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Introducción
La artroplastía total de rodilla (ATR) en fémures con cirugías ortopédicas e implantes previos es compleja debido a los cambios anatómicos y estructurales como el estrechamiento del canal medular1 que dificulta la preparación y el fresado del mismo, lo que causa lateralización inadecuada, cementación deficiente, falsas vías, que puede provocar fracturas, acortamientos del miembro pélvico operado y pérdida del implante.1,2,3
La obtención de una adecuada alineación durante la cirugía de la extremidad es indispensable para la supervivencia óptima de los componentes protésicos y la satisfacción funcional del paciente. Uno de los aspectos más relevantes de la ATR típicamente es la invasión del canal femoral y el uso subsiguiente de instrumentos intramedulares, ya que la forma más común de alineación del componente femoral en la ATR es mediante el uso de guías intramedulares, lo que puede provocar complicaciones como pérdida de sangre, hipoxia postoperatoria, fracturas intraoperatorias y embolia grasa.1,4
El punto de entrada del orificio inicial para el canal medular habitualmente se realiza con una varilla intramedular de hasta 30 cm de longitud y 9 mm de diámetro, lo que presenta grandes limitaciones en su uso e incluso imposibilidad, en casos de deformidad ósea, secuelas de trauma o la presencia de material de osteosíntesis que ocupa el canal medular presentando un canal femoral ocupado (CFO), afectando así la capacidad de alineación del componente femoral con dicho método.5,6
La alineación electrónica con asistencia de dispositivos robóticos para la artroplastía total de rodilla permite solucionar el problema ocasionado por el CFO debido a que el corte femoral distal se realiza con base en una planeación tridimensional digital que toma en cuenta la anatomía específica del paciente sin la necesidad de colocar dispositivos mecánicos dentro del canal medular.7
El uso de asistencia robótica ha proporcionado al cirujano una herramienta para lograr un eje mecánico postoperatorio más preciso en los planos coronal, sagital y alineación rotacional, lo cual contribuye a mejores resultados funcionales. Para los pacientes con CFO, la alineación electrónica puede ser no sólo un método para lograr una adecuada y precisa alineación, sino que puede ser ideal y constituir una indicación casi absoluta al omitir la necesidad de colocar una guía intramedular para la alineación del componente femoral.5
En el presente estudio evaluamos el resultado radiológico y funcional en pacientes a quienes se les realizó ATR asistida por robot con antecedente de CFO como consecuencia de la presencia de implantes ortopédicos (vástagos protésicos o material de osteosíntesis) ipsilateral en el período de Marzo de 2023 a Agosto de 2024.
Material y métodos
Estudio de tipo cohorte prospectivo con tamaño de muestra a conveniencia de 25 pacientes consecutivos a quienes se les realizó ATR asistida por robot entre Marzo de 2023 y Agosto de 2024, con antecedentes de artroplastía de cadera u osteosíntesis de fémur proximal ipsilateral diagnosticados con radiografías de rodilla en proyección anteroposterior, lateral a 30o y eje mecánico bipodálico en las que se observaron datos radiográficos compatibles con gonartrosis y presencia del canal femoral ocupado por implantes protésicos o de osteosíntesis del lado ipsilateral. Inicialmente se realizó la recolección de datos con aplicación del Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) y de la escala numérica del dolor (ENA). Posterior a la cirugía de ATR asistida por robot se realizó la recolección de datos postoperatorios de las escalas WOMAC, ENA y Oxford Knee Score (OKS) a tres meses.
Criterios de inclusión: pacientes que contaran con consentimiento informado, diagnóstico de gonartrosis grado III o IV según la clasificación de Kellgren y Lawrence, con antecedente de artroplastía de cadera u osteosíntesis en el fémur proximal ipsilateral.
Criterios de exclusión: pacientes a los que se les realizó colocación de prótesis por secuelas traumáticas a nivel de la rodilla, sujetos con patologías neurológicas que alteren la capacidad de marcha.
