Síntesis de la evidencia encontrada

Cuidados Pre-administración

Verificar la indicación médica y el consentimiento informado. Este debe ser documentado por el médico en el expediente de Salud y como mínimo contener información del tipo y los riesgos que implica el tratamiento. Estudios en relación con la verificación de datos avalan que la información debe ser complementada o aclarada de ser necesario por el profesional de enfermería, considerando los medicamentos propios del protocolo, con sus respectivas dosis, volumen y tiempos de administración, los posibles efectos secundarios, complicaciones inmediatas y tardías. Signos y síntomas de alerta que debe reportar (generales y locales), cuidado del acceso vascular, medidas de higiene general y especifica e importancia del control de ingesta y excreta de líquidos, disposición correcta de las excretas, etc. Es importante apoyarse en literatura o información complementaria por escrito que facilite la consulta de la persona y su familia ^8,9,10.

Se debe verificar la completa y correcta documentación, relacionada con el trámite a la farmacia para el despacho de AC y la hora aproximada, para considerar el inicio de la premedicación, si está indicada, y evitar retrasos en la administración. Es necesario previo a dicho trámite valorar los controles de laboratorio, relacionados con función renal y hepática, así como las series hematológicas (hemoglobina, plaquetas, etc). Desarrollar el proceso de atención de enfermería (PAE), y estructurar el plan de cuidados considerando los diagnósticos de enfermería, los objetivos del cuidado (NOC) e intervenciones (NIC) relacionados con la administración del producto¹¹.

Un cuidado a considerar es verificar la existencia y la condición del acceso venoso (periférico o central) y en ausencia de este, se canaliza, siguiendo instrucciones o normativas establecidas para la ejecución del procedimiento. No es confiable administrar una solución vesicante en una vía periférica de más de 24 horas de colocada, ya que puede estar irritada. Se recomienda elegir en la medida de lo posible una vena de grueso calibre, en el antebrazo (antibraquial, basílica, cefálica y mediana). La muñeca y las fosas anti-cubitales son las menos recomendadas. En ningún caso, se administra los AC a través de extremidades superiores, en personas afectadas por síndrome de vena cava superior, cuando el retorno venoso braquial esté severamente comprometido. En cuanto a los tipos de cánulas se recomienda los catéteres cortos plásticos para perfusiones largas. La vía central está recomendada en casos de infusión de medicamento vesicantes o administración en largos periodos. Los catéteres con reservorio están indicados en la administración de citotóxicos frecuentes, prolongados y vesicante. Se debe colocar un apósito trasparente que permita visualizar el sitio de inserción del catéter. ^12,13. Existen estudios que demuestran que la omisión de estas consideraciones y cuidados lleva a complicaciones severas y secuelas en los usuarios asociadas a la extravasación y que la intervención educativa al respecto es la herramienta para asegurar un cuidado más seguro a las personas que reciben dichos tratamientos ^14,15.

El profesional de enfermería debe realizar instrucción al personal de apoyo sobre la normativa relacionada con el trasporte de medicamentos desde la farmacia hasta la unidad del usuario, enfatizando en la mínima manipulación del producto, realizando el recorrido directo y exclusivo para minimizar los riesgos de errores y de incidentes. Evitar el traslado de los AC, junto con otros materiales o medicamentos no relacionados. Además debe verificar que el personal conozca el procedimiento de actuación, en caso de derrames, así como la ubicación del kit más próximo al lugar del incidente. El kit para tratar un derrame debe incluir: 1 Mascarillas N95, 4 pares de guantes no estériles, 1 lentes de protección, 1 gorro descartable, 1 bata descartables impermeable, toallas absorbentes según necesidad, 1bolsa plástica para desecho peligroso, 1pinza de acero inoxidable de mango largo, 1cinta de precaución para acordonar área y 500 cc de agua ^16,17.

