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Introducción
Las lesiones ligamentarias de muñeca, así como las lesiones del fibrocartílago triangular, son un padecimiento común, frecuentemente infradiagnosticado e infravalorado. Presentan una dificultad diagnóstica y son causa de dolor crónico de muñeca. Las lesiones más frecuentes son las del ligamento escafosemilunar y el fibrocartílago triangular, siendo la primera la principal causa de inestabilidad carpal,1 y la segunda una de las principales causas de dolor en la región cubital distal.2
El abordaje diagnóstico incluye el interrogatorio y exploración física, estudios de imagen y la artroscopía, la cual se considera el estándar de oro.2,3 La artroscopía de muñeca tiene una capacidad diagnóstica cercana a 100%.4
Al tratarse de estructuras blandas, la radiografía simple es de poca utilidad. Algunos de los datos de inestabilidad carpal, consecuencia de lesión ligamentaria, traducidos en imagen radiográfica son: un espacio entre el semilunar y el escafoides mayor a 3 mm, un ángulo escafosemilunar mayor a 60o y el signo del anillo en escafoides.5 Dichos signos aparecen entre tres y 12 meses después de la lesión.6
Existen diferentes maniobras diagnósticas utilizadas para la exploración de muñeca. A continuación, se resumen las más relevantes para el propósito de este artículo.
Ligamento escafosemilunar: la maniobra de Watson inicia con la muñeca en ligera extensión y desviación cubital. El examinador toma la muñeca desde el lado radial, colocando el pulgar sobre el tubérculo del escafoides. Con el resto de los dedos rodea la región dorsal del radio ejerciendo contrapresión. Posteriormente se realiza desviación radial pasiva y ligera flexión con la otra mano del examinador. La presión del pulgar del examinador contra el escafoides provoca una subluxación del escafoides hacia posterior si el ligamento escafosemilunar se encuentra lesionado.7
Ligamento semilunopiramidal: la maniobra de peloteo semilunopiramidal (prueba de ballottment) consiste en estabilizar el hueso semilunar con el índice y el pulgar y con la otra mano tomar el piramidal y pisiforme entre el dedo pulgar e índice para realizar movimientos anteroposteriores alternados. Se considera positivo al provocar dolor, crepitación y aumento de la laxitud.7
Ligamento radioescafogrande: las maniobras de cajón anterior y posterior se utilizan para la evaluación de la estabilidad radiocarpal y mediocarpiana. Con una mano el explorador estabiliza el antebrazo distal y con la otra toma los metacarpianos. Posteriormente realiza tracción longitudinal y movimientos de traslación anterior y posterior.7
Complejo fibrocartilaginoso triangular: la maniobra más confiable se denomina signo de la fóvea cubital (ulnar foveal sign). Esta maniobra consiste en ejercer presión en un punto entre el extensor cubital del carpo y el flexor cubital del carpo a la altura entre la cabeza del cúbito y el carpo. Esto genera dolor, que se exacerba al realizar pronosupinación y puede acompañarse de crepitación o una sensación de «click».2 Para evaluar la estabilidad de la articulación radiocubital distal, se utiliza la prueba de peloteo cubital (ulnar ballottment), que consiste en estabilizar con una mano el radio distal y con la otra realizar traslación del cúbito hacia anterior y posterior. La maniobra se realiza en neutro, en pronación y en supinación y debe compararse con la muñeca contralateral.2
En 1990 Andrew K. Palmer describió las lesiones del fibrocartílago triangular. A pesar de que existen diversas clasificaciones, la clasificación de Palmer es la más conocida y utilizada hasta el día de hoy. Esta clasificación se resume en las Tablas 1 y 2.8
Tabla 1: Clasificación de Palmer tipo 1.
| Tipo 1. Traumáticas | A. Perforación central |
| B. Avulsión cubital * Con fractura de estiloides cubital * Sin fractura de estiloides cubital | |
| C. Avulsión distal | |
| D. Avulsión radial * Con fractura de fosa sigmoidea * Sin fractura de fosa sigmoidea |
Tabla 2: Clasificación de Palmer tipo 2.