Criterios de eliminación: pacientes que no acudieron al seguimiento o decidieran salir del estudio.
El brazo robótico utilizado fue Rosa Knee System (Zimmer-Biomet, Warsaw, Indiana, USA) con la colocación de prótesis total primaria cementada Vanguard (Zimmer-Biomet, Warsaw, Indiana, USA).
La cirugía fue realizada por el mismo cirujano con más de 20 años de experiencia, quien llevó a cabo la técnica quirúrgica convencional.
Análisis estadístico. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS 20.0. Se determinó normalidad de la muestra mediante Shapiro-Wilk, t de Student para muestras relacionadas y t de Student para muestras independientes. Se estableció un valor de p < 0.05 como diferencia significativa.
Resultados
Se obtuvo una muestra total de 25 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, la muestra contaba con las siguientes características sociodemográficas (Tabla 1), la media de edad fue 63.92 ± 17.39 años en un rango de 30 a 87 años, 84% (21/25) fueron pacientes del sexo femenino, la rodilla más afectada fue izquierda en 56% (14/25), 48% de la muestra (12/25) presentó alguna patología agregada como displasia del desarrollo de la cadera o patologías autoinmunes como artritis reumatoide, 22 de los pacientes contaban con implantes protésicos para artroplastia de cadera y tres con material de osteosíntesis.
Tabla 1: Características de la muestra (N = 25).
| Parámetro | n = 25 (%) | Sig. |
|---|---|---|
| Edad [años]* | 63.92 ± 17.39 | 0.04 |
| Sexo | ||
| Femenino | 21 (84) | 0.001 |
| Masculino | 4 (16) | |
| Lateralidad | ||
| Izquierdo | 14 (56) | 0.001 |
| Derecho | 11 (44) | |
| Otras patologías | ||
| Enfermedad reumatológica | 10 (40) | 0.001 |
| DDC | 2 (8) | |
| Deformidad | ||
| Varo | 9 (36) | 0.001 |
| Valgo | 16 (64) | |
| Tiempo quirúrgico [horas]* | 1.09 ± 0.149 | 0.001 |
| Tipo de estabilización de la prótesis | ||
| Retención de cruzado | 10 (40) | 0.001 |
| Posteroestabilizada | 15 (60) | |
| Implante de cadera | ||
| Osteosíntesis | 3 (12) | 0.001 |
| Prótesis primaria | 21 (84) | |
| Prótesis de revisión | 1 (4) |
DDC = displasia del desarrollo de cadera.
* Valores expresados en media ± desviación estándar.
Nueve casos presentaron deformidad en varo (Figura 1) con un promedio de 8.89o. La alineación final resultante en cinco casos fue de 2.3o de varo en promedio, dos casos finalizaron con alineación neutra y dos con valgo de 1o.
Figura 1: A) Eje mecánico de los miembros inferiores de un caso con un clavo centromedular de cadera izquierda y deformidad angular de rodilla en varo de 10o en la rodilla ipsilateral. B) Análisis de movilidad y alineación postoperatoria con cirugía robótica (rango de movilidad de 4.5 a 133o) y alineación final en valgo de 2o. C) Radiografía postoperatoria con prótesis de rodilla estabilizada posterior y vástago tibial de 80 mm.
Dieciséis casos presentaron deformidad en valgo (Figuras 2 y 3) con un promedio de 11.88o de deformidad. En cuatro casos la alineación final fue en varo con un promedio 1.87o; en nueve la alineación final fue con un valgo promedio de 1.66o y en tres casos la alineación fue neutra. El cambio en los grados promedio de la serie entre la deformidad inicial y la alineación final fue estadísticamente significativo (p = 0.005) en el análisis de covarianza.
