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Introducción
En el ámbito mundial, las enfermedades degenerativas del hombro tienen una prevalencia estimada entre 16 y 25% de la población adulta mayor de 65 años, incremento atribuido al aumento en la esperanza de vida.1,2,3,4,5 Los medicamentos analgésicos y antiinflamatorios, terapia física y modificaciones del estilo de vida son considerados pilares de tratamiento no quirúrgico, cuyo objetivo principal es aumentar el rango de movimiento, disminuir el dolor y mantener la funcionalidad.6,7 En caso de fallar el tratamiento no quirúrgico en el control de la sintomatología, se consideran las opciones quirúrgicas como alternativa o adyuvante al tratamiento farmacológico, entre éstas se encuentran el desbridamiento artroscópico, reparación de cartílago, artrodesis, así como el reemplazo articular.4,8,9,10
La artroplastía de hombro tiene como indicaciones: la osteoartritis, artritis reumatoide, fracturas complejas del húmero proximal, osteonecrosis de la cabeza humeral, artropatía de manguito rotador, revisiones de falla protésica, entre otras.11,12
De manera histórica, el uso de prótesis ha evolucionado, desde los implantes plásticos en la década de los 50 hasta la introducción de los implantes metálicos por Krueger en 1951. A finales de la década de los 80 surge la artroplastía reversa, como la alternativa a las fallas del diseño anatómico en el tratamiento de los casos con afección severa del manguito de los rotadores. Este proceso evolutivo de la artroplastía de hombro se verá modificado o enriquecido con la implementación de las nuevas tecnologías tales como la instrumentación específica para el paciente, los programas de planeación preoperatorias, la cirugía robótica, dispositivos de realidad aumentada y el uso de la inteligencia artificial.13,14,15,1,17,18,19,20,21,22,23,24
En el ámbito internacional, existen diferentes registros nacionales sobre la artroplastía de hombro, que ofrecen una vista panorámica sobre cómo se aplica esta intervención y sus resultados a largo plazo, que han sido de utilidad para establecer políticas de salud pública, gasto social y establecer tendencias en el comportamiento de las enfermedades y su tratamiento, así como conocer las características clínicas de los pacientes, patologías asociadas y complicaciones de los procedimientos.25,26,27,28,29 A pesar de la utilidad de estos registros, México aún carece de un sistema similar que documente y analice los procedimientos de artroplastía de hombro, lo que explicaría la preparación asimétrica de los cirujanos ortopedistas en este campo en México.
Como paso inicial para la creación de un registro nacional, el objetivo de este estudio es identificar el perfil clínico de los sujetos sometidos a artroplastía de hombro, describir las indicaciones, los implantes más usados, costo aproximado y el número de procedimientos realizados en un período de 10 años.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y multicéntrico. Se envió una invitación personal a médicos especialistas en cirugía de hombro reconocidos por llevar a cabo artroplastía de hombro en México y con un mínimo de un año de experiencia, con este criterio se agruparon en tres categorías; I de uno a cinco años, II de seis a 10 años y III de mayor a 10 años de experiencia. Esta invitación consistía en responder un cuestionario donde se documentaron los casos realizados de artroplastía de hombro, en el período comprendido entre 01 Enero de 2014 al 31 de Mayo de 2024.
Se registraron las características clínicas y demográficas de los pacientes tales como el sexo, origen, edad, hombro afectado, dominancia, comorbilidades, indicación quirúrgica y funcionalidad del hombro por medio de la escala de Constant; puntaje tanto preoperatorio como postoperatorio a los tres meses como mínimo, tipo de artroplastía realizada y tipo de prótesis empleada, donde para la inclusión en el estudio se requería de 80% de los ítems incluidos en la encuesta. Asimismo, se realizó una investigación sobre el costo aproximado de las artroplastías.
La recolección y registro de los datos de las encuestas se llevó a cabo dentro de una hoja de cálculo en el programa Windows Excel versión Office 16, elaborada por los autores para su posterior análisis.
Se incluyeron pacientes adultos mayores de 18 años, con diagnóstico de una patología que requiriera artroplastía, que hayan sido intervenidos durante el período de estudio y fuera realizada en México.
Material y métodos
El análisis estadístico se llevó a cabo empleando medidas de tendencia central para las variables continuas, las cuales se muestran como media y desviación estándar. Para variables categóricas se emplearon frecuencias. Usando el programa estadístico SPSS versión 22 para Windows. La redacción del manuscrito se realizó considerando las recomendaciones de las guías STROBE para estudios observacionales.