| Tipo 2. Degenerativas | A. Desgaste de fibrocartílago triangular |
| B. Desgaste de fibrocartílago triangular + Condromalacia de semilunar y/o cúbito | |
| C. Perforación de fibrocartílago triangular + Condromalacia de semilunar y/o cúbito | |
| D. Perforación de fibrocartílago triangular + Condromalacia de semilunar y/o cúbito + Lesión de ligamento semilunopiramidal | |
| E. Perforación de fibrocartílago triangular + Condromalacia de semilunar y/o cúbito + Lesión de ligamento semilunopiramidal + artrosis cubitocarpiana |
Generalmente se utiliza la artroscopía de muñeca para estadificar las lesiones del fibrocartílago triangular de acuerdo con la clasificación de Palmer. Lo anterior se debe a que es difícil establecer el tamaño y la localización mediante un estudio de resonancia magnética.2,9 Existen pocos artículos que correlacionan la clasificación de Palmer obtenida a través de estudios de imagenología como la resonancia magnética y lo observado directamente mediante artroscopía de muñeca.4,6,10
La resonancia magnética es utilizada como el estudio de imagen de elección para las lesiones ligamentarias de muñeca, así como lesiones de fibrocartílago triangular. Es un estudio capaz de distinguir claramente entre hueso y tejidos blandos sin utilizar radiación ionizante, haciéndolo un estudio ideal para el diagnóstico de estas patologías. Diferentes estudios se han realizado tratando de definir su precisión diagnóstica, la mayoría enfocados en lesiones de fibrocartílago triangular y ligamento escafosemilunar.6,10,11
Andersson y colaboradores realizaron una revisión sistemática, en la que reportaron un VPN de 55, 74 y 94% para el fibrocartílago triangular, ligamento escafosemilunar y semilunopiramidal respectivamente. Dicho estudio reporta un rango amplio de sensibilidad y especificidad, reportando una sensibilidad de 44 a 93% y especificidad de 54 a 100% para lesiones de fibrocartílago triangular. Para ligamento escafosemilunar se reporta una sensibilidad de entre 11 y 89% y una especificidad de entre 55 y 100%. Por último, para ligamento semilunopiramidal se reporta una sensibilidad de entre 0 y 82% y una especificidad de entre 76 y 100%.6 Los rangos tan amplios reportados en dicho análisis se traducen en la necesidad de realizar más estudios similares.
Con el aumento en la potencia de los equipos de resonancia magnética, la precisión diagnóstica aumenta, como lo demostraron Hafezi-Nejad y su equipo en 2016, en un metaanálisis en el que compararon equipos de 1.5T, 3T y artrografía por resonancia magnética (MRA) para lesiones de ligamento escafosemilunar. En dicho metaanálisis se obtuvo una sensibilidad de 45.7, 75.7 y 82.1% para equipos de 1.5T, 3T y MRA respectivamente. En cuanto a la especificidad, obtuvieron resultados de 80.5, 97.1 y 92.8% para equipos de 1.5T, 3T y MRA respectivamente.11
En ninguno de los dos análisis mencionados anteriormente se incluyeron estudios realizados en Latinoamérica.
Material y métodos
Se realizó un estudio retroprospectivo observacional, ciego, ya que el médico radiólogo que interpretó el estudio de imagen no conoce al paciente. Se propuso realizar una exploración física dirigida. Se utilizaron la maniobra de Watson para el ligamento escafosemilunar (SL), la maniobra de peloteo (prueba de ballottment) para el ligamento lunopiramidal (LT), el signo de fóvea y peloteo para el complejo fibrocartilaginoso triangular (TFCC) y las maniobras de cajón para el radioescafogrande (RSC). Todos los pacientes fueron examinados por el investigador de más experiencia. Estas cuatro maniobras se realizaron en todos los casos incluidos en el estudio.
