Contexto educativo y de aprendizaje

Desde una perspectiva ecológica, para Bates y Ellaway el término contexto educativo tiene cuatro significados. Primero, “lo que rodea, o contiene” -por ejemplo, el ambiente clínico u organizacional de un hospital o de una escuela de medicina-; segundo, “lo que se hace, o experimenta” -como el currículo y la práctica clínica-; tercero, “lo que los participantes aportan” de acuerdo con sus circunstancias;

y. finalmente, “lo que se comparte”, -como la cultura, los valores y las normas profesionales, sociales u organizacionales-⁵. En su definición, el contexto es un sistema dinámico y en constante cambio que surge de interacciones impredecibles de patrones relacionados con los pacientes, las ubicaciones, la práctica, la educación y la sociedad⁵. En el fondo, la idea sistémica de Bates y Ellaway sobre el contexto educativo, se sustenta en los principios del caos y la complejidad, propias de los sistemas abiertos, inestables e impredecibles. De esta forma, se pueden diferenciar algunos contextos específicos en educación médica, como el de los hospitales académicos y no académicos, el del sector público y el privado, el de las ciencias básicas y clínicas, el comunitario y hospitalario, y el de la practica rural y urbana, entre otros.

Más específicamente, el contexto de aprendizaje es el conjunto de circunstancias o factores que son relevantes cuando se necesita aprender algo, es decir que son necesarias e importantes para construir conocimiento con referencia a un contenido específico⁶. Vale la pena mencionar que el significado del contexto de aprendizaje no es el mismo que el de aprendizaje basado en contexto o aprendizaje situado. El primero corresponde a una metodología pedagógica en la que el contexto real y concreto del mundo es fundamental para que la mente adquiera, procese y produzca conocimiento⁷. Como internalización, Vygotsky se refirió a este proceso como una progresión desde el plano de la interacción social al cognitivo de cada individuo, concepto que luego profundizó Leontiev cuando mencionó que las interacciones del individuo se sitúan dentro de prácticas culturales y cómo, desde esta perspectiva, la educación no solo transmite conocimiento, sino que también inculca valores, normas y costumbres⁸. El aprendizaje situado por otra parte, tiene que ver con la cognición situada, es decir aquella que ocurre al transitar desde la periferia hacia el centro de una comunidad de práctica, mientras se adquiere identidad, pertenencia y participación legítima⁹.

De esta forma, el contexto de aprendizaje es un concepto estrechamente ligado al mundo real y a la práctica, es decir al entorno en el que se implementan los cambios o al que influye en las prácticas y procesos de toma de decisiones¹⁰. Por lo tanto, como sistema, es central para la educación médica basada en competencia, la construcción de la identidad profesional en el entorno social, y la autorregulación y aprendizaje autodirigido¹¹-¹³.

Sitio de aprendizaje

Una de las características de la educación, en medio de la transformación de las sociedades, ha sido que el conocimiento a ser aprendido es cada vez más distante de la comunidad próxima (por ejemplo, la familia) y, por ende, más cercano al de las comunidades de práctica especializada en la forma de instituciones educativas. Las universidades son un reflejo de este salto social; sin embargo, sobre ellas pesan críticas por su naturaleza teórica, verdad omnisciente y distanciamiento práctico para solucionar problemas del mundo real, inclusive en nuestro tiempo. La redefinición de los sitios de trabajo como sitios de aprendizaje, desde la evolución de la sociedad agrícola en industrial -y luego en la de servicios-, ha contribuido a enfrentar las limitaciones de la institución universitaria para dar respuesta al aprendizaje con enfoque práctico, no solo desde la formación técnica, sino también profesional. Un buen ejemplo de este fenómeno es el de la educación médica, en el que ahora coexisten universidades, hospitales y diferentes industrias, entre otros.

