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Introducción
La estabilidad de la columna es un proceso dinámico que incluye posiciones o posturas que disminuyen la tensión de los tejidos, evitan el traumatismo de las articulaciones o tejido conjuntivo y permiten una acción eficiente de la musculatura vertebral.1 Por ejemplo, Panjabi describe el modelo de estabilidad de columna en tres componentes: huesos y ligamentos, musculatura espinal y control neural por parte del sistema nervioso central (SNC). Cada uno de estos componentes se considera interdependiente, un componente puede compensar el déficit de otro; sin embargo, el daño tisular del componente afectado puede condicionar una mayor inestabilidad vertebral con la consiguiente disminución de fuerza, resistencia y/o control neurológico.2
Seis por ciento de los pacientes adultos sufren de conducto lumbar estrecho entra la quinta y sexta década de la vida. El dolor es la manifestación primaria e incluso la principal razón por la que se busca atención médica, pero es frecuente que se acompañe de alteraciones neurológicas cómo disminución de los reflejos profundos, alteraciones en la sensibilidad y debilidad debido a la compresión nerviosa.3,4,5 Para disminuir el dolor y la discapacidad, la cirugía de columna siempre recurre a tres componentes: descompresión, estabilización y corrección de la deformidad.1,6
Como consecuencia, en la búsqueda de una alternativa para contrarrestar algunos efectos secundarios de la estabilización (como la enfermedad del segmento adyacente), se inició el estudio de dispositivos de estabilización dinámica que idealmente establezcan un rango de movimiento libre de dolor y resistan las cargas filológicas en un plano estático y dinámico.7
El concepto de ejercicio isocinético fue ideado por James Perrine e introducido a la literatura científica en 1967 por Hislop y Perrine (1967). Un equipo isocinético permite ejercer toda la fuerza y el momento angular posibles por grande o pequeño que sea hasta una velocidad determinada, permitiendo así que los músculos puedan ejercitarse a su potencial máximo para todo el alcance cinético de la articulación al realizar una fuerza voluntaria máxima. Además, es intrínsecamente más seguro que el ejercicio isotónico por el hecho de que el mecanismo de resistencia del dinamómetro se desembraga cuando el paciente comienza a experimentar dolor o malestar. La cuantificación exacta y fiable de la capacidad del músculo humano para producir fuerza constituye la base de la isocinecia.6,8
La técnica isocinética valora de forma objetiva y mesurable la fuerza en términos de parámetros físicos como fuerza, trabajo, potencia y resistencia; no es sólo un medio de reeducación y recuperación muscular, sino un adecuado sistema de valoración, diagnóstico e investigación en el campo de la biomecánica.9,10,11
Los sistemas de fijación dinámica tienen el objetivo de establecer un rango de movimiento libre de dolor, además de resistir las cargas fisiológicas en un plano estático y dinámico.11,12,13,14,15,16
Resultados de estudios clínicos sobre la experiencia clínica con sistemas de fijación dinámica de la columna lumbar, sin tratamiento rehabilitatorio posterior, indican que el dolor en la espalda baja y en la pierna permanece, en promedio, moderadamente alto después de dos años de la instrumentación.17,18
La objetividad y reproducibilidad de la evaluación isocinética es una valiosa herramienta para documentar el rendimiento muscular y la efectividad del programa de fortalecimiento.19
Por tal motivo, requerimos hacer un estudio donde corroboremos que el entrenamiento isocinético lineal es de utilidad en los pacientes postoperados con los sistemas de estabilización dinámicos. Teniendo la duda de cuál es el efecto en la funcionalidad de los pacientes postoperados de columna lumbar con un sistema de instrumentación dinámica en el posoperatorio mediato al incluir un programa de entrenamiento isocinético lineal lumbopélvico (en cadena cerrada).
Material y métodos
Estudio prospectivo, de cohorte, longitudinal para aplicación de un programa de entrenamiento isocinético lineal en pacientes postoperados con sistemas de instrumentación dinámica por conducto lumbar estrecho en nuestro hospital.