Se realizó un estudio de resonancia magnética simple de muñeca con un equipo de 1.5 T, el cual fue interpretado por un médico radiólogo que no tuvo contacto con el paciente. Por último, tomando como estándar de oro la artroscopía de muñeca, se realizó la comparación entre los hallazgos de la exploración física y lo reportado en la resonancia magnética con la visualización directa de las lesiones.
Criterios de inclusión: 1) pacientes con sospecha clínica de lesiones ligamentarias de muñeca o de fibrocartílago triangular; 2) pacientes a los que se les haya realizado resonancia magnética simple de muñeca; y 3) casos que hayan recibido tratamiento quirúrgico con artroscopía de muñeca.
Criterios de exclusión: 1) pacientes que hayan recibido tratamiento conservador; 2) sujetos que hayan recibido tratamiento quirúrgico diferente a artroscopía de muñeca; y 3) casos con diagnóstico realizado mediante un método diferente a resonancia magnética simple de muñeca.
Criterios de eliminación: 1) paciente sin acceso al expediente clínico; 2) pacientes con expediente incompleto; y 3) casos con reporte de resonancia magnética o postoperatorio de artroscopía ausente, incompleto, ambiguo o poco claro.
Métodos estadísticos
Una vez recolectados dichos datos, se pudo calcular la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la exploración física y la resonancia magnética simple de muñeca de cada una de las lesiones anteriormente descritas.
Aspectos éticos
El presente protocolo de investigación fue sometido a evaluación y aceptación por el comité de ética en investigación y hasta ser aceptado se inició con su realización. Este estudio pretende evaluar de forma retrospectiva, mediante la utilización de expedientes clínicos, la correlación entre las lesiones reportadas en la resonancia magnética simple de muñeca y los hallazgos artroscópicos.
Riesgo del estudio: de acuerdo con el artículo 17 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación, el riesgo de este proyecto corresponde a investigación sin riesgos.
Apego a las normas éticas: en todos los casos la información fue recolectada y conservada de acuerdo con los lineamientos institucionales, con estricta privacidad de información. Conservando los principios básicos para poder satisfacer conceptos morales, éticos y legales establecidos en el código de Núremberg 1947, ley general de salud y la declaración de Helsinki en su última enmienda.
Consentimiento informado: este protocolo de investigación no requiere de consentimiento informado, ya que trata de un estudio retrospectivo en el que se obtendrá toda la información requerida para su elaboración del expediente clínico. Se trabajó con estricta privacidad de información.
Confidencialidad: los datos de los expedientes clínicos utilizados en el estudio fueron mantenidos en total confidencialidad. A cada expediente se le asignó un número con el cual fue identificado. Los datos completos sólo están disponibles para los investigadores responsables del protocolo, quienes manifiestan su obligación de no revelar la identidad de los participantes, durante la realización del estudio e incluso durante la divulgación de los resultados.
Resultados
Se realiza un estudio transversal, retrospectivo, observacional en el Hospital Ángeles Pedregal, Ciudad de México. Se obtuvo una muestra de pacientes de entre 2018 a 2023 obteniendo los datos mostrados en la Figura 1.
En el presente estudio se encontró mediante artroscopía de muñeca (el estándar de oro) una alta prevalencia de lesión del fibrocartílago triangular y de ligamento escafosemilunar, presentándose en 28 de los 29 pacientes estudiados (96.6%) en ambos casos. Para el ligamento semilunopiramidal fue de 24 de los 29 pacientes (82.8%) y para el ligamento radioescafogrande fue de 16 de los 29 pacientes (48.3%). La Tabla 3 describe la cantidad de lesiones detectadas por los tres diferentes métodos diagnósticos a comparar en un total de 29 pacientes. Las características de la población se describen en la Tabla 4.
