Introducción

La bioética atraviesa cada instancia de la práctica médica y por eso debe ser visibilizada para su reconocimiento, reflexión y construcción de un hacer compatible con el más adecuado ejercicio médico. La bioética es fundamental para fomentar la responsabilidad profesional y moral de los profesionales médicos, en tanto trabajan con seres humanos, interviniendo sobre sus cuerpos y sus vidas¹.

Sin embargo, la bioética como disciplina y competencia está subestimada en las currículas de las carreras de medicina². Cuando aparece, se presenta tradicionalmente como un mero cuerpo teórico, simplificado, conectado circunstancialmente con la muerte, los trasplantes de órganos, o cuestiones relacionadas con el inicio de la vida humana³. Eso mismo sucede en la formación de posgrado, estando documentado que, en el recorrido hacia la especialización, la formación ética es muy escasa⁴. Las posibles consecuencias de la deficiente formación bioética en las carreras de medicina tienen que ver con la deshumanización y la despersonalización de pacientes, la violación de la confidencialidad de datos de la historia clínica o de la intimidad de la persona, la nula participación de los pacientes en la toma de decisiones, entre otras^4,5,6. Sumado a ello, a una escasa relación con la bioética durante la formación se ha relacionado con los conflictos de interés que se suceden en la práctica médica.

La propuesta de enseñanza de la bioética clásicamente ofrece una propuesta meramente teórica y principista^2,7 que no es adecuada para las carreras de medicina con currículas innovada. En este tipo de currículas, el recorrido pedagógico de la formación médica está ordenado en función de competencias que el egresado deberá alcanzar una vez culminada su carrera de grado.

Una competencia se conceptualiza en términos de conocimientos, habilidades y actitudes que se muestran en el contexto de un conjunto cuidadosamente elegido de tareas profesionales médicas reales y que tienen un nivel apropiado de generalidad ^8,9,10,11. En las llamadas currículas innovadoras, el recorrido pedagógico de la formación médica está ordenado en función de competencias que el/la egresado/a deberá alcanzar una vez culminada su carrera de grado. Una competencia se conceptualiza en términos de conocimientos, habilidades y actitudes que se muestran en el contexto de un conjunto cuidadosamente elegido de tareas profesionales médicas reales y que tienen un nivel apropiado de generalidad ^1,2,3,4,5. Se encuentran 6 competencias definidas por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica (ACGME) y consensuadas en diferentes regiones países de América y Europa: a) profesionalismo, b) conocimiento médico, c) aprendizaje basado en la práctica, d) aprendizaje basado en servicios, e) cuidado del paciente y f) habilidades comunicacionales e interculturales¹². Si bienACGME es una organización estadounidense, también es una referencia internacional para las instituciones de otros países que utilizan modelos de competencias. Por ejemplo, la Asociación Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina elaboró sus competencias considerando el marco de ACGME como punto de partida, formalizando ocho competencias de egreso que pueden verse enriquecidas por el enfoque de este trabajo ACGME es una organización estadounidense, también es una referencia internacional para las instituciones de otros países que utilizan modelos de competencias. Por ejemplo, la Asociación Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina elaboró sus competencias considerando el marco de ACGME como punto de partida, formalizando ocho competencias de egreso que pueden verse enriquecidas por el enfoque de este trabajo. Para el seguimiento del desarrollo y adquisición de las competencias el ACGME definió lo que se llaman hitos. Estos hitos describen una progresión del desarrollo de comportamientos observables dentro de un conjunto de competencias básicas previamente descritas. Los hitos son útiles para que los programas pedagógicos de las currículas innovadoras proporcionen devolución de forma específica a estudiantes, focalizando en la retroalimentación, asegurándose de que adquieran los conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para el progreso dentro de sus diferentes programas¹³.

En la complejidad de la elaboración de una competencia en medicina, una de las instancias necesarias en las curiculas innovadas es la de desarrollar, entrenar y fundamentalmente medir son las competencias relacionadas a la bioética, que no tienen que ver con cuestiones abstractas, generales y que aparecen “naturalmente”, sino que poseen especificidad de contenido, cuerpo de conocimiento y espacios de aplicación y que se pueden traducirseen en forma de hitos, elementos indispensables para proponer o desarrollar en un currículo¹⁴.