Resultados
Se envió una invitación a 31 cirujanos, de los cuales se obtuvo respuesta por parte de 16, lo que representa un índice de respuesta de 51.6%. De ellos, dos fueron mujeres y 14 hombres. Los cirujanos se agruparon de la siguiente forma: categoría I con cuatro participantes, categoría II con seis y categoría III también con seis.
Los pacientes incluidos en el estudio provinieron de 26 de las 32 entidades federativas de la República Mexicana (Figura 1). De acuerdo con las respuestas recibidas, se incluyeron 516 pacientes; 353 (68.41%) fueron mujeres. La edad media fue de 70.09 ± 9.5 años (rango de 23.0 a 89.0 años) y su distribución por edad se muestra en la Figura 2.
Figura 2: Distribución por edad. Aumento de la frecuencia de procedimientos a partir de los 65 años, con una disminución en la frecuencia a los 80 años.
El lado afectado fue el derecho en 321 casos (62.2%) y la dominancia fue derecha en 485 pacientes (93.9%). Las comorbilidades más frecuentes fueron: hipertensión arterial sistémica en 266 pacientes (39.45%), diabetes mellitus tipo 2 en 108 (15.98%), cardiopatías en 31 (4.59%), enfermedad tiroidea en 22 (3.25%), nefropatías en 13 (1.92%), artritis reumatoide y neumopatía en nueve (1.33%) cada una, enfermedad vascular periférica en siete (1.04%) y cáncer en 10 (1.48%). El grupo clasificado como «otros» incluyó 68 casos (10.06%), en su mayoría con enfermedades neurológicas, reumatológicas y trastornos psiquiátricos.
Un total de 152 pacientes (29.45%) presentaron dos o más comorbilidades, mientras que 133 (19.67%) no presentaron ninguna. Las indicaciones quirúrgicas para la artroplastía de hombro se detallan en la Tabla 1.
Tabla 1: Indicación principal para la realización de la artroplastía.
| Indicación | n (%) |
|---|---|
| Artropatía por desgarro MR | 208 (40.3) |
| Artropatía por inestabilidad | 18 (3.5) |
| Fractura aguda | 82 (15.9) |
| Secuelas de fractura | 49 (9.5) |
| Osteoartritis | 124 (24.0) |
| Tumores | 4 (0.8) |
| Falla protésica | 24 (4.7) |
| Otro | 7 (1.4) |
| Total | 516 (100.0) |
MR = manguito rotador.
La escala de Constant fue reportada en 462 pacientes (89.5% del total), con un puntaje promedio de 28.98 en el preoperatorio y de 75.52 en el postoperatorio, lo que representa una mejora de 46.54 puntos. Al correlacionar el puntaje postoperatorio con la experiencia del cirujano, se obtuvo un coeficiente de Pearson de 0.10.
El tipo de artroplastía más utilizada fue la reversa inlay, con 339 casos (65.69%), seguida de la reversa onlay con 117 casos (22.67%), la hemiartroplastía con 29 (5.62%), la total anatómica con 23 (4.45%) y la resuperficialización con 8 casos (1.55%). Del total de prótesis utilizadas, 334 (64.7%) fueron no cementadas. Se realizó tenodesis en 414 pacientes (80.23%).
En cuanto a la experiencia de los cirujanos, ocho pacientes (1.6%) fueron operados por especialistas con uno a cinco años de experiencia, 240 (46.5%) por cirujanos con seis a 10 años y 268 (51.9%) por cirujanos con más de 10 años.
Las marcas comerciales de prótesis utilizadas se presentan en la Tabla 2. La distribución de las artroplastías a lo largo del período de estudio se muestra en la Figura 3.
Tabla 2: Marcas comerciales utilizadas en las artroplastías.
| Marca | n (%) |
|---|---|
| CAP DUOFIX | 4 (0.7) |
| COMPREHENSIVE | 119 (23) |
| DELTA III | 2 (0.3) |
| DELTA UNITE | 22 (4.2) |
| DELTA X TEND | 172 (33.3) |
| DUOX SOLUTION | 1 (0.1) |
| EVOLUTIS/UNIC | 6 (1.1) |
| FLATOW/BIGLIANI | 3 (0.5) |
| GLOBAL AD | 17 (3.2) |
| GLOBAL UNITE | 12 (2.3) |
| HUMERO LOCKII | 6 (1.1) |
| MEDACTA | 51 (9.8) |
| RSP ENOVIS | 30 (5.4) |
| SMR LIMA | 71 (13.7) |
| Total | 516 (100.0) |
El costo promedio de cada prótesis fue de $170’000.00 M.N. (rango de $120’000.00 a $320’000.00). El costo total de una artroplastía de hombro en el ámbito privado fue de aproximadamente $340’000.00 M.N. (rango de $234’000.00 a $746’000.00). Se estima un costo anual aproximado de $17’595,600.00 M.N.