Para Billett, los sitios de aprendizaje son entornos físicos y sociales que contribuyen a la cognición, pues permiten que las personas accedan a un tipo de conocimiento particular, que no está abierto ni disponible para todos, y lo pongan en práctica a través de oportunidades reales de participación¹⁴. El quirófano, la sala de emergencias o la unidad de cuidado intensivo (UCI) son algunos ejemplos. Estos sitios, por lo tanto, están estrechamente relacionados con el trabajo ocupacional específico en la medida en que ofrecen actividades auténticas que son nucleares para el desempeño. Además, favorecen la comprensión de los requisitos situacionales para la práctica, incluida la cultura profesional y organizacional, las políticas y normas formales e informales¹⁵. Por último, proporcionan los elementos necesarios para la socialización, a través del apoyo entre pares, la observación de modelos y la supervisión, entre otros. En última instancia, desde la década de 1970, estas posibilidades abrieron la puerta a un fascinante cuerpo teórico conocido como aprendizaje en el sitio de trabajo (AST), cuyas principales aproximaciones conceptuales se han producido desde la psicología, la gestión organizacional y el aprendizaje social¹⁶. A este último grupo, de relevancia para la educación médica, pertenecen las perspectivas de Lave y Wenger, Engeström, Billett, y Fuller y Unwin, entre otras⁹,¹⁵,¹⁷,¹⁸.

El contexto de AST es un concepto intrínsecamente vinculado al mundo real y a la práctica, y en el contexto de la salud, los hospitales universitarios emergen como centros donde convergen la teoría y la práctica. Estos no solo deben facilitar la formación de profesionales con fundamentos sólidos y éticos, sino profesionales que también faciliten la innovación al vincular el conocimiento académico y la investigación con las necesidades clínicas, trasladar el aprendizaje a contextos reales e impulsar la mejora continua en las prácticas médicas y la atención al paciente.

Ambiente de aprendizaje

Las definiciones genéricas sobre el ambiente son numerosas y complejas. Según el Diccionario Oxford corresponde “al entorno o condiciones físicas en las que vive o se desarrolla una persona u otro organismo, o en las que existe una cosa; las condiciones externas que afectan la vida en general, la existencia o propiedades de un organismo u objeto”¹⁹. El concepto también es familiar para los educadores médicos. Por una parte, el ambiente es un componente del contexto y adquiere vida en un sitio específico; por otra, es un determinante directo del comportamiento de las personas -estudiantes, profesores y personal administrativo-, en la medida en que puede afectar sus relaciones, colaboración, eficiencia, salud física y mental²⁰. De esta forma, por ejemplo, en el contexto de práctica de un hospital universitario, en cualquiera de sus sitios de trabajo (quirófano, UCI, etc.), se pueden diferenciar múltiples ambientes que interactúan dinámicamente, como el organizacional, de trabajo, del paciente y de aprendizaje, entre otros.

Concretamente, el ambiente de aprendizaje, de acuerdo con la United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO), representa el entorno físico inmediato del estudiante (aula, escuela), los recursos disponibles para apoyar el proceso de aprendizaje, y la interacción social o tipos de relaciones sociales que funcionan dentro de este contexto y que influyen en el aprendizaje²¹. De esta amplia definición deriva, por ejemplo, el concepto ambiente de aprendizaje centrado en el estudiante (AACE), en el cual las actividades interactivas y complementarias permiten que las personas puedan abordar intereses y necesidades de aprendizaje únicos, estudiar múltiples niveles de complejidad y profundizar la comprensión²². Los AACE, en particular, se basan en diferentes métodos de diseño, herramientas, estrategias de andamiaje y problemas. Algunos ambientes de este tipo corresponden al aprendizaje basado en problemas (ABP), las comunidades de aprendizaje y de práctica, los juegos, mundos virtuales y entornos de simulación, y los entornos de aprendizaje construccionistas, entre otros²².

Con base en estas precisiones, en educación médica también suelen identificarse ambientes de aprendizaje específicos, por ejemplo, el del aula de clase-usualmente conceptualizado en las tipologías tradicional e interactivo-, el simulado y el clínico, entre otros. Este último, según Nordquist y cols. se sitúa en la confluencia de los contextos de trabajo asistencial y educativo; un espacio superpuesto, ejemplo claro de AST, en el que interactúan aspectos propios del cuidado del paciente con los planes de estudios y objetivos que definen los métodos de aprendizaje, resultados esperados de aprendizaje y prácticas de evaluación²³. Al tratarse de un ambiente de trabajo usado para el aprendizaje, la teoría de las demandas y recursos en el trabajo (TDRT), desarrollada en los Países Bajos, permite la comprensión de dos aspectos centrales para la práctica: demandas y recursos²⁴. Las demandas son “los aspectos físicos, psicológicos, sociales u organizacionales que requieren un esfuerzo físico y/o psicológico sostenido y, por lo tanto, están asociados con ciertos costos fisiológicos y/o psicológicos”²⁴. La carga de trabajo y la presión excesiva son algunos ejemplos. Los recursos, por otra parte, son “los aspectos físicos, psicológicos, sociales u organizacionales del trabajo que son funcionales para lograr los objetivos laborales, reducir las demandas laborales y los costos fisiológicos y psicológicos aso- ciados, o estimular el crecimiento, el aprendizaje y el desarrollo personal”²⁴. Algunos recursos son la autonomía, la enseñanza, la retroalimentación y la colaboración en el trabajo, entre otros.