El objetivo general fue establecer el efecto del entrenamiento isocinético lumbopélvico en la funcionalidad de pacientes postoperados de columna por conducto lumbar estrecho con un sistema de instrumentación dinámico. Y los objetivos específicos fueron determinar el estado funcional mediante la escala de Oswestry en relación a la evaluación isocinética de fuerza y resistencia muscular. Así como proponer un programa de rehabilitación postquirúrgica para este tipo de pacientes.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes postoperados de conducto lumbar estrecho con fijación a base de sistema de instrumentación dinámica (Accuflex) con tres meses de postoperatorio, tres veces por semana por seis semanas.
El diseño del programa de cinesiterapia se realizó tomando en cuenta el tipo de pacientes para protección de la cirugía y del sistema de estabilización dinámico (Accuflex).
Del total de 20 pacientes, se excluyeron cinco y se eliminó uno que cursó con exacerbación del dolor lumbar al inicio del entrenamiento del isocinético en el Kinetron II.
Posterior al retiro de puntos de la cirugía de columna, se incluyeron en el programa de rehabilitación consistente en: hidroterapia con objetivos de movilización de miembros inferiores, relajación y reeducación de la marcha en tanque terapéutico; estiramiento de miembros inferiores y fortalecimiento por isométricos por grupos musculares a músculos antigravitatorios.
Al cumplir los tres meses de postoperatorio, se aplicó la escala visual análoga de dolor (línea etiquetada de 100 mm con adjetivos de nada de dolor y máximo dolor percibido)15 y el índice de funcionalidad de Oswestry y se sometieron a una evaluación isocinética de los músculos flexo-extensores de rodilla (Biodex 3 Pro), para ejecutar evaluación isocinética de rodilla con procedimiento estándar, considerando un arco de movimiento de 70 grados para rodilla en modalidad concéntrica/concéntrica, con corrección de gravedad a −20 grados de extensión de rodilla.
Se midieron las siguientes variables: momento máximo derecho en flexión (MMDF), momento máximo derecho en extensión (MMDE), momento máximo izquierdo en flexión (MMIF), momento máximo izquierdo en extensión (MMIE), todos expresados en newtons-metro; trabajo total derecho en flexión (TTDF), trabajo total derecho en extensión (TTDE), trabajo total izquierdo en flexión (TTIF), trabajo total izquierdo en extensión (TTIE), expresados en unidades joules; y porcentaje de potencia derecho en flexión (PPDF), porcentaje de potencia derecho en extensión (PPDE), porcentaje de potencia izquierdo en flexión (PPIF), porcentaje de potencia izquierdo en extensión de rodilla (PPIE), expresados en watts.
El programa de fortalecimiento consistió en: aplicación de entrenamiento isocinético lineal (Cybex Kinetron II) durante un período de seis semanas, tres veces por semana en sesiones de 40 minutos.
Un período de calentamiento de 10 minutos utilizando un biciergómetro (Cybex Metabolic System) al 75% del consumo máximo de oxígeno (VO2MAX); inmediatamente se continúa con 20 minutos de ejercicios isocinéticos en Kinetron II ajustando la altura de la silla, pedal, asiento; cada sesión de entrenamiento en el Kinetron II se dividió en dos períodos. Finalmente, un período de enfriamiento con estiramiento muscular de miembros inferiores por 10 minutos.
Al finalizar el programa de entrenamiento isocinético de seis semanas se aplicó nuevamente la escala visual análoga de dolor y el índice de funcionalidad de Oswestry y se realizó la evaluación isocinética final de los músculos flexo-extensores de rodilla (Biodex 3 Pro).
Análisis estadístico. Se realizó estadística descriptiva: para las variables cualitativas frecuencia y para las variables cuantitativas promedio y desviación estándar. Se utilizó el programa SPSS versión 10. Para comparación entre el estado de precinesiterapia y postcinesiterapia se utilizó la prueba no paramétrico de Wilcoxon, considerándola con valor significativo ante p ≤ 0.05.
Resultados
Catorce pacientes en total concluyeron el estudio, 10 (71.4%) del sexo femenino y cuatro (28.65%) del masculino con edad media de 43.4 años. Trece (92.8%) de ellos presentaban afectación del miembro pélvico izquierdo y cuatro (7.2%) casos del miembro pélvico derecho. El nivel lumbar afectado con mayor frecuencia fue L4-L5 (72%, 10 pacientes) y L5-S1 (28%, cuatro pacientes).