Las actividades por desarrollar ante un derrame de Citotóxicos incluyen: informar al personal sobre el peligro potencial, aislar el área con el fin de evitar la dispersión de las sustancias vertidas, colocarse el EPP. Ante el derrame líquido, colocar suficientes toallas absorbentes secas en el área contaminada. Si es derrame sólido, cubrir con bastantes toallas humedecidas con agua para recogerlo con la pala. En presencia de fragmentos de vidrio acopiar con la pala, no con las manos e introducir en el contenedor para punzocortantes. Limpiar el área progresivamente desde las zonas menos contaminadas hasta las más contaminadas y lavar 3 veces con una solución detergente seguida de agua limpia e hipoclorito de sodio 3 %, además de coordinar con el departamento de aseo para la limpieza final del sitio. Todos los residuos y el material empleado se tratarán como material contaminado a la hora de su eliminación, a excepción de los materiales reutilizables (gafas de seguridad, u otro)^16,17.

Si accidentalmente se perfora una bolsa con AC colocarla dentro de una bolsa de plástico y evitar que se derrame el resto de líquido en una zona mayor y devolverla a la farmacia para el tratamiento del residuo. No se recomienda la neutralización química de derrames ya que se considera un proceso complicado que requiere recursos, conocimientos y formación especializada y se corre el riesgo de generar un volumen de residuos superior al iniciar y la formación de productos nuevos, en ocasiones más tóxicos o mutágenos. Lavarse las manos con agua y jabón y llenar la boleta para el registro de derrames del AC y enviar a la farmacia.

Otras actividades en esta etapa de pre-administración incluyen la instrucción del personal para que utilicen guantes y mascarilla quirúrgica para el traslado del producto, desde la farmacia en un contenedor exclusivo para este fin, no transparente, identificado con un pictograma de producto bio-peligroso y una etiqueta que alerte sobre el riesgo del contenido, resistente a la humedad y cierre hermético. De la misma forma se procede al realizar devolución de producto si fuese necesario. Verificar antes de iniciar la premedicación, que los medicamentos y otros materiales del botiquín de extravasación, se encuentren completos, en buen estado y vigentes. Estos cuidados relacionados con la protección del personal y áreas de trabajo son respaldados en diferentes países por evidencia científica al respecto.^{15,16,17,18,19.}

Actividades previas a la infusión

Para las actividades previas a la infusión del AC es fundamental verificar los datos de la persona usuaria, el protocolo prescrito y el número de ciclos previsto. Que la información en la etiqueta externa del cobertor (si lo tiene) coincida con los datos de la etiqueta interna en la solución preparada, además con la prescripción y el protocolo específico. Las etiquetas como mínimo deben contener la siguiente información; “Contiene citostático manéjese con cuidado”, identificación de la preparación, identificación de la persona usuaria, contenido (solución intravenosa, medicamento, dosis), preparación (fecha y hora), condiciones de conservación, y administración (fecha, vía, duración) número subsecuente, en caso de que sean varios preparados. Esta verificación deben realizarla dos profesionales de enfermería, en forma independiente ^{, 9}.

Otro aspecto a tomar en cuenta como punto crítico previo a la infusión es valorar las condiciones de la vía de administración, velocidad y el orden de infusión de los productos según prescripción. Corroborar que los productos de premedicación coincidan con la indicación médica y/o protocolo establecido, y administrar de acuerdo con estos, actividades que deben realizarla dos profesionales de enfermería, en forma independiente ⁹. La ausencia de la doble verificación es un punto crítico ya documentado como factor de errores durante la administración de medicamentos, de ahí que en este tipo de productos cobra más relevancia cumplir lo establecido para prevenir complicaciones en los usuarios y situaciones de mal praxis en la labor del profesional¹⁷.

Las actividades antes de iniciar la administración del AC por vía intravenosa requieren el lavado de manos clínico y colocarse el EPP. A si como controlar a la persona los signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial, oximetría) y registrarlos en el expediente de salud. Se debe revisar si el régimen terapéutico contiene o no citotóxicos vesicantes, ya que, si lo contienen, se deben extremar aún más, las medidas de control, durante la administración del medicamento.

Algunas investigaciones han determinado la clasificación del potencial daño tisular de los antineoplásicos para facilitar la toma de decisiones ante una extravasación, determinado cuatro categorías: vesicante, irritante de alto riesgo, irritante de bajo riesgo y no irritante ^13,20.

En la tabla 3 se detalla medicamentos disponibles en la CCSS pertenecientes a las categorías descritas²¹.

La clasificación descrita coincide con los datos suministrados por el Consenso del Grupo Español de Farmacia Oncológica, quienes desarrollaron una investigación que apoya la clasificación del potencial de daño tisular de los antineoplásicos, para facilitar la toma de decisiones ante una extravasación y por consiguiente los cuidados de enfermería relacionados a dicha complicación²⁰.