Cultura organizacional, educativa y de aprendizaje

A nivel general, para Cameron y Quinn, la cultura organizacional es un concepto relacionado con los valores, supuestos, expectativas, memoria colectiva y definiciones que la caracterizan²⁶. La cultura es el reflejo de un mundo simbólico, por lo general estable en el tiempo, en el cual la identidad y pertenencia de los miembros de la organización es una cuestión fundamental. Cameron y Quinn consideran que la cultura organizacional está afianzada en supuestos implícitos, es decir en imaginarios que no se reconocen a menos que sean cuestionados por incompatibles o contradictorios. Luego, sobre estos supuestos se erigen las reglas, políticas y normas. De estos derivan los artefactos (por ejemplo, la vestimenta, los logotipos y las declaraciones sobre objetivos formales) y, por último, el comportamiento explícito de los miembros²⁶.

Expresamente, la cultura educativa representa el patrón colectivo de normas, valores, prácticas, creencias y suposiciones que se configuran mutua- mente y guían el comportamiento de los individuos y grupos en una institución, y proporcionan un marco de referencia dentro del cual interpretar el significado de eventos y acciones dentro y fuera de un campus²⁷. Toda esta cultura educativa, con sus imaginarios, intenciones y normas, se refleja directamente en el currículo vivido por los estudiantes, e incluye tanto los aspectos formales como los ocultos. Actualmente, este tipo de cultura se encuentra enmarcado en la cultura de la calidad, orientada hacia procesos estructurales y gerenciales definidos que agregan valor y permiten coordinar los esfuerzos individuales²⁸.

Finalmente, en las organizaciones educativas, los supuestos, valores y normas crean un entorno social en el cual adquieren forma diferentes prácticas de enseñanza cuyo propósito es que otros aprendan. Las prácticas denotan la cultura de aprendizaje²⁹. En educación médica, por lo general, los propósitos de aprendizaje se orientan hacia la cualificación, socialización y subjetivación profesional³⁰.

Clima organizacional, educativo y de aprendizaje

El clima organizacional se refiere a las actitudes, sentimientos y percepciones temporales del comportamiento y las interacciones entre los individuos; es una cuestión sujeta a cambios que parten de la experiencia individual o compartida del contexto y el ambiente²⁶. Por lo tanto, desde este punto de vista sociocultural, el clima refleja específicamente las percepciones en tres dimensiones: crecimiento y superación personal (objetivos); interacción entre las personas y oportunidades de libre expresión y autonomía (relaciones); y orden, control, claridad en las expectativas y capacidad de respuesta del en- torno frente al cambio (mantenimiento y cambio del sistema)³¹.

En esta vía, el clima educativo se refiere a las percepciones sobre el ambiente físico -¿qué tan acogedor y propicio es para el aprendizaje?-, el ambiente social -¿qué tanto promueve la comunicación y la interacción?-, el ambiente afectivo -¿qué tanto fortalece el sentido de pertenencia y la autoestima?-, y el ambiente académico -¿qué tanto promueve el aprendizaje y la realización personal?-³². No obstante, aunque gran parte de la literatura ha privilegiado las interacciones humanas como el eje central de la literatura sobre el clima educativo, otras perspectivas sociomateriales han puesto énfasis en la interacción del individuo con objetos inanimados³³,³⁴. Bajo estos supuestos, la interacción con la tecnología disponible en el ambiente y el funciona- miento adecuado de equipos y sistemas, entre otros, puede influir en las percepciones generales sobre el ambiente.