En cuanto a la escala visual análoga del dolor para el segmento lumbar, la valoración previa media fue 4.4 con valoración final de 1.5 con p = 0.004.
La valoración de dolor del miembro pélvico afectado inicial fue de 4.6 versus 2.1 de la valoración final con p = 0.004; antes y después del entrenamiento isocinético se observó una diferencia estadísticamente significativa en ambas variables.
Los resultados de la valoración inicial mostraron 30% de discapacidad en la escala de discapacidad de Oswestry; en los resultados de la evaluación posterior al entrenamiento se presentó 19.64% discapacidad con una mejoría estadísticamente significativa de p = 0.001 (Figura 1).
Figura 1: Cambio de mejoría en el índice de discapacidad funcional Oswestry de 64% con mejoría de 19.5% en promedio.
En el análisis comparativo entre el estado pre y postcinesiterapia entrenamiento en función de rodilla bilateral se obtuvieron las variables que se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1: Valores descriptivos de momento máximo, trabajo total y porcentaje de potencia.
| 60°/s | Media inicial | Media final | p |
|---|---|---|---|
| MMDE | 108.3 ± 40 | 122.2 ± 41 | 0.016 |
| MMDF | 51 ± 24 | 59 ± 41 | 0.008 |
| MMIE | 105 ± 42 | 125.2 ± 24 | 0.013 |
| MMIF | 44.8 ± 21 | 59 ± 27 | 0.002 |
| TTDE | 282 ± 127 | 320 ± 121 | 0.004 |
| TTDF | 118 ± 62 | 142 ± 72 | 0.002 |
| TTIE | 222 ± 83 | 263.9 ± 93 | 0.006 |
| TTIF | 95 ± 58 | 122.7 ± 64 | 0.001 |
| APDE | 67.8 ± 26 | 77.2 ± 22 | 0.009 |
| AVDF | 32 ± 19 | 39.4 ± 119 | 0.004 |
| AVIE | 63.9 ± 25 | 73.7 ± 25 | 0.014 |
Expresados en newtons-metro: MMDE = momento máximo derecho en extensión. MMDF = momento máximo derecho en flexión. MMIE = momento máximo izquierdo en extensión. MMIF = momento máximo izquierdo en flexión.
Expresado en unidades joules: TTDE = trabajo total derecho en extensión. TTDF = trabajo total derecho en flexión. TTIE = trabajo total izquierdo en extensión. TTIF = trabajo total izquierdo en flexión.
Expresados en watts: PPDE = porcentaje de potencia derecho en extensión. PPDF = porcentaje de potencia derecho en flexión. PPIE = porcentaje de potencia izquierdo en extensión de rodilla. PPIF = porcentaje de potencia izquierdo en flexión.
Análisis con Wilcoxon.
A la velocidad de 120o/s derechos e izquierdos, los valores descriptivos de momento máximo, trabajo total y porcentaje de potencia se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2: Valores descriptivos de momento máximo, trabajo total y porcentaje de potencia.
| 120°/s | Media inicial | Media final | p |
|---|---|---|---|
| MMDE | 91.4 ± 34 | 103 ± 35 | 0.001 |
| MMDF | 45 ± 22 | 50 ± 24 | 0.013 |
| MMIE | 84.8 ± 32 | 102 ± 40 | 0.002 |
| MMIF | 43.5 ± 20 | 56.3 ± 56 | 0.001 |
| TTDE | 222 ± 80 | 255 ± 85 | 0.004 |
| TTDF | 105 ± 76 | 131 ± 84 | 0.001 |
| TTIE | 203.4 ± 77 | 243.5 ± 89 | 0.002 |
| TTIF | 95.3 ± 52 | 116.3 ± 62 | 0.011 |
| APDE | 99.6 ± 43 | 118 ± 35 | 0.002 |
| AVDF | 46 ± 33 | 66 ± 30 | 0.002 |
| AVIE | 98.5 ± 34 | 121.3 ± 46 | 0.001 |
| APIF | 43.7 ± 28 | 57.5 ± 32 | 0.001 |
Expresados en newtons-metro: MMDE = momento máximo derecho en extensión. MMDF = momento máximo derecho en flexión. MMIE = momento máximo izquierdo en extensión. MMIF = momento máximo izquierdo en flexión.
