todas con tumor localizado en el retroperitoneo por conglomerado que infiltraba los vasos.

El número de ganglios disecados por paciente fue, en promedio, de 21.9 (rango: 3-89). Diferenciándolos entre pélvicos y paraaórticos, en promedio se disecaron 17.6 ganglios (rango: 4-48) pélvicos y 9.82 ganglios (rango: 1-41) paraaórticos.

Recibieron quimioterapia adyuvante 23 pacientes (58.97%). El promedio de seguimiento fue de 83 meses (rango: 8-240). Se documentó una recurrencia peritoneal que no fue resecable, por lo que recibió quimioterapia con buena respuesta y la paciente se encuentra viva sin actividad tumoral. Otra paciente con metástasis retroperitoneales y enfermedad diseminada peritoneal continúo con persistencia y progresión de la enfermedad, y murió por actividad tumoral 8 meses después del tratamiento quirúrgico.

Discusión

Aunque el disgerminoma es el cáncer germinal más común del ovario, su incidencia es baja, y el pequeño número de casos acumulados en la literatura no permite sustentar estudios aleatorizados a largo plazo ni con una amplia muestra de pacientes. Los resultados del presente estudio indican que, en nuestra población, el 59% de los tumores germinales son disgerminomas, una frecuencia similar a lo reportado por otros autores en nuestro país¹¹,¹², pero mayor que el 27-38% reportado en la literatura internacional¹³-¹⁵. Nuestro servicio no atiende población pediátrica, solo mujeres adultas, y aun así la mayor frecuencia de casos se presenta a edades jóvenes, con un promedio de 23.5 años, lo que también es similar a lo reportado en la literatura.

La mayoría de las pacientes de nuestra población se presentan en etapa I de la FIGO (61.5%), de modo similar a lo reportado en otros estudios¹⁰,¹³,¹⁵.

El impacto pronóstico que ejercen las metástasis ganglionares en el disgerminoma ya ha sido determinado por varios autores³,⁹,¹⁰,¹⁴, así como la influencia que estas tienen en el patrón de recurrencia, por lo que el papel de la linfadenectomía no tiene lugar a duda como parte de la etapificación quirúrgica en este tipo de neoplasias. Sin embargo, no se ha documentado previamente la existencia o no de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos.

Markovits et al.¹⁶ realizaron linfangiografía a 36 mujeres con disgerminoma y encontraron que, en estas pacientes, la vía principal de drenaje linfático del ovario derecho es hacia la cara lateral de la vena cava, y la del ovario izquierdo es anterolateral a la aorta; solo unos linfáticos accesorios de cada lado drenan al grupo de ganglios iliacos externos. Esto podría dar sustento a los hallazgos de nuestro estudio, en el que no se encontraron metástasis ganglionares pélvicas en ninguna paciente a pesar de que algunas presentaron enfermedad peritoneal diseminada o metástasis ganglionares retroperitoneales. Por otra parte, el patrón de falla en nuestras pacientes no involucró el terreno de los linfáticos pélvicos. Por lo tanto, podemos considerar que la remoción de los ganglios pélvicos durante la etapificación quirúrgica de las pacientes estudiadas no tuvo influencia en su pronóstico.

Conclusiones

Nuestros resultados demuestran que el patrón de diseminación linfática en los disgerminomas de ovario es siempre hacia los ganglios retroperitoneales, tanto paracavales como paraaórticos, pero no existe diseminación hacia los ganglios linfáticos pélvicos. Por lo tanto, debido a la ausencia de afección ganglionar en las pacientes estudiadas, no recomendamos la realización de linfadenectomía pélvica como parte de la etapificación quirúrgica en estas pacientes.