INTRODUCCIÓN

El dolor muscular tardío (DMT) se produce regularmente cuando una persona realiza un ejercicio no habitual, pudiendo aparecer tanto en deportistas como en personas que no lo son (^{Sayers y Dannecker, 2004}). ^{Armstrong (1984)}, define el DMT como la sensación de incomodidad o dolor muscular que ocurre después de realizar ejercicios desacostumbrados. En los atletas es más común experimentarlo al inicio de la temporada, cuando el entrenamiento intenso es reintroducido después de un período de relativa inactividad (^{McHugh, y col., 1999}). Ya a inicios del siglo pasado ^{Hough (1900)}, diferenciaba dos tipos de dolor muscular después de realizar actividad física. El primero, el dolor agudo que se presentaba durante o inmediatamente después de realizar una actividad física, cuya etiopatogenia se atribuía principalmente a la acumulación de productos de desecho. El segundo, aquel que se presentaba después de haber transcurrido al menos ocho horas tras la realización del ejercicio, con el pico de intensidad dolorosa entre las 24 horas y 48 horas después de haber finalizado el mismo, atribuyéndose su causa a la ruptura de fibras musculares. Al paso de 85 años, ^{Francis (1983)}, también concluyó que había dos tipos de dolor asociados con el ejercicio severo; al dolor tardío que se presenta, entre 24 horas y 48 horas después de haber hecho ejercicio le denominó con el acrónimo DOMS (por sus siglas en inglés Delayed Onset Muscle Soreness). El dolor muscular se agrava cuando el ejercicio realizado tiene un alto componente de acciones excéntricas, por ejemplo, bajar un objeto o descender por una escalera, dicho dolor puede prolongarse de 7 días a 10 días (^{Bubbico y Kravitz, 2010}). ^{Byrnes y col. (1985)}, compararon el ejercicio excéntrico, el isométrico y el concéntrico, y encontraron que después de realizar el ejercicio excéntrico e isométrico el dolor percibido era mayor en comparación con el ejercicio concéntrico.

Indudablemente el dolor muscular tiene efectos negativos sobre el desempeño de los deportistas y de las personas que practican ejercicio ocasionalmente, por lo que en los últimos años los investigadores han buscado la forma de minimizarlo utilizando diversas estrategias tanto de tipo preventivo (cuando su administración es antes de la actividad física), como de forma terapéutica (administración posterior). Así encontramos estudios que analizan el efecto nutracéutico del arándano (^{McLeay y col., 2012}), la cafeína (^{Hurley y col., 2013}), el complejo de aceite marino (^{Baum y col., 2013}), el ácido eicosapentanoico (^{Houghton y Onambele, 2012}), el jugo de granada (^{Trombold y col., 2011}), o el empleo de aminoácidos de cadena ramificada (^{Shimomura y col., 2010}). Otros estudios se centran en el efecto de las terapias físicas como la hidroterapia (^{Bieuzen y col., 2013}) , la inmersión en agua helada (^{Leeder y col., 2012}), el calor húmedo y seco (^{Petrofsky y col., 2013}), la vibración (^{Lau y Nosaka, 2011}), o las microcorrientes eléctricas (^{Curtis y col., 2010}). Sin embargo, el masaje (^{Nelson, 2013}) y los antiinflamatorios no esteroides (^{Cheung y col., 2003}), son las terapias más utilizadas en los estudios centrados en contrarrestar el DMT. Por ello, el objetivo del presente estudio fue determinar la efectividad de los antiinflamatorios no esteroides en el tratamiento del dolor muscular tardío, a través de la revisión de artículos publicados en las bases de datos electrónicas Pubmed, Scopus y SportDiscus.

Posible mecanismo productor del DMT

A través de los años se han propuesto diversas teorías para explicar el DMT. ^{Cheung y col. (2003)}, mencionan seis teorías; la del ácido láctico, la de los espasmos musculares, la del daño del tejido conectivo, la del daño muscular la de la inflamación, y por último la de la extravasación de enzimas desde el interior de la fibra muscular. Aunque no es intención de este estudio discutir las teorías existentes, sí es importante tener una visión general de las principales teorías que se han propuesto para explicar la etiopatogenia del DMT.