Expresado en unidades joules: TTDE = trabajo total derecho en extensión. TTDF = trabajo total derecho en flexión. TTIE = trabajo total izquierdo en extensión. TTIF = trabajo total izquierdo en flexión.
Expresados en watts: PPDE = porcentaje de potencia derecho en extensión. PPDF = porcentaje de potencia derecho en flexión. PPIE = porcentaje de potencia izquierdo en extensión de rodilla. PPIF = porcentaje de potencia izquierdo en flexión.
Análisis con Wilcoxon.
A la velocidad de 90o/s, los valores descriptivos de momento máximo, trabajo total y porcentaje de potenciase observan en la Tabla 3.
Tabla 3: Valores descriptivos de momento máximo, trabajo total y porcentaje de potencia.
| 90o/s | Media inicial | Media final | p |
|---|---|---|---|
| MMDE | 107 ± 36 | 114 ± 36 | 0.046 |
| MMDF | 47 ± 21 | 52 ± 21 | 0.006 |
| MMIE | 103.4 ± 40 | 115.3 ± 38 | 0.001 |
| MMIF | 42.8 ± 21 | 50 ± 19 | 0.009 |
| TTDE | 1,472 ± 465 | 1,683 ± 580 | 0.001 |
| TTDF | 643 ± 323 | 682 ± 363 | 0.084 |
| TTIE | 1,321.9 ± 599 | 1,441.6 ± 565 | 0.003 |
| TTIF | 546.7 ± 350 | 630.8 ± 369 | 0.001 |
| APDE | 86 ± 31 | 98.6 ± 31 | 0.002 |
| AVDF | 39.2 ± 21 | 48 ± 24 | 0.003 |
| AVIE | 77.8 ± 31 | 91.2 ± 32 | 0.002 |
| APIF | 36.3 ± 20 | 45.5 ± 23 | 0.035 |
Expresados en newtons-metro: MMDE = momento máximo derecho en extensión. MMDF = momento máximo derecho en flexión. MMIE = momento máximo izquierdo en extensión. MMIF = momento máximo izquierdo en flexión.
Expresado en unidades joules: TTDE = trabajo total derecho en extensión. TTDF = trabajo total derecho en flexión. TTIE = trabajo total izquierdo en extensión. TTIF = trabajo total izquierdo en flexión.
Expresados en watts: PPDE = porcentaje de potencia derecho en extensión. PPDF = porcentaje de potencia derecho en flexión. PPIE = porcentaje de potencia izquierdo en extensión de rodilla. PPIF = porcentaje de potencia izquierdo en flexión.
Análisis con Wilcoxon.
Discusión
Evidencia de algunos ensayos clínicos demuestra que la cirugía de columna tiene un beneficio clínico para el paciente con lumbalgia crónica, aunque aún permanece poco claro si un programa de rehabilitación intenso, en conjunto con programas de higiene de columna, puede aumentar aún más el beneficio para los pacientes.19,20,21,22,23,24
El presente estudio se realizó para evaluar el estado funcional de los pacientes postoperados de instrumentación dinámica Accuflex(MR) lumbar antes y después de seis semanas de entrenamiento lumbo-pélvico isocinético para mejorar fuerza y resistencia muscular y establecer de esta forma cuál es la eficacia del programa de fortalecimiento isocinético en estos pacientes.