Tabla 3: Número de pacientes con lesión detectada por los diferentes métodos diagnósticos (N = 29).
| Ligamento | Lesiones detectadas | ||
|---|---|---|---|
| RMN | Exploración | Artroscopía | |
| TFCC | 21 | 26 | 28 |
| SL | 18 | 17 | 28 |
| LP | 2 | 7 | 24 |
| RSC | 9 | 6 | 14 |
Tabla 4: Resonancia magnética simple de muñeca.
| Características de la población | ||||
|---|---|---|---|---|
| Sexo | Masculino: 11 | Femenino: 16 | ||
| Edad (años) | 15 a 62 | Media: 31 | ||
| Lado lesionado | Derecho:17 | Izquierdo: 10 | Bilateral: 0 | |
| Tiempo de espera quirúrgico promedio* | 7.3 meses | |||
| Número de sitios anatómicos lesionados diagnosticados preoperatorios** | Una lesión: 6 | Dos lesiones: 13 | Tres lesiones: 9 | Cuatro lesiones: 1 |
| Número de sitios anatómicos lesionados diagnosticados postoperatorios** | Una lesión: 0 | Dos lesiones: 2 | Tres lesiones: 15 | Cuatro lesiones: 12 |
* Tiempo transcurrido desde el momento de la lesión hasta el tratamiento quirúrgico.
** Número de estructuras anatómicas lesionadas por paciente (TFCC, SL, LP, RSC).
Mediante resonancia magnética, se observó que para el complejo fibrocartilaginoso triangular se reportaron cero falsos positivos y ocho falsos negativos. Para el ligamento escafosemilunar se encontraron cero falsos positivos y 11 falsos negativos. Para el semilunopiramidal se encontraron cero falsos positivos y 22 falsos negativos. Por último, para el ligamento radioescafogrande se encontraron 11 falsos negativos y seis falsos positivos.
En cuanto a la exploración física, se encontró un falso positivo y tres falsos negativos para el fibrocartílago triangular, un falso positivo y 12 falsos negativos para el ligamento escafosemilunar y cero falsos positivos y 17 falsos negativos para el ligamento semilunopiramidal.
Los resultados obtenidos se resumen en las Tablas 5 y 6.
Tabla 5: Resonancia magnética simple de muñeca.
| Estadístico | Complejo fibrocartílago triangular | Escafosemilunar | Semilunopiramidal | Radioescafogrande | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Valor | Límite inferior (95%) | Límite superior (95%) | Valor | Límite inferior (95%) | Límite superior (95%) | Valor | Límite inferior (95%) | Límite superior (95%) | Valor | Límite inferior (95%) | Límite superior (95%) | |
| Bien clasificados | 72% | 56% | 89% | 62% | 44% | 80% | 41% | 23% | 59% | 41% | 23% | 59% |
| Mal clasificados | 28% | 11% | 44% | 38% | 20% | 56% | 59% | 41% | 77% | 59% | 41% | 77% |
| Sensibilidad | 71% | 53% | 85% | 61% | 42% | 76% | 29% | 15% | 49% | 21% | 7% | 48% |
| Especificidad | 100% | 17% | 100% | 100% | 17% | 100% | 100% | 51% | 100% | 60% | 36% | 80% |
| Tasa de falsos positivos | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 40% | 18% | 62% |
| Tasa de falsos negativos | 29% | 13% | 44% | 39% | 22% | 56% | 71% | 54% | 88% | 79% | 60% | 98% |
| Prevalencia | 97% | 90% | 100% | 97% | 90% | 100% | 83% | 69% | 97% | 48% | 30% | 66% |
| *VPP | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 33% | 3% | 64% |
| *VPN | 11% | 0% | 32% | 8% | 0% | 24% | 23% | 5% | 40% | 45% | 23% | 67% |
| *LR+ | 0.54 | 0.16 | 1.74 | |||||||||
| *LR- | 0.29 | 0.16 | 0.51 | 0.39 | 0.25 | 0.62 | 0.71 | 0.55 | 0.92 | 1.31 | 0.80 | 2.15 |
| Riesgo relativo | 1.13 | 0.90 | 1.40 | 1.09 | 0.93 | 1.28 | 1.29 | 1.04 | 1.61 | 0.61 | 0.24 | 1.52 |
| Odds ratio | 0.41 | 0.09 | 1.94 | |||||||||
* VPP = valor predictivo positivo. VPN = valor predictivo negativo. LR+ = razón de verosimilitud positiva. Lr- = razón de verosimilitud negativa.