Figura 2: A) Eje mecánico de los miembros inferiores de un caso con un vástago de longitud convencional de artroplastía no cementada de cadera derecha y deformidad angular de rodilla en valgo de 16o en la rodilla ipsilateral. B) Análisis de movilidad y alineación postoperatoria con cirugía robótica (rango de movilidad de 1 a 146o) y alineación final en valgo de 1o. C) Radiografía postoperatoria con prótesis de rodilla estabilizada posterior y vástago tibial de 80 mm.
Figura 3: A) Eje mecánico de los miembros inferiores de un caso con un vástago para artroplastía de revisión no cementada de cadera izquierda y deformidad angular de rodilla en valgo de 28o en la rodilla ipsilateral. B) Análisis de movilidad y alineación postoperatoria con cirugía robótica (rango de movilidad de 1.5 a 138o) y alineación final en valgo de 1.5o. C) Radiografía postoperatoria con prótesis de rodilla estabilizada posterior y vástago tibial de 80 mm.
En el análisis pre y postoperatorio de los cuestionarios de escalas funcionales realizados por los pacientes, se encontró mejoría tal como se observa en la Tabla 2.
Tabla 2: Resultados de escalas funcionales serie completa.
| Escala | Valoración | p | |
|---|---|---|---|
| Prequirúrgica Media ± DE |
Postquirúrgica Media ± DE |
||
| WOMAC | |||
| Dolor | 8.72 ± 3.70 | 2.28 ± 2.24 | 0.001* |
| Rigidez | 3.32 ± 1.95 | 1.04 ± 1.13 | 0.001* |
| Función | 31.16 ± 11.29 | 10.96 ± 7.61 | 0.001* |
| Total | 43.20 ± 15.19 | 14.28 ± 10.26 | 0.001* |
| ENA | 6.28 ± 1.96 | 1.72 ± 2.01 | 0.001* |
ENA = escala numérica del dolor. WOMAC = Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index.
* p < 0.05. Prueba de t pareada.
De acuerdo al tipo de deformidad, los casos fueron divididos en dos grupos: leve, una deformidad menor a 10o; y moderada-severa, una deformidad igual o mayor a 10o. Se encontró una mejoría similar de la puntuación de WOMAC total postquirúrgico en ambos grupos, independientemente de la severidad inicial como se muestra en las Tablas 2 y 3. Mientras que la escala OKS postquirúrgica indicó 41.12 ± 3.67 puntos, lo que representa buena función.
Tabla 3: Escalas de función clínica. Diferencia entre grupos.
| Escala WOMAC | Deformidad (varo y valgo) | |||
|---|---|---|---|---|
| Leve | Moderada-severa | |||
| Media ± DE | p | Media ± DE | p | |
| Dolor | 5.222 ± 4.631 | 0.010* | 7.125 ± 3.384 | 0.000* |
| Rigidez | 1.667 ± 1.732 | 0.020* | 2.625 ± 2.156 | 0.000* |
| Función | 19.667 ± 8.411 | 0.000* | 20.500 ± 10.532 | 0.000* |
| Total | 26.556 ± 11.674 | 0.000* | 30.250 ± 14.567 | 0.000* |
Deformidad leve se refiere a < 10o y moderada-severa a > 11o.
DE = desviación estándar. WOMAC = Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index.
* p < 0.05. Prueba de t de Student para muestras independientes.
Discusión
Tradicionalmente, se han utilizado técnicas manuales para la alineación correcta de los componentes en la ATR. Las guías intramedulares se han usado tanto para el fémur como para la tibia. Las guías de alineación extramedulares han sido más comúnmente empleadas en la tibia. La alineación electrónica se ha utilizado hace por lo menos dos décadas con técnicas de navegación y ha sido integrada más recientemente a los protocolos de cirugía robótica, evitando así la necesidad de colocar guías intra o extramedulares.8
Se ha mencionado previamente que, en los pacientes con CFO, el uso de guías intramedulares se ve limitado o imposibilitado por la presencia de implantes protésicos o material de osteosíntesis. Las guías intramedulares cortas se han utilizado como una opción para la alineación de la ATR manual en combinación con fluoroscopía en pacientes con antecedente de artroplastía de cadera ipsilateral, Webb y colaboradores9 reportaron que, si se logra colocar la guía corta en el tercio medio o distal de la diáfisis, se puede lograr una alineación adecuada del componente femoral con 1o de diferencia en la alineación con lo planeado cuando lo compararon con el uso de guías manuales sin obstrucción en el canal femoral.