De acuerdo con ^{Armstrong (1984)}, una de las teorías de la producción del DMT es el resultado de la acumulación de ácido láctico en los músculos, idea propuesta en la década de los 30; dicha teoría se basaba en la aparente relación entre la intensidad del ejercicio y la aparición del DMT, sugiriendo que el acúmulo de este metabolito producía necrosis de la fibra muscular. Sin embargo, existen evidencias que desestiman esta hipótesis, ya que una hora después del ejercicio el ácido láctico ha sido removido casi en su totalidad, mientras que el DMT se presenta ocho horas después de la actividad.

La teoría del espasmo muscular fue propuesta por ^{De-Vries (1966)}, y se enunciaba que el ejercicio promovería la constricción capilar localizada en el músculo ejercitado. Esta isquemia estimularía las terminaciones nerviosas que conducen el dolor en el músculo, lo que resultaría en un incremento del tono muscular como respuesta refleja a la sensación nociceptiva, lo cual a su vez incrementaría el nivel de isquemia. Sin embargo, investigaciones donde se ha usado electromiografía unipolar y bipolar ponen en duda el fundamento de esta teoría (^{Cheung y col., 2003}).

De las teorías restantes, de acuerdo con ^{Hume y col. (2004)}, la teoría que explica de mejor forma el DMT es la del daño muscular producido por varios mecanismos y lo describen de la manera siguiente: las fuerzas tensoras que se producen durante la contracción de las fibras musculares, y más durante las acciones excéntricas, aquellas que se dan cuando un músculo se alarga bajo tensión, causan ruptura de las proteínas estructurales de la fibra muscular; principalmente de las presentes en la línea Z (dividen las miofibrillas en secciones llamados sarcómeos). Al cabo de unas horas hay una elevación significativa de neutrófilos circulando en el sitio de la lesión; a las 48 horas existe un pico en la relación monocitos/ macrófagos, lo que incrementa de manera muy importante la producción y liberación de prostaglandinas (mediadores relacionadas con el dolor y proceso inflamatorio) que sensibilizan frente a estímulos mecánicos, térmicos y químicos a las terminaciones nerviosas tipo III y IV, las cuales se encuentra en músculos, articulaciones, ligamentos y tendones, siendo las responsables de las sensaciones térmicas y de dolor. La acumulación de histamina, potasio y citoquinas de los fagocitos activos junto con la necrosis celular y una elevada presión del líquido intercelular del tejido (edema), y con el incremento de temperatura, activan los nociceptores de las fibras y tendones musculares. Estos eventos dan como resultado el DMT y los síntomas asociados tales como la disminución del recorrido articular (ROM), pérdida en la producción de fuerza máxima, rigidez y edema intramuscular. También acontece un incremento en la producción de radicales libres que tiende a agravar el daño muscular (Figura 1) (^{Connolly y col., 2003}).

Figura 1. Esquema que muestra la posible secuencia (daño mecánico, inflamación y roliferación de radicales libres) del Dolor Muscular Tardío (tomado de ^{Connolly y col., 2003}). 

Figure 1. Figure showing possible sequence (mechanical damage, inflammation and free radicals proliferation) of Delayed Onset Muscle Soreness (from ^{Connolly y col., 2003}). 

Acción de los AINEs en el DMT

Los AINEs son ampliamente utilizados en el mundo, suponiendo un gasto farmacéutico de cerca de 30 000 000 000 de dólares en los Estados Unidos (^{Feucht y Patel, 2010}). En el deporte son los fármacos permitidos que más se usan (^{Gorski, 2011}; ^{Tscholl y col., 2010}). Están formados por un grupo heterogéneo que difieren en su actividad y en su estructura química, teniendo en común el mecanismo de acción consistente en la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX), que participa en la producción biológica de las prostaglandinas, que son mediadores de la respuesta inflamatoria. Basándose en su principal mecanismo de acción se clasifican en inhibidores selectivos y no selectivos de las COX, es decir, el grupo no selectivo (aspirina, ibuprofeno, paracetamol, entre otras) inhibirá la COX-1 y COX-2, mientras que el grupo selectivo (rofecoxib, celecoxib, entre otras) inhibirá preferentemente a la COX-2 (^{De la O y col., 2012}). Los AINEs reducen el dolor y la inflamación inhibiendo la enzima COX, la cual es necesaria para la síntesis de prostaglandinas, que entre otras acciones producen un aumento de la permeabilidad vascular, con la extravasación del interior del capilar produciendo edema y dolor en el lugar de la lesión. La inhibición de la COX limitará la magnitud de todas estas respuestas. La mayoría de los AINEs inhiben la COX, vía regulación alostérica, donde el AINE ocupa el sitio activo de la enzima, evitando que el ácido araquidónico de lugar a las moléculas de él derivadas, como las prostaglandinas 1 y 2, la prostaciclina y los tromboxanos (^{Maroon y col., 2010}), como se muestra en la Figura 2. Dos isoformas de COX (COX-1 y COX-2) catalizan la reacción que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas. La COX-1 es una enzima encontrada en la mayoría de los tejidos corporales y ayuda a regular actividades tales como la función renal y el mantenimiento de la mucosa gástrica. La COX-2 al igual que la COX-1 participa en la síntesis de prostaglandinas que provocan fiebre, dolor, extravasación y crecimiento celular, además de otras funciones homeostáticas. La COX-2 es más importante y activa en la respuesta inflamatoria responsable del DMT (^{Lanier, 2004}).