Tabla 6: Exploración.
| Estadístico | TFCC | Escafosemilunar | Semilunopiramidal | Radioescafogrande | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Valor | Límite inferior (95%) | Límite superior (95%) | Valor | Límite inferior (95%) | Límite superior (95%) | Valor | Límite inferior (95%) | Límite superior (95%) | Valor | Límite inferior (95%) | Límite superior (95%) | |
| Bien clasificados | 86% | 74% | 99% | 57% | 39% | 74% | 41% | 23% | 59% | 52% | 34% | 70% |
| Mal clasificados | 14% | 1% | 26% | 43% | 26% | 61% | 59% | 41% | 77% | 48% | 30% | 66% |
| Sensibilidad | 89% | 72% | 97% | 59% | 41% | 74% | 29% | 15% | 49% | 21% | 7% | 48% |
| Especificidad | 0% | 0% | 83% | 0% | 0% | 83% | 100% | 51% | 100% | 80% | 54% | 93% |
| Tasa de falsos positivos | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 0% | 0% | 0% | 20% | 2% | 38% |
| Tasa de falsos negativos | 11% | 0% | 21% | 41% | 25% | 58% | 71% | 54% | 88% | 79% | 60% | 98% |
| Prevalencia | 97% | 90% | 100% | 97% | 90% | 100% | 83% | 69% | 97% | 48% | 30% | 66% |
| *VPP | 96% | 89% | 100% | 94% | 84% | 100% | 100% | 100% | 100% | 50% | 10% | 90% |
| *VPN | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 23% | 5% | 40% | 52% | 32% | 73% |
| *LR+ | 0.89 | 0.79 | 1.02 | 0.59 | 0.43 | 0.80 | 1.07 | 0.26 | 4.45 | |||
| *LR- | 0.71 | 0.55 | 0.92 | 0.98 | 0.68 | 1.43 | ||||||
| Riesgo relativo | 0.96 | 0.89 | 1.04 | 0.94 | 0.85 | 1.05 | 1.29 | 1.04 | 1.61 | 1.05 | 0.46 | 2.38 |
| Odds ratio | 0.00 | 1.09 | 0.20 | 5.88 | ||||||||
* VPP = valor predictivo positivo. VPN = valor predictivo negativo. LR+ = razón de verosimilitud positiva. Lr- = razón de verosimilitud negativa.
Discusión
Las lesiones ligamentarias de muñeca son un padecimiento común entre la población mexicana,12 secundarias generalmente a traumatismos como caídas con la muñeca en extensión o lesiones rotacionales de muñeca. Existen diferentes herramientas que orientan al cirujano de mano a un diagnóstico preciso. La artroscopía de muñeca es actualmente el estándar de oro para el diagnóstico de estas lesiones, con una precisión diagnóstica cercana a 100%.4 Sin embargo se trata de un procedimiento invasivo, generalmente reservado como opción terapéutica cuando ya se tiene una sospecha diagnóstica.
Como herramientas para la toma de decisiones en el tratamiento de esta patología, son fundamentales la exploración física y los estudios de imagen, la resonancia magnética es el estudio de imagen de elección. Sin embargo, es cuestionable la precisión diagnóstica de la misma.