La bioética como cuerpo de conocimiento y prácticas está principalmenteexplícitamente presente en una de las competencias ACGME -Profesionalismo- donde aparece de manera enunciativa, sin un desarrollo que permita orientar los procesos pedagógicos y objetivar conductas y habilidades asociadas. Además de esta limitación, las otras cinco competencias no mencionan a la bioética ni conceptos similares, a pesar de que en todas ellas hay involucrados aspectos éticos relevantes. Es fundamental que exista una propuesta de formación bioética orientado hacia las competencias, siguiendo un modelo que se adapte mejor a las necesidades de salud de las personas y al nuevo sujeto que estudia medicina¹⁵.

Si bien nos centramos para este trabajo en las competencias ACGME, vale el análisis también para desarrollos latinoamericanos que van en el mismo sentido, como el ejemplo mencionado lo es el desarrollo del perfil de egresado de la Asociación Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicinan donde buscó integrar la exigencia internacional con los requerimientos de la sociedad. Así desarrollo ocho competencias de egreso donde la sexta refiere a Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales, donde cabe el mismo análisis ¹⁶.

En este artículo desarrollamos la dimensión bioética como parte de las competencias profesionales de manera exhaustiva, con especificidad de contenido, en íntima relación con la práctica clínica, de manera que pueda evidenciarse su desarrollo y que permita su evaluación en contexto.

La bioética en las competencias de las currículas innovadas

Es necesario que durante la formación de grado se incorpore la bioética de manera práctica en cada competencia, que esta sea efectiva y pueda ser evaluada. La enseñanza de la bioética clásicamente ofrece una propuesta meramente teórica y principista ^2,15. Esta propuesta no es adecuada para las carreras de medicina con currículas innovada. Es fundamental elaborar una propuesta de formación bioética orientado hacia las competencias, siguiendo un modelo que se adapte mejor a las necesidades de salud de las personas y al nuevo/a sujeto/a que estudia medicina ¹⁶. Hay evidencia de una valoración positiva de la temática por parte de los/as estudiantes, pero déficit en su formación ^17,18. Las curriculas innovadas, especialmente aquellas basadas en problemas, ofrecen escenarios concretos y útiles para el desarrollo de estas competencias, como lo son los encuentros de Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) durante el ciclo inicial, las actividades comunitarias, las rotaciones clínicas durante el Ciclo de Desarrollo de Competencias Profesionales y la practica final obligatoria. En este sentido, la complejidad de los casos o situaciones a los cuales se exponen los estudiantes tienen un gran anclaje en la realidad local y esta referidas a las competencias ya citadas ^17,18,19.

Hay 54 aspectos fundamentales del corpus disciplinar bioético que deben ser incorporados en el marco de la formación médica: i) ética profesional, ii) autonomía y toma de decisiones informadas, iii) justicia y uso racional de recursos, iv) ética clínica y v) ética de la investigación. Estos aspectos desagregados en forma de hitos permiten un correcto seguimiento y evaluación de los mismos. Los hitos para ciertos objetivos de cada una de las 6 competencias que los/as estudiantes deben desarrollar respecto a la bioética se observan en la Tabla 1.

La Tabla 1 proporciona una manera concreta de visualizar el anclaje de la bioética en las competencias que permite realizar un seguimiento y evaluar su grado de adquisición en la formación profesional. Elaboramos la Tabla 1 analizando e identificando los aspectos bioéticos que presenta cada objetivo de las 6 competencias. Posteriormente, elaboramos los hitos de cada aspecto bioético identificado siguiendo la estructura pedagógica de las competencias.

Hay ciertas consideraciones respecto a la Tabla 1 que es notable mencionar.

En primer lugar, solo los objetivos que se consideraron pertinentes fueron puestos a análisis y consideración para desarrollar hitos en torno a la bioética. Por ejemploEspecíficamente, los objetivos de las competencias que tienen embebidosincluyen el cumplimiento de cuestiones legales o de bioseguridad no fueron considerados en la propuesta. Si bien ambas dimensiones tienen supuestos éticos, y siempre es importante reflexionar sobre ello, son obligaciones de otro orden, cumplir leyes o cumplir normas o protocolos de bioseguridad. Sumado a ello, aquellos que eran repetitivos entre competencias no se consideraron para no reiterar hitos.