Figura 2. Efectividad de los AINEs en la reducción del dolor y la inflamación inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX) (tomado de ^{Maroon y col., 2010}). 

Figure 2. Effectiveness of NSAIDs in reducing soreness and inflammation by inhibiting the cyclooxygenase enzyme (COX) (from ^{Maroon y col., 2010}). 

Efectos secundarios de los AINEs

Si bien es cierto que la inhibición de la COX produce efectos analgésicos y antiinflamatorios, también se sabe que pueden aparecer efectos adversos con la administración de los AINEs. Efectos adversos que están asociados, o son consecuencia, de la disminución de la síntesis de prostaglandinas (^{Stone y col., 2004}). Los efectos colaterales de los AINEs están bien documentados y estos incluyen problemas graves tales como la erosión, ulceración o incluso perforación de la mucosa del tracto gastrointestinal, o bien efectos menores que incluyen dolor muscular, náuseas y dispepsia (^{Lilly, 2010}). Algunos de los efectos producidos por la acción de los AINEs sobre la función renal, van desde la retención de sal y agua intravascular, con el consiguiente incremento de la presión arterial sanguínea hasta el fallo renal agudo o crónico, lo cual para un deportista que ya ha reducido el flujo renal como resultado de la deshidratación, puede conducirle a problemas potencialmente graves (^{Mautner, 2004}). Por lo que respecta a los problemas cardiovasculares, el principal problema es la elevación de la presión arterial; a la retención de sodio y agua se suma el que algunas de las prostaglandinas tienen un efecto vasodilatador (por ejemplo la PGF₂), y al ser inhibida su producción, disminuye el estímulo vasodilatador, incrementándose de forma secundaria la resistencia vascular, y en individuos ya hipertensos, el problema puede llegar a tener repercusiones cardiovasculares más serias (^{Lanier, 2004}). A nivel respiratorio los AINEs pueden llegar a provocar hiperreactividad bronquial, debido principalmente a que la inhibición de la COX favorece la producción de leucotrienos, los cuales provocan broncoconstricción (^{Lanier, 2004}).

Recientemente, ^{Schoenfeld (2012)}, llevó a cabo una revisión para determinar el impacto de los AINEs sobre el desarrollo muscular y concluyó que debido al daño provocado en la actividad de las células satélite, su uso prolongado puede ser perjudicial, sobre todo para aquellos músculos con gran potencial de crecimiento (por ejemplo cuádriceps o bíceps). Lo que también conduce a una menor adaptación músculo-esquelética y a un retraso en su reparación (^{Warden, 2010}). Sin embargo, y a pesar del conocimiento de todos los efectos adversos, los AINEs continúan siendo uno de los fármacos permitidos más usados, tanto por el público en general, como por los deportistas en particular.

Identificación y recuperación de la literatura revisada

Se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas SportDiscus, Scopus y Pubmed.

Como estrategia de identificación se utilizaron las siguientes palabras; [Deyaled Onset Muscle Soreness OR DOMS] AND [ibuprofen, OR naproxen, OR non steroids antiinflammatory drug, OR NSAIDs]. Los criterios para la selección de los artículos fueron: estudios llevados a cabo en humanos, publicados en inglés, que la administración del antiinflamatorio fuera antes o después de la actividad física, artículos tipo meta-análisis o investigaciones originales, sin límites en las fechas de publicación. La consulta se realizó entre octubre y diciembre de 2013.

En la Tabla 1 se puede observar que en la base de datos SportDiscus se encontró el mayor número de publicaciones (170), en comparación con Scopus (113) y Pubmed (112).