En esta etapa previa a la infusión, también es necesario reafirmar la orientación a la persona usuaria sobre la duración aproximada de la infusión, posibles efectos secundarios, reacciones adversas y solicitar su colaboración para informar de inmediato ante la aparición de cualquier síntoma de alerta durante la infusión del medicamento. El profesional debe reconocer los efectos secundarios de cada tratamiento y los cuidados a considerar durante todo el proceso de administración. ^22,23,24.

Actividades durante la administración

Las actividades de enfermería relacionadas con el inicio de la administración incluyen la verificación de los datos de identificación de la persona usuaria y del tratamiento, lavado de manos clínico y mantener la técnica aséptica médica y quirúrgica al manipular los accesos venosos periféricos y centrales. Se debe purgar previamente la conexión con cloruro de sodio 0.9% o solución salina isotónica o dextrosa al 5 %. Observar el sitio de inserción del catéter periférico o central y su permeabilidad, previo la infusión del fármaco, verificando el retorno de sangre y lavarlo con 5 a 10 ml de solución salina isotónica o dextrosa al 5 %. Programar en un dispositivo de infusión controlado “bomba” un flujo de solución citotóxica de 10ml/minuto durante tres a siete minutos aproximadamente, si no hay ninguna reacción de alerta, disponer la dosis correspondiente. Inspeccionar periódicamente, la aparición de dolor (frecuentemente manifestado como quemaduras irradiado a lo largo de la vena) y controlar la aparición de eritema o inflamación durante la infusión y cumplir con el orden de administración establecido, según el tipo de protocolo, la prescripción médica y la secuencia de cada producto por infundir. El orden de administración de estos medicamentos es el siguiente: Vesicantes (si hay más de uno, aplicar el de menor volumen primero), Irritantes, no irritantes ni vesicantes ^{2,8,9,13,16,17,20,23,25}.

Dentro de los aspectos que documenta la evidencia científica, considera el mantener técnica aséptica médica y quirúrgica durante todo el procedimiento de administración de los productos, que incluye como medida básica cumplir con el lavado entre cada tratamiento y al final de la infusión. Se debe en forma habitual al introducir la espiga de la conexión a la bolsa del AC colocar la misma más abajo del nivel del rostro (a la altura de los codos), para evitar el riesgo de contaminación e inhalación de partículas que se pudieran desprender en la manipulación. Asimismo, se debe colocar una gasa humedecida con alcohol de 70º o algún otro antiséptico, alrededor del punto de contacto, entre la espiga de la conexión y la bolsa para recoger la solución que se pueda derramar, ya que se debe procurar no contaminar el ambiente. ^17,19.

Con la aplicación de terapia citotóxica por vía intravenosa la evidencia científica relacionada es contundente a que se debe aplicar medidas estrictas (protocolos)de prevención para evitar extravasaciones. Los mismos incluyen las consideraciones en accesos periféricos como: evitar insertar catéter en las articulaciones porque es difícil de asegurar, y se pueden causar daños neuronales y lesiones en los tendones si se produce la extravasación debido a los fármacos vesicantes. Así como en la zona de la fosa ante cubital, donde es más difícil de detectar. Mantenga bien asegurado el catéter durante la administración del medicamento. En caso de duda, volver a insertar la cánula y administrar el medicamento con atención ante la aparición de edema, inflamación y dolor alrededor de la cánula. Es importante siempre comprobar el reflujo sanguíneo antes/durante la administración, y siempre lavar el catéter. Una vez que se retira el acceso vascular aplicar presión en el sitio de la punción durante unos cinco minutos y elevar la extremidad ^{18,20,23,24,26,27,28,29}.

Al administrar AC por vía central como medidas de prevención se debe verificar el reflujo sanguíneo, comprobar si hay molestia o edema local aplicado solución salina a través del catéter antes de la infusión del citotóxico y posterior para el lavado de este. Pues existen complicaciones ya documentadas en estudios relacionadas con extravasaciones en este sitio que justifican las acciones por parte del profesional para prevenirlas, pues las mismas pueden dejar secuelas irreversibles ^{22,23,27,28,29}.