En segundo lugar, el dominio más difícil de desarrollar en las competencias son las actitudes, sobre todo en bioética. De hecho, esto es una de las grandes críticas al modelo basado en competencias, la de un modelo pragmático, reduccionista y técnico donde la competencia queda reducida al saber hacer procedimental, de corte técnico²⁰. Es por eso que en la Tabla 1 se mencionan hitos referidos a conocimientos, habilidades, y actitudes, pero sobre estas últimas solo las más visibles y que efectivamente pueden ser entrenadas y medidas, pero sin duda, hay otras que no pueden ser incluidas porque refiere al carácter moral del estudiante. Sin embargo, algunos autores proponen que el carácter moral puede ser enriquecido mediante la introducción de conocimientos y habilidades en el proceso de aprendizaje ²¹.

La evaluación de los hitos en torno a la bioética

El modo de evaluación de los hitos podría realizarse por medio de un portafolio²². Si bien existen otros instrumentos posibles, como el ECOE, (Examen Clínico Objetivo y Estructurado) Minicex, Check list, Métodos de Escala , el portafolio es un instrumento muy pertinente para la evaluación de conocimientos y habilidades relacionadas con la bioética ^{23,24,25,26,27} de evaluación mediante el cual, el proceso de aprendizaje debe ser probado y registrado. Es una herramienta de evaluación abierta, a diferencia de los instrumentos mencionados, por lo tanto,lo que favorece la creatividad, y no ocurre al final de la instancia educativa, sino que acompaña a la misma. El portfolio se va construyendo en la medida que progresa el estudiante en la adquisición de la competencia existiendo momentos donde se dialoga con el docente y se realizan consultas hasta la entrega final. La “defensa” del mismo permite una reflexión sobre lo vivido en esa experiencia y le agrega otro momento de aprendizaje en la interacción con el docente evaluador²⁸. Un portafolio comprende en su realización aspectos tan diferentes como son el desarrollo de un adecuado marco teórico hasta las devoluciones finales que realizan los pacientes que son atendidos. Un portafolio comprende desde un marco teórico hasta las devoluciones de los pacientes y sus familias, pasando por la etapa descriptiva y de intervención.

Mediante este instrumento es posible detectar los “incidentes críticos” que surgen y cómo el estudiante logra ante ello detectarlo, reflexionar, generar su necesidad de aprendizaje, elaborar una estrategia de aprendizaje y resolver dicho incidente. Por ejemplo, un estudiante puede recuperar como incidente crítico la situación de una mujer embarazada que le diagnostican una enfermedad neoplásica que requiere quimioterapia como tratamiento. Este incidente desencadena no solo que el estudiante deba interiorizarse sobre cuestiones clínicas al respecto de la enfermedad neoplásica, los tratamientos, la fisiología del órgano comprometido, sino sobre la interacción embrión-madre, medicamentos que atraviesan la placenta y los mecanismos de toma de decisiones éticas en casos donde hay conflicto de derechos, entre otros aspectos.

El portafolio es un instrumento válido y confiable para evaluar la competencia bioética en la formación médica ²⁹.

Aproximaciones finales

La bioética como disciplina ha tenido un deficiente desarrollo en las curriculas de medicina, aunque existe evidencia de una valoración positiva de la temática por parte de los/as estudiantes, pero déficit en su formación^18,19. Considerando el auge de las llamadas currículas innovadas, estamos ante una oportunidad de elaborar y poner en práctica fundamental establecer métodos para la inclusión concreta de la bioética durante la formación médica. En síntesis, se observa un deficiente desarrollo de la bioética en las curriculas de medicina, y aquellas que se enseñan/aprenden están relacionadas a la competencia profesionalismo, perdiendo la oportunidad de desarrrollarla en toda su magnitud incluyéndola en las demás competencias. Es necesario también , y asimismo, desarrollar instrumentos de evaluación acordes y oportunidades de enfrentarse a incidentes críticos que le den sentido práctico.

La propuesta que se detalla en este artículo tiene que ver con incluir la dimensión bioética de manera exhaustiva, en íntima relación con la práctica clínica, de manera que pueda evidenciarse su desarrollo y que permita su evaluación en contexto.