Después de hacer un análisis de los estudios encontrados, se excluyeron aquellos que no cumplieron con los criterios de inclusión propuestos para esta revisión, además de aquellos repetidos. Del total estudios, se seleccionaron 31 que cumplían con los requisitos de inclusión. Los estudios seleccionados fueron publicados entre 1985 y 2013, 30 fueron originales y un meta-análisis. Se recuperaron 26 artículos a texto completo y cinco únicamente en resumen.

Efecto de los AINEs en el DMT

Aunque el ácido acetil salicilico (AAS) (Aspirina^®) es el analgésico no narcótico más usado en el mundo y que fue administrado clínicamente desde hace más de un siglo, su mecanismo de acción no se descubrió hasta principios de la década de 1970 (^{Clissold, 1986}). En esta revisión (Tabla 2) se encontró un estudio en el que usaron el AAS para aliviar el DMT y no lo inhibió (^{Barlas y col., 2000}), mientras ^{Francis y Hoobler (1987)}, detectaron mejoras del DMT con su consumo. Más recientemente ^{Riasati y col. (2010)}, realizaron un estudio donde también observaron que el AAS tenía efectos benéficos sobre el DMT. Estos resultados confirman parcialmente el hecho de que el AAS sea uno de los AINEs más usados y con mayor efecto positivo sobre el dolor muscular, con alta efectividad terapéutica.

En los últimos años, el ibuprofeno, junto con la aspirina y el paracetamol, es uno de los analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios que tiene mayor uso, independientemente de si las personas practican o no deporte; y su patrón de uso varía de país a país (^{Rainsford, 2009}). A partir de la década de 1970 fue prescrito como primera elección de los AINEs, desplazando al AAS (^{Rainsford, 2009}). También el ibuprofeno es el AINE que más aparece en los estudios para el tratamiento del DMT, 13 en total, y se puede observar que en la mayoría de los estudios no encontraron mejoría del DMT (^{Arendt-Nielsen y col., 2007}; ^{Donnelly y col., 1990}; ^{Grossman y col., 1995}; ^{Howell y col., 1998a}; ^{Krentz y col., 2008}; ^{Nieman y col., 2006}; ^{Peterson y col., 2003}; ^{Rahnama y col., 2005}; ^{Trappe y col., 2002}; ^{Stone y col., 2002}). Sólo ^{Hasson y col. (1993)} y ^{Tokmakidis y col. (2003)}, hallaron que la administración del ibuprofeno disminuía el DMT. Por otra parte, ^{Hyldahl y col. (2010)}, utilizaron el ibuprofeno tópico y tampoco encontraron mejoría. Aunque el ibuprofeno es usado para tratar diversos tipos de dolor (cabeza, dental, muscular), los resultados en esta revisión en su mayoría mostraron que el ibuprofeno no fue efectivo en el tratamiento del DMT, aunque hay que tener en cuenta la diversidad de dosis que se administra, los sujetos tratados y que para algunos, la administración fue profiláctica, mientras que para otros fue terapéutica. Los estudios en los que se observó disminución del DMT fue en aquellos en los que su administración fue terapéutica. Por lo que esta forma de administración pudiera ser la más efectiva para contrarrestar el DMT. El naproxeno es otro de los AINEs más conocidos y ampliamente utilizados por parte de los deportistas y público en general. En los estudios analizados, en esta revisión, cabe destacar que ^{Bourgeois y col. (1999)}, no encontraron diferencias significativas en la percepción del dolor muscular tardío, ni en la inflamación en las piernas ejercitadas entre el grupo tratado con naproxeno y los tratados con placebo, mientras que ^{Dudley y col. (1997)} y ^{Lecomte y col. (1998)}, sí encontraron reducción del dolor muscular tardío de los sujetos tratados con el naproxeno. Por lo tanto, el naproxeno es una opción viable para disminuir el DMT, sin embargo, se debe tomar en cuenta que su administración por períodos prolongados puede traer efectos secundarios no deseados, entre los que sobresalen los problemas gastrointestinales.

El flurbiprofeno es un fármaco potente de acción periférica, no esteroide, estructuralmente similar al naproxeno e ibuprofeno (^{Sultan y col., 2009}). En los estudios aquí analizados donde emplearon este fármaco (^{Howell y col., 1998b}; ^{Kuipers y col., 1985}; ^{Semark y col., 1999}) se encontró que su consumo no disminuyó el DMT. El flurbiprofeno es prescrito regularmente para aliviar el dolor, sensibilidad e hinchazón en personas con osteoartritis y artritis reumatoide, en lo que respecta a sus efectos sobre el DMT, no parece ser una opción viable para reducirlo.