Discusión
La creación de un registro nacional de artroplastías de hombro es una meta a posteriori, con utilidad para todas las unidades, tal como lo mencionaron Page y colaboradores en el año 2014.30
En el ámbito internacional, existen diferentes registros nacionales sobre artroplastías. Uno de ellos corresponde al registro nacional italiano, en el cual Longo y colaboradores31,33 reportan una media de 71.54 ± 9.1 años, mientras que Simcox y colaboradores32,34 reportan una media de edad de 68.67 años. En nuestro estudio, la edad media fue de 70 ± 9.5 años, resultados similares a lo reportado por ambos estudios, esto se debe probablemente a las similitudes en la esperanza de vida.33,34,35
De acuerdo con los datos recolectados en nuestro estudio, podemos observar un aumento de la frecuencia de procedimientos a partir de los 65 años, con una disminución en la frecuencia a los 80 años, lo cual corresponde con los datos obtenidos por Longo y su equipo y la Asociación Australiana de Ortopedia, quienes reportaron un incremento a partir de los 65 años, al igual que al sexo femenino como predominante en todos los grupos de edad. En el registro nacional de Estados Unidos se muestra predominio del sexo femenino desde el grupo etario de 60 a 69 como el principal afectado, lo cual también corresponde con los datos obtenidos por nuestro estudio.31,35,36,37
Respecto a la frecuencia de procedimientos realizados, fue posible observar en 2014 una tendencia a la baja hasta el año 2017. Este fenómeno se mostró contrario a lo planteado por Day y colaboradores, quienes predijeron un aumento exponencial progresivo hasta el año 2015, así como lo reportado por Erivan, quienes demostraron un aumento al doble de frecuencia entre los años 2006 a 2016.38,39
Además, se observó un incremento en el número de procedimientos quirúrgicos nacionales, el cual se mostró de forma exponencial a partir del año 2017, al igual que los reportes en los registros de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) en 2023, lo cual va en contra de lo registrado por la Asociación Ortopédica Australiana (AOA), quienes reportaron una disminución de hasta 3% en los procedimientos en 2022, posiblemente vinculado a la pandemia mundial por COVID-19.27
Las tendencias a incrementar el número de procedimientos se alinean a lo propuesto por Klung y colaboradores, quienes mediante un análisis de proyección determinaron un crecimiento exponencial desde el año 2017 al año 2040, lo cual corresponde con lo encontrado en nuestra muestra; sin embargo, dichos autores también mencionan que la frecuencia de la patología de base puede modificar tal proyección, que en nuestro estudio fue la patología de manguito rotador, seguida por la osteoartritis, lo cual concuerda con lo mencionado por Lübbeke y su grupo, así como por Valsamis.35,36,40,41,42,43
Con relación a la extremidad afectada, la derecha demostró mayor frecuencia, presentando casi el doble de la frecuencia a la del lado izquierdo, similar a lo reportado por Ochoa Cázarez y Pereira, con 53.3 y 60% de los casos con afectación en la extremidad derecha.44,45 Contrario a lo que se podría hipotetizar, el lado afectado no pareció tener una asociación con la dominancia; sin embargo, este resultado puede deberse a la baja proporción de pacientes con dominancia de la extremidad izquierda.