En el presente estudio se encontró una sensibilidad para el complejo fibrocartilaginoso triangular de 71.4%, esta es la sensibilidad analizada más alta, que coincide con la literatura mundial (entre 44 a 93%).6 Para el resto de los ligamentos analizados se obtuvieron sensibilidades tan bajas como 60.7, 8.3 y 21.4% para los ligamentos escafosemilunar, semilunopiramidal y radioescafogrande, lo cual también coincide con lo reportado en estudios anteriores.6,11 Para todas las estructuras estudiadas se obtuvo una especificidad de 100%, similar o incluso superior a lo reportado anteriormente,6,11 excepto para el ligamento radioescafogrande, cuya especificidad fue de 60%.
Existen pocos reportes sobre la sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética para lesiones de fibrocartílago triangular y ligamento escafosemilunar y aún menos para ligamento semilunopiramidal y radioescafogrande.3,4,6,10 Los resultados obtenidos son similares a los reportados en la literatura mundial.6,10,11
En la actualidad, la resonancia magnética simple de muñeca es el estudio no invasivo de elección para el diagnóstico de las lesiones ligamentarias de muñeca. Sin embargo, este y otros estudios demuestran que no cuenta con la precisión diagnóstica suficiente para tomar decisiones terapéuticas definitivas. En este estudio se observó que únicamente 72.4% de los pacientes con lesión de fibrocartilago triangular se encontró correctamente clasificado, este sitio anatómico es el de mayor precisión diagnóstica y se obtiene una clasificación correcta tan baja como 24.1% para ligamento semilunopiramidal.
También encontramos que la cantidad de ligamentos lesionados diagnosticados por artroscopía es mucho mayor que la reportada por resonancia magnética, obteniendo una tasa de falsos negativos de 28.6, 39.3, 91.7 y 78.6% para el fibrocartílago triangular, ligamento escafosemilunar, semilunopiramidal y radioescafogrande respectivamente. Dichas lesiones van desde una pérdida de la turgencia hasta una ruptura completa que no fueron detectadas correctamente mediante este estudio de imagen. Los autores consideramos que, además del estudio en sí, la discrepancia entre las lesiones diagnosticadas (y tratadas) mediante artroscopía de muñeca y las observadas en la resonancia magnética podría deberse en parte al tiempo transcurrido entre la realización del estudio y el momento de la cirugía.
En cuanto a la exploración física, se obtuvo una mayor sensibilidad, pero menor especificidad comparada con la resonancia magnética. Se obtuvo una sensibilidad de 89.3, 58.6 y 29.2% para lesiones de fibrocartílago triangular, ligamento escafosemilunar y semilunopiramidal. Sin embargo, la especificidad para fibrocartílago triangular y ligamento escafosemilunar fue de 0% en este estudio.
Se incluyeron a todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión de los que se tiene registro para este estudio, aunque la muestra fue pequeña. Asimismo, se decidió agotar todas las opciones terapéuticas no invasivas antes de pasar a la reparación quirúrgica mediante artroscopía de muñeca, por lo que existe una mayor ventana de tiempo entre la resonancia magnética y la artroscopía de muñeca, pudiendo dar espacio a una mayor cantidad de lesiones y/o gravedad de estas. En la Figura 2 se observa lesión del ligamento escafosemilunar observada mediante resonancia magnética y artrosocopia de muñeca en el mismo paciente. En la Figura 3 se observa lesión del fibrocartílago triangular Palmer 1D. Y en la Figura 4 se observa lesión del ligamento radioescafogrande.
Figura 2: Lesión de ligamento escafosemilunar observada mediante resonancia magnética y artroscopía de muñeca en el mismo paciente.
Conclusiones
La resonancia magnética sigue siendo el estudio no invasivo de elección para el diagnóstico de lesiones ligamentarias de muñeca. Sin embargo, la sensibilidad de dicho estudio de imagen no es la ideal. Por lo anterior, se deben tomar en cuenta las limitaciones de la resonancia magnética, así como la historia clínica, la exploración física y las características y demandas de cada caso a la hora de tomar decisiones terapéuticas.