El diclofenaco tópico ha sido útil en la disminución del DMT (^{Honceriu y Hagiu, 2013}; ^{O'Grady y col., 2000}), también su administración oral ha mostrado efectos positivos (^{Donnelly y col., 1988}). En los artículos analizados en el presente estudio, el diclofenaco presenta una alta efectividad, tanto de forma tópica como oral, ya que en el 100 % de las investigaciones analizadas hubo disminución del DMT.

Otro fármaco que tiene características similares al naproxeno e ibuprofeno es el ketoprofeno, el cual mostró resultados positivos en el alivio del dolor muscular en un estudio llevado a cabo por ^{Cannavino y col. (2003)}. Por su parte, ^{Rother y col. (2009)}, realizó un meta-análisis, con tres estudios, para determinar la efectividad del ketoprofeno, y encontró que era una opción valiosa para el tratamiento del DMT. En la presente revisión se detectó que el ketoprofeno se usó de forma terapéutica presentando alta efectividad en forma de crema.

El celecoxib (^{Paulsen y col., 2010}) y el piroxicam (^{Croisier y col., 1996}), han mostrado ser efectivos en la disminución del dolor muscular, sin embargo, el rofecoxib (^{Loram y col., 2005}), y la oxaprozina (^{Gulick y col., 1996}), han fracasado en el tratamiento del DMT. Aunque hay que tomar con precaución estos resultados, ya que en los tres últimos estudios, la cantidad de sujetos que participaron fue pequeña.

Otras revisiones

En cuanto a las revisiones, se puede ver que algunas se han llevado a cabo analizando únicamente los AINEs y su efecto sobre el DMT (^{Hertel, 1997}; ^{Lanier, 2004}; ^{Stone y col., 2004}), mientras que en otras se han analizado diversos tratamientos (^{Almekinders, 1999}; ^{Cheung, y col., 2003}; ^{Connolly, y col., 2003}; ^{Howatson y van-Someren, 2008}). Los resultados reflejados en dichas revisiones son diversos, ya que ^{Almekinders (1999)}, encontró que los AINEs tienen efectos positivos de escasa importancia. Por su parte, ^{Lanier (2004)}, reporta que, aunque los resultados de los estudios son inconsistentes, los AINEs pueden ser efectivos a corto plazo. ^{Cheung y col. (2003)}, encontraron resultados mixtos. ^{Hertel (1997)}, concluye que los beneficios de los AINEs a corto plazo se deben valorar por los efectos adversos que tiene su consumo. ^{Stone y col. (2004)}, opinan que la recomendación de su uso para el tratamiento del dolor no es una garantía de alivio, y en esa misma línea ^{Howatson y van-Someren (2008)}, concluyen que ante la falta de beneficios sobre el desempeño físico y las consecuencias negativas en su administración a largo plazo, no son recomendables como estrategia para el tratamiento del DMT y sus síntomas asociados. En su revisión Connolly y col. (2013), encontraron más estudios (10) en los que se reportaba que no disminuían el DMT, en comparación con los que sí reportaban (7) que lo mejoraban.

CONCLUSIONES

A la luz de los estudios revisados, se concluye que hasta ahora los antiinflamatorios (AINEs) han presentado poca efectividad en el tratamiento del dolor muscular tardío (DMT), sin embargo, debido a la heterogeneidad de los AINEs empleados, del número y tipo de sujetos experimentales, dosis administrada y las formas de producción del DMT, es imposible formular una conclusión definitiva, por lo que se considera que se requieren más estudios para poder dilucidar su efectividad. Además, existe un inconveniente muy importante y es que su consumo durante un tiempo prolongado puede causar efectos adversos, por lo que es importante que las personas conozcan la relación entre la efectividad y los problemas que ocasionan el consumo de dichas sustancias. Por último, los deportistas que quieren incrementar su masa muscular deben tener cuidado con el uso de este tipo de sustancias, ya que al parecer el daño muscular y por lo tanto el dolor muscular son parte de la adaptación del músculo a las cargas de entrenamiento, por lo que su consumo puede interferir en el desarrollo natural de dicha adaptación.