En nuestro estudio, las comorbilidades más reportadas fueron la hipertensión arterial sistémica en primer lugar, lo cual concuerda con lo reportado por el registro estadounidense y por López Muñoz, en la serie de López Muñoz la diabetes mellitus fue la segunda comorbilidad más frecuente, lo cual corresponde con los datos obtenidos en este estudio. Este dato contrasta con lo reportado por el registro estadounidense en el cual se reporta a la diabetes mellitus como el tercero más frecuente.35,46 Respecto a lo anterior, Inagaki y colaboradores reportaron como comorbilidad más frecuente la diabetes mellitus; sin embargo, estas diferencias podrían estar justificadas por las características demográficas de la población.47
Respecto a la indicación quirúrgica, la artropatía de manguito rotador presentó la mayor prevalencia obteniendo 40.3%, correspondiendo con lo reportado por el estudio de López Muñoz y por Ochoa y colaboradores en 2015 y 2019 respectivamente como la indicación principal para la realización de la artroplastía con 30 y 86.7%, esto difiere con los registros estadounidenses y australianos, en los cuales mostraron mayor frecuencia de la osteoartritis y en segundo lugar la artropatía de manguito rotador donde únicamente correspondió a 11.9 y 27% respectivamente.27,32,44,46,48
En relación con el tipo de artroplastía, la conocida como artroplastía reversa inlay presentó una prevalencia superior respecto al resto de los tipos, concordando con lo observado en el estudio de Inagaki y su equipo en Japón en 2023 con una frecuencia de 62.8%, observando un incremento significativo en el período de 2021 a 2023; esta tendencia fue seguida por la artroplastía reversa onlay, la cual presentó una tendencia gráfica negativa en el mismo período, probablemente debido a la migración de las preferencias de una técnica sobre la otra. Estos resultados corresponden a lo reportado por Valencia y por la AOA.27,47,48
El modelo de prótesis más usado fue el Delta Xtend, ya que se usó en 33.3% de los pacientes que comprendieron la muestra, lo cual corresponde con lo reportado previamente por Arias en una revisión sistemática de procedimientos realizados en España, así como por el Registro Nacional Conjunto (National Joint Registry: NJR) del Reino Unido. Sin embargo, en el estudio de Inagaki corresponde al cuarto lugar con 13%, siendo el modelo Aequalis el más utilizado con 30.4%. En el año 2023 el modelo MEDACTA mostró un incremento en su aplicación, lo cual corresponde con el período de introducción de éste en México. Pese a que hacen falta estudios a largo plazo respecto al uso de este modelo, Dean y colaboradores reportaron buenos resultados.47,49,50,51,52
La escala de Constant reportada preoperatoria y postoperatoriamente mostró una diferencia positiva de 46.54 puntos, lo cual concuerda con lo reportado por Ochoa y su grupo, en donde fue de 34.6 puntos, de igual manera en el estudio realizado por Pereira y su equipo y Doyle, se observó un incremento del puntaje Constant de 20.8 y 34.2 puntos respectivamente.44,45,51 De igual manera, Torrens y Alcobía también reportaron mejorías significativas en las evaluaciones del puntaje Constant; sin embargo, ambos reportes carecen de resultados numéricos y únicamente se discute este hallazgo de manera narrativa.53,54
En relación con los costos directos relacionados a la artroplastía, contamos con costos similares a lo reportado por Farley en 2021, con un costo promedio de 30,000 a 50,000 USD por paciente sometido a una artroplastía reversa, además Longo en 2022 reporta un costo anual de artroplastía en Italia con media de 895,922€ ± 258,249€ lo que concuerda con el estimado en nuestro país. Valsamis en 2023 en Inglaterra reportó una media de 11,156£ (1,152 £) por intervención de prótesis de hombro en 2019, un total de 68 millones de libras en ese año. Lo que nos demuestra que aunque la artroplastía de hombro es un procedimiento de alto costo, en otros países se realizan procedimientos a mayor población, esto debido a los sistemas de salud pública de los mismos. Asimismo, cabe destacar que no contamos con una muestra suficiente para poder establecer la similitud o la discrepancia con los costos anuales en otros países.31,37,40
Este trabajo presenta algunas limitaciones. En primer lugar, la baja tasa de respuesta por parte de los cirujanos invitados. En segundo lugar, como consecuencia de lo anterior, el número de casos incluidos no permite generalizar los resultados, por lo que éstos deben limitarse a los cirujanos y centros participantes. En tercer lugar, la ausencia de una escala específica para la evaluación del dolor impide analizar con precisión esta variable. En cuarto lugar, la elección de ciertos implantes estuvo influida por las normas de importación del país, más que por ventajas en el diseño o por preferencia del cirujano.
Entre las fortalezas del estudio, destaca en primer lugar su carácter multicéntrico. En segundo lugar, se trata del primer estudio enfocado en la descripción del perfil del paciente candidato a artroplastía de hombro en México y, en tercer lugar, a pesar del número limitado de casos, fue posible contrastar los resultados con la literatura internacional.
Conclusión
El perfil del candidato a una artroplastía de hombro en nuestro país es paciente del sexo femenino, entre 60 y 80 años, con diagnóstico de artropatía por desgarro de manguito rotador u osteoartritis, que genere limitación funcional importante de la extremidad afectada.
La artroplastía de hombro es un procedimiento que ha presentado un crecimiento exponencial desde 2019 en nuestro país. Se trata de un procedimiento de alto costo y que requiere una alta experiencia quirúrgica. Observamos buenos resultados funcionales postoperatorios; sin embargo, son necesarios más estudios con un mayor número de casos para conocer si los resultados mostrados pueden ser generalizados.