El uso de guías extramedulares (EM) se ha presentado como una alternativa al uso de guías intramedulares (IM) y se ha sugerido su uso en pacientes con presencia de implantes intramedulares o retenidos en el fémur distal, pero gran parte de su precisión depende del uso en combinación con fluoroscopía, lo que puede añadir dificultad a la técnica y verse reflejado en el resultado de la alineación del componente femoral, además de utilizar radiación.5,10
La navegación se presenta como otra opción viable en pacientes con CFO. Hamada y asociados11 realizaron un reporte de casos donde mencionaron que el uso de sistemas de navegación asistida por computadora sin imágenes puede calcular el eje mecánico, utilizando referencias anatómicas para colocar el componente femoral protésico con alineación adecuada sin interferencia del material de osteosíntesis retenido en el fémur distal.
La cirugía asistida por dispositivos robóticos ha proporcionado una herramienta útil para mejorar la corrección del eje de la extremidad y la alineación de los componentes mediante una resección ósea y un equilibrio ligamentario más exactos y reproducibles al ser planeados mediante el software del robot.5 Para realizar la planeación tridimensional, se utilizan rastreadores que están fijos en fémur distal y tibia proximal; los puntos de referencia óseos femorales y tibiales se adquieren con un puntero que también tiene rastreadores. El eje mecánico de la extremidad se determina con el centro de la cabeza femoral, el punto de entrada del canal femoral distal, el centro de la plataforma tibial y el centro del tobillo. Con el uso de esta técnica no son necesarias las varillas de alineación.12
En el estudio realizado se presenta que la asistencia robótica y la navegación electrónica pueden ayudar al cirujano a lograr una alineación precisa y una colocación adecuada de los componentes en pacientes que no tienen acceso para las guías IM por CFO. Presentamos una cohorte de pacientes con presencia de implantes protésicos y de osteosíntesis con CFO sometidos a ATR ipsilateral. En nuestra serie encontramos nueve pacientes con deformidad en varo con rango de 0.5-19.5o (media de 8.89o) y 16 con deformidad en valgo entre 2 y 22o con media de 11.88o; 12 rodillas con una deformidad igual o mayor a 10o considerados en la clasificación de Ranawat como moderados y severos. La alineación electrónica resultante fue, en promedio, de 3.5o de varo y 3o de valgo; incluso con cinco pacientes en los cuales se obtuvo una alineación neutra medida por el software del dispositivo robótico, lo que se considera dentro de los parámetros aceptados para favorecer la supervivencia óptima de los componentes. También hay que tomar en cuenta que nuestra técnica no fue la alineación anatómica, sino una alineación híbrida.13 Estos hallazgos coinciden con lo reportado por Alrajeb y colaboradores14 en su metaanálisis, donde se identificó como principal hallazgo una mejora significativa en la restauración de la alineación mecánica en pacientes sometidos a ATR asistida por robot, en comparación con aquellos operados mediante métodos basados en guías. Esta superioridad en la precisión probablemente se relacione con el mejor balanceo ligamentario que permite la tecnología robótica durante la intervención.
De forma complementaria, el estudio de Cho y asociados15 evidenció que, si bien ambos grupos (ATR robótica y manual) alcanzaron buenos resultados radiológicos, la proporción de valores atípicos en el eje mecánico y en la posición del implante fue significativamente mayor en el grupo tratado con técnica manual. Esto sugiere una mayor consistencia y confiabilidad en la obtención de una alineación neutra de la extremidad con la utilización de asistencia robótica.