Hay estudios que han documentado la debilidad muscular del tronco que presentan los pacientes con lumbalgia no epecífica.25,26,27,28 Por ejemplo, en un estudio realizado por Cheng-Wen Ho y colaboradores se reportó que la fuerza muscular del tronco y de ambas rodillas fue significativamente menor en pacientes con hernia discal comparados con un grupo control, independientemente del ejercicio realizado (flexión y/o extensión) e independientemente de la velocidad evaluada, aunado a que la debilidad fue similar tanto para el tronco como para ambas rodillas.15
Con los resultados obtenidos en esta investigación comprobamos que el fortalecimiento de la cintura lumbopélvica mejora el dolor y el grado de discapacidad de los pacientes postoperados de la columna lumbar (escala visual análoga [EVA] lumbar previa 4.4 versus 1.5 mm posterior, p = 0.004), EVA ciático (4.6 versus 2.1 mm, p = 0.004) e índice de discapacidad de Oswestry (30% de discapacidad previo versus 19.64% discapacidad posterior, p = 0.001) con lo cual se infiere que mejora la funcionalidad.
Raymond Ostelo y asociados definen el término cambio mínimo clínicamente importante como un cambio en el estado de salud de los pacientes y diferencia mínima clínicamente importante como el término que indica diferencias entre los pacientes. Los autores concluyen que, para un dolor subagudo o crónico de espalda baja, es razonable que el cambio mínimo clínicamente importante en la EVA de dolor debe ser por lo menos 20 mm.29
En este estudio, nosotros encontramos que esto sólo se observó en seis (42%) pacientes con dolor lumbar y en nueve (64%) pacientes con dolor de pierna afectada. Para el índice de discapacidad de Oswestry, el cambio mínimo clínicamente importante debe ser por lo menos 10 puntos, lo cual se observó en nueve (64%) pacientes.
Noventa y cinco por ciento de los pacientes reportó un «efecto global» percibido como «mucha mejoría» [sic] posterior al tratamiento quirúrgico y previo al programa de entrenamiento y una «mejoría ligera» [sic] al término de las seis semanas de entrenamiento. Aunque este «efecto global» percibido aún está poco estudiado, un cambio ligero no se considera un cambio mínimo importante y en este estudio sólo una paciente reportó mejoría completa al término de la terapia, 11 informaron mejoría ligera y un paciente permaneció igual y otro empeoró su dolor. Esto puede correlacionarse con el estudio realizado por Ivar Brox y colaboradores, los cuales describieron resultados en los que tanto la cirugía como el tratamiento conservador mostraron ser intervenciones superiores comparadas con los pacientes sin tratamiento. Mostraron además diferencias a favor de la cirugía para el dolor del miembro pélvico afectado por la posible denervación local posterior a la cirugía.30
La fuerza muscular, reflejada en el momento máximo, incrementó tanto para la flexión como para la extensión de rodilla, ambas con un progreso mayor de 20%. Se aprecia, además, que el mayor incremento es a expensas de músculos isquiotibiales, los cuales, descrito por algunos autores, se fortalecen en programas de entrenamiento por lo menos de ocho semanas.16
En cuanto a la lateralidad, el miembro pélvico izquierdo mostró más mejoría que el miembro pélvico derecho y la flexión más que la extensión, lo que se traduce en que los músculos más beneficiados con el entrenamiento isocinético en seis semanas fueron los isquiotibiales más que el cuádriceps crural.
En estudio realizado por Cruz y asociados en el Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) con pacientes postoperados de canal lumbar estrecho (CLE) por hernia discal con diferentes técnicas, se concluyó que es conveniente realizar estas valoraciones isocinéticas en pacientes candidatos y no candidatos a tratamiento quirúrgico, además de ser necesario realizar estudios que esclarezcan la modificación del comportamiento biomecánico (relacionado a la viscoelasticidad e histéresis) en las distintas técnicas quirúrgicas, ya que esto tiene una importante relación con el proceso de rehabilitación.31
Es posible que el grupo de pacientes del presente estudio no hayan realizado su mejor esfuerzo debido a su estado aprensivo secundario a miedo de desencadenar dolor o perjudicar su cirugía durante la realización de ejercicio, a pesar de estar sin dolor al momento de realizar la terapia física. Además de que el estatus psicológico no fue evaluado, lo cual puede afectar los resultados en cuanto a fuerza muscular.
Conclusión
El programa de rehabilitación asistido con entrenamiento isocinético lineal lumbopélvico demostró incrementar la fuerza y resistencia muscular en los miembros inferiores con lo que mejoró el estado funcional de los pacientes postoperados por conducto lumbar estrecho con un sistema de instrumentación dinámica.