El protocolo de cuidados de una extravasación incluye disponer de un botiquín (kit) con el siguiente equipo: algodón, gasa, ampollas de agua estéril, marcador, fuente fría (hielo triturado/ paquete frio flexible/ venda fría), fuente caliente (botella con agua caliente/manta eléctrica pequeña/ paquete caliente flexible), crema de Hidrocortisona, crema Hialuronidasa 1500 IU, Lidocaína 1%, Dimetil Sulfoxido 50%(DMSO), jeringas de 5l y de 10ml, de insulina y agujas para actuar ante dicha complicación, que es de las más comunes ^{9,15,16,17,18 29}.

Diferentes estudios concluyen que ante una extravasación se debe: detener inmediatamente la infusión de la solución, sin retirar el catéter de administración, extraer de 3 a 5 ml de sangre, a través del catéter, para remover la mayor cantidad de citostático filtrado. En presencia de ampolla subcutánea, aspirar su contenido con una jeringa de insulina, tratando de remover la mayor cantidad de solución posible. En caso de contar con el antídoto específico para el citostático, inyecte la cantidad recomendada por el fabricante en varios sitios del área extravasada. Retirar el catéter de administración y aplicar compresas calientes o frías en el área comprometida, según el tipo de citostático por 15-20 minutos 6 veces al día durante 24 a 48 horas. Otras medidas es elevar la extremidad donde se ha producido la extravasación durante las primeras 24 a 48 horas. No aplicar presión ni vendajes en la zona, se debe marcar (delimitar) el área de extravasación para valorar aumento o disminución de esta. Instruir a la persona usuaria y familia, para que colabore con el tratamiento local ^16,17,18,29.

Los estudios relacionados coinciden en que es fundamental evaluar la extravasación y notificar según se describe: Color de piel (normal, rosada, rojo, blanqueado u oscuro/negro). Integridad (integra, ampollas, perdida de dermis o epidermis, exposición de tejido subcutáneo o exposición de músculo, hueso, con cráter profundo o necrosis). Temperatura (normal, tibia, caliente). Edema (presente o ausente). Movilidad (conservada, ligeramente limitada, muy limitada o inmovilizado). Dolor y fiebre (temperatura normal o aumento durante o las primeras 24 horas). Además, informar sobre la presencia de algún signo nuevo o aumento de la intensidad de estos por más de 72 horas^{12,16,18,26,27,28,29}.

La evidencia científica respalda la recomendación de aplicar medidas no farmacológicas como compresas calientes mismas que se utiliza en los siguientes citotóxicos: Alcaloides de la vinca Vinblastina, vincristina, vindesina o vinorelbina, Epidofilotoxinas Etopósido, tenipósido, Oxaliplatino. La aplicación de compresas frías se indica en AC como: Taxanos Docetaxel y paclitaxel. Antraciclinas no liposomales Daunorrubicina, Doxorrubicina, Epirubicina, Idarubicina Antraciclina liposomales Doxorrubicina liposomal, Fluorouracilo Mitomicina Carboplatino Cisplatino, Dacarbazina Mecloretamina. Aflibercep, Anticuerpos, Monoclonales, Asparraginasa, Bleomicina, Bortezomib, Brentuximab, Vedotin, Cabacitaxel, Carfilzomib, Cladribina, Clofarabina, Citarabina, Eribulina, Fludarabina, Gemcitabina, Inmunoterapia, Inotuzumab, Ozogamicin, Metotrexato, Mifamurtida, pemetrexed, pentostatina, pixantrona, raltitrexed, temsirolimus, tiotepa, trastuzumab, Emtansina. Como medida farmacológica se utiliza Hialuronidasa (Subcutánea) en los siguientes AC: Alcaloides de la vinca Vinblastina, vincristina, vindesina o vinorelbina Epidofilotoxinas Etopósido, tenipósido Taxanos Docetaxel y paclitaxel. La utilización del DMSO 99% (Tópico) está indicada en: Antraciclinas no liposomales Daunorrubicina, doxorrubicina, epirubicina, idarubicina Antraciclina liposomales Doxorrubicina liposomal, daunorrubicina liposomal, Fluorouracilo Mitomicina Carboplatino Cisplatino. La utilización del Tiosulfato 1/6M (Subcutáneo) en medicamentos como: Dacarbazina Mecloretamina ^{12,16,18,26,27,28,29}.