Con base en ambas aproximaciones, el clima es un concepto central del AST por cuanto se relaciona con la experiencia del individuo sobre la naturaleza de las actividades auténticas en sus aspectos huma- nos y no humanos. Ahora bien, aunque los términos “ambiente” y “clima” de aprendizaje forman parte de la jerga corriente de los educadores médicos, y se utilizan intercambiablemente -incluso en la investigación educativa-, vale la pena enfatizar que el primero refiere al entorno físico, los recursos y las interacciones; en tanto el segundo, a la experiencia de las personas sobre estos aspectos. Lombarts y cols., por ejemplo, se refirieron al clima de aprendizaje en la educación médica de posgrado como “las percepciones compartidas por los residentes sobre los aspectos formales e informales de la educación, incluidas las percepciones del ambiente general, así como de políticas, prácticas y procedimientos dentro del hospital universitario”³⁵. Con base en esta definición, el clima puede caracterizarse como positivo, negativo y seguro, entre otros, lo cual permite anticipar sus efectos sobre diferentes aspectos de la educación médica. Al tratarse de percepciones, existen climas en función del número de ambientes y sitios de trabajo.

Por último, se conoce que los climas de aprendizaje positivos se asocian con mejores percepciones de los pacientes sobre la calidad de atención hospitalaria, incluida la comunicación con los médicos y la explicación del tratamiento³⁶, y con menores eventos adversos³⁷. También con mejores desenlaces educativos para los residentes -por ejemplo: compro- miso, satisfacción, autodeterminación y aprendizaje auto dirigido-³⁸-⁴¹, orientación hacia la seguridad del paciente42, y bienestar laboral⁴³,⁴⁴. Por último, con mejor calidad de la enseñanza, supervisión⁴⁵, y desempeño docente³⁵. Desafortunadamente, la teorización y evidencia empírica sobre la interacción de múltiples climas en educación médica (por ejemplo: de aprendizaje, ético, organizacional, del paciente, entre otros) es limitada. Es necesario evaluar los efectos resultantes de su interacción por cuanto pue- den impactar en los procesos y resultados organizacionales, para el paciente y el desempeño profesional.

HACIA UN MARCO INTEGRADOR DEL CONTEXTO, EL AMBIENTE, EL SITIO, LA CULTURA Y EL CLIMA DE APRENDIZAJE

En la Figura 1 presentamos un marco conceptual para la maximización del AST con base en los cinco conceptos previamente mencionados. En la periferia de la figura se sitúa el contexto educativo, en inter- sección con otros cinco tipos ampliamente identificados en la literatura (del paciente, físico, de práctica, institucional y social)⁵. A nuestro juicio, un contexto educativo apropiado debe dar respuesta a los objetivos educacionales del programa, a los resultados previstos de aprendizaje y al currículo en general. En coherencia, el contexto de práctica que mejor se ajuste a estas condiciones puede ser el resultado de la combinación de varios, si no todos los ya mencionados, por ejemplo, en función de la complejidad de los pacientes, la tecnología e infraestructura, el tipo de aseguramiento y las oportunidades de participación, entre otros. Luego, los sitios de trabajo (por ejemplo: hospitales, comunidades, industria) dan una forma concreta al contexto, pues ofrecen ambientes de trabajo orientados al aprendizaje. Estos ambientes están conformados por recursos y demandas físicos, psicológicos, sociales y organizacionales. Para maximizar el bienestar y el desempeño de los individuos se debe contar con un apropiado balance entre las demandas y los recursos propios del ambiente. Ahora bien, el contexto educativo, así como los sitios de trabajo y los ambientes de aprendizaje deben estar alineados con una cultura educativa, es decir con valores, creencias y supuestos profesionales y organizacionales que guían las prácticas de enseñanza y aprendizaje. Cuando se enmarca en una cultura de calidad, cuyo andamiaje depende de procesos estructurales y gerenciales orientados al alto valor, la cultura educativa puede impactar con mayor fuerza el contexto, los sitios de trabajo y los ambientes, creando círculos virtuosos. El clima, representa la percepción de quienes están inmersos en el contexto, los sitios de trabajo y los ambientes. Sus percepciones dan cuenta específicamente del ambiente físico, social, afectivo y académico, con foco en el aprendizaje.

Figura 1 Marco conceptual para la integración de los cinco conceptos relacionados con el aprendizaje en el sitio de trabajo en medicina