Cuando se utiliza la alineación electrónica no es necesario el uso de fluoroscopía, como ha sido descrito en combinación con el uso de guías de alineación cortas o guías extramedulares.5,9,10 Esto es una clara ventaja de la alineación electrónica.
Se indica que los resultados clínicos y funcionales suelen ser estadísticamente similares entre los grupos de ATR asistida por robot y la artroplastía total convencional o manual. Metaanálisis y estudios individuales no reportan diferencias significativas en las medidas de resultados informadas por los pacientes (PROMs), como el puntaje WOMAC, KSS (Knee Society Score), puntaje HSS (Hospital for Special Surgery [HSS] Knee Score) y el rango de movimiento entre ambos grupos en muchos casos.15
En nuestra cohorte, los resultados de WOMAC al último seguimiento fueron de 14.28 ± 10.26, lo que demuestra una mejoría estadísticamente significativa (p = 0.001) comparado con el WOMAC preoperatorio 43.20 ± 15.19. En cuanto al ENA del último seguimiento, el resultado fue, en promedio, de 1.72 ± 2.01 para toda la serie, con una mejora estadísticamente significativa (p = 0.001) en comparación con el puntaje preoperatorio de 6.28 ± 1.96.
Respecto a la deformidad inicial de forma postoperatoria, se vio que la puntuación de WOMAC al último seguimiento presentó una mejoría similar independiente de si los pacientes pertenecían al grupo leve o moderado-severo.
En el estudio realizado por Hax J y su equipo,16 en el que evaluaron la precisión de la ATR asistida por robot comparando sus resultados radiográficos y clínicos con los de la técnica manual, ambos grupos mostraron mejoras sostenidas en todas las PROMs a los seis meses. El estudio concluyó que los resultados radiológicos y clínicos fueron comparables entre los grupos, pero los pacientes femeninos sometidos a ATR con asistencia robótica lograron mejores resultados a corto plazo en cuanto a dolor y discapacidad.
Estos resultados sugieren que, si bien la cirugía asistida por robot no necesariamente ofrece ventajas superiores en términos de resultados clínicos percibidos por el paciente en comparación con la cirugía manual, sí permite alcanzar mejoras sustanciales en la funcionalidad del paciente como se presenta con las ATR con técnica manual.
En la literatura es poca la información que se encuentra respecto a cómo realizar la alineación del componente femoral en pacientes con antecedentes de implantes protésicos o de osteosíntesis en el fémur. El uso de sistemas asistidos por robot o navegación eliminan la distinción respecto a los resultados en la alineación entre el uso de las distintas técnicas con uso de dispositivos mecánicos, por lo que en pacientes con CFO se vuelve una opción adecuada para la realización de ATR con la que se obtiene una alineación final óptima para la supervivencia de los componentes protésicos.
En nuestro estudio existe la limitación de que presentamos una cohorte consecutiva de pacientes con CFO sometidos a ATR ipsilateral con alineación electrónica, sin contar con un grupo control que haya sido intervenido con una técnica de alineación manual en presencia de CFO. Sin embargo, con base en la revisión de la literatura, observamos que el uso de alineación electrónica por medio de asistencia robótica presenta resultados adecuados y comparables con los reportados para alineación manual con guías acortadas, extramedulares y navegación simple en los pacientes con CFO.
Conclusiones
Presentamos una cohorte con grado moderado a severo de deformidad en varo y valgo de acuerdo con la clasificación de Ranawat con CFO en los que se utilizó alineación electrónica con ATR asistida por robot sin el uso de una guía intramedular. Concluimos que el uso de alineación electrónica asistida por robot es una indicación en los pacientes que tienen CFO secundario a material protésico o de osteosíntesis ipsilateral. Haciendo posible una adecuada alineación con excelentes resultados funcionales en pacientes con estas características.