Un elemento fundamental respaldado en diferentes investigaciones determina que cuando se presenta una extravasación se debe realizar la nota de enfermería, en relación con el incidente, detallando el tipo de medicamento, sitio anatómico, concentración y cantidad aproximada del líquido extravasado, signos locales, centímetros (largo por ancho) del área eritematosa, medidas aplicadas, etc. Se debe notificar al médico y verificar la valoración médica, así como realizar el reporte del evento adverso según normativa establecida en la institución ^7,16,27.

Con relación a la manipulación del producto y la protección del ambiente laboral, la literatura es contundente en recomendar la utilización siempre el equipo de EPP durante la manipulación de la infusión y del acceso vascular. El personal de tener presente “Lavar” en caso de desconexión el vaso sanguíneo con solución salina isotónica o dextrosa al 5 %. para evitar la presencia de remanentes del citotóxico y la potencial fibrosis del vaso. Es fundamental se evite tocar superficies de trabajo (puertas, manijas, mesas, etc.) con los guantes que han estado en contacto con las soluciones ^{9,16,17,19,21}.

Actividades posteriores a infusión.

Las actividades de enfermería relacionadas con la finalización de la administración de la infusión incluyen el “lavado” del catéter venoso con al menos 50 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9% o glucosado al 5 %. para remover del lumen del catéter y del vaso sanguíneo posibles restos del AC.

Es necesario dar un tratamiento a los desechos según la normativa institucional que incluye el depositar la bolsa de quimioterapia y el sistema de infusión en el contenedor para desechos citotóxicos. Tratar como residuo de AC todo aquel material utilizado durante el proceso de aplicación (guantes, gasas, algodones, etc.) y EPP. Asignar y verificar la limpieza y desinfección de las bombas de infusión utilizadas, según la normativa institucional ^2,7.

Registrar en el expediente de salud, todas las actividades realizadas pre, durante y posterior a la administración del citostático, documentando en la nota de enfermería, el detalle de la aplicación del protocolo específico, según tipo de medicamento, canalización y manipulación del acceso vascular, presencia y abordaje de los signos y síntomas de alerta sistémicos y locales y evolución clínica de la persona durante la administración del AC, así como otros registros propios del control.

Reforzar la orientación al usuario y/o acompañante sobre las pautas por seguir en la manipulación de excretas en la institución y su domicilio. La tabla 4 detalla los días de precaución que deben ser considerados según el tipo de citostático, pues existe evidencia que los residuos si no se les da un adecuado tratamiento se pueden encontrar en diversas superficies, lo que es un criterio para establecer medidas de prevención de derrame y tratamiento de excretas^16,17,21.

Durante la administración de un citotóxico y ante un derrame y contaminación con el producto es importante se apliquen medidas de primeros auxilios que en general incluyen el retiro inmediato de la sustancia con abundante agua, jabón o solución salina. Se detalla las principales medidas por sitio anatómico en la tabla 5

Frente a una contaminación accidental del personal con AC se debe: si es el equipo protector remplazar inmediatamente, en caso de la piel lavar inmediatamente con agua y jabón durante unos 10 minutos, no debe cepillarse pues puede generar abrasiones. Si es mucosa, solo usar agua. La piel contaminada que se encuentra irritada o lacerada, antes o después de la exposición al AC deberá ser examinada por un médico. En salpicadura de los ojos se debe enjuagar con agua estéril o solución de cloruro de sodio 0.9% durante 15 minutos, y valorar por oftalmología. En el caso de producirse un corte en la piel, con una aguja o con algún objeto punzocortante, lavar la zona con abundante agua y jabón, posteriormente, se requiere la valoración médica. Si el medicamento está clasificado como vesicante, la lesión deberá ser considerada como una extravasación y ser valorada por un médico y reportar el incidente según protocolo institucional^7,8,21.

Todas las actividades que se ejecutan durante el proceso de administración de citotóxicos por vía intravenosa requieren un estricto control para el bienestar del usuario, el profesional y la imagen de la institución de salud. Al ser el personal de enfermería el que en mayor grado ejecuta este procedimiento se debe garantizar contar con una guía de cuidado que apoyen la seguridad en el proceso, así como constante supervisión y evaluación como estrategias para mejorar cualquiera desviación del estándar de calidad.