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Introducción
Los costos para el manejo de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) de acuerdo con datos de Estados Unidos de Norteamérica oscilan en USD $17.6 millones anuales, ello, para el tratamiento de 2.2 millones de hombres de entre 45 a 64 años, generando un gasto individual de USD $3.4 mil millones en atención médica a lo largo de la vida de cada individuo; hasta l0 % de pacientes con STUI pierden en promedio 7.3 horas de trabajo anuales derivado de la necesidad de atención médica, sumando de forma global, hasta 2 millones de días de trabajo perdidos anualmente.1
En pocos pacientes se puede eliminar o remitir los STUI a pesar de las múltiples terapias existentes (quirúrgicas o farmacológicas), lo que genera la necesidad de controlar la sintomatología a través de tratamientos farmacológicos prolongados, inclusive por el resto de la vida, incrementando los costos en la atención y recayendo directamente sobre los sistemas de salud.2
Además, se ha demostrado en múltiples investigaciones que en este tipo de pacientes se ve afectada la calidad de vida de forma proporcional al grado de severidad de los STUI.3-6 Siendo el síntoma más frecuente la nicturia, asociando su presencia a síntomas depresivos, agotamiento y disminución de la sensación de bienestar.7
Uno de cada once adultos padece diabetes mellitus (DM), el 90 % de casos corresponden al tipo 2; la alta prevalencia es común en países en vías de desarrollo, como México.8 Algunos autores aseguran que la DM influye en la severidad de los STUI, sin embargo, la hiperplasia prostática benigna (HPB) ha sido una variable confusa en algunas investigaciones.9,10
Múltiples investigaciones explican que la DM causa “cistopatía”, una neuropatía, primero sensitiva y posteriormente motora, produciendo contracciones involuntarias e hiperreflexia del detrusor, afectando el llenado y vaciado de la vejiga, propiciando diuresis osmótica, mayor frecuencia urinaria y nicturia, de ahí la asociación ente DM y STUI.11-13
Otros autores aseguran que la DM por sí sola no genera progresión de los STUI, que requiere sinergia con otras alteraciones metabólicas como la obesidad, dislipidemia y síndrome metabólico, pero se ha documentado que no hay relación entre DM, HPB, y STUI.14-16 Por lo que genera controversia en la evidencia si la diabetes pueda ser una causa de agravamiento de los STUI; siendo el objetivo de la investigación correlacionar los STUI con el tiempo de evolución de la DM en la población masculina.
Para medir los STUI se usa generalmente la International Prostate Symptoms Score (IPSS), sin embargo, se ha demostrado que puede arrojar resultados inexactos en población de bajo nivel educativo.17-19 En el Hospital General de México Dr. Manuel Gea González se diseñó la Escala Visual Análoga GEA® (EVA-GEA) (Figura 1) basada en pictogramas, con aparentes resultados superiores al IPSS en población mexicana por la mayor claridad de los puntajes y su fácil comprensión.19
Fuente: Preciado D (2017), Comparación del Índice Internacional de Síntomas Prostáticos versus Escala Visual Análoga Gea ® para la evaluación de los síntomas de la vía urinaria inferior.19
Figura 1 Escala Visual Análoga GEA® (EVA-GEA®)
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal y analítico en una Unidad de Medicina Familiar (en la zona norte de la Ciudad de México) durante el año 2022; los sujetos de investigación fueron hombres mayores de 45 años que supieran leer y escribir; se excluyeron con infección urinaria en curso al momento de la entrevista, diagnóstico previo de hipertrofia prostática benigna, que requerían de un tutor, con limitaciones auditivas y visuales graves o que imposibilitaran la comunicación con el entrevistador; la obtención de los datos fue mediante entrevista directa; la elección de los participantes fue no probabilística, detectados en las diferentes salas de espera de los diferentes servicios de la unidad, previa autorización del derechohabiente para participar mediante consentimiento informado. La presente investigación fue aprobada por el Comité Local de Investigación con folio R-2021-3511-045.
La medición de la severidad de los STUI y calidad de vida fue mediante el instrumento de Escala Visual Análoga Gea® (EVA-GEA),19 basado en 8 pictogramas, con respuestas tipo Likert del 1 al 5, siendo: 1= excelente, 2= buena, 3= regular, 4= mala, 5= pésimo; para el caso del pictograma de calidad de vida la escala en inversa; englobando los 7 pictogramas relacionados a los STUI se clasifica como normal con un puntaje de hasta 7, leve de 8 a 17, moderado entre 18 a 27 y severo igual o mayor de 28. La medición del tiempo de evolución de la DM fue en meses, desde la fecha del diagnóstico a la fecha de la entrevista; se consideraron otras variables que pudieran afectar la severidad de los STUI: edad (años calendario), tiempo de consumo (en meses) de diuréticos, consumo de café (número de tazas en la última semana), consumo de cerveza (mililitros ingeridos en el último mes), consumo de tabaco (número de cigarrillos en la última semana); cuando no presentaban la característica de interés del tiempo o la cantidad, la medición era cero.
El análisis descriptivo fue mediante medidas de tendencia central, dispersión, frecuencia absolutas y relativas. La correlación entre la severidad de los STUI con las variables de estudio fue mediante el coeficiente de correlación de Spearman (Rho) con un nivel de significancia del 95 %; los grados de correlación se consideraron de la siguiente manera: débil (0.01 - 0.10), media (0.11 - 0.50), considerable (0.51 - 0.75), muy fuerte (0.76 - 0.90) y perfecta (0.91 - 1.00). Se ocupó el programa SPSS STATICS versión 24 para Windows para el análisis estadístico.
Resultados
Se alcanzó una muestra de 275 sujetos, de los cuales el 3.3 % (n=9) no tenían un grado escolar, 42.2 % (n=116) con educación básica, 28.7 % (n=79) con educación media superior y 25.8 (n=71) con educación superior. El 37.1 % (n=102) de los hombres contaban con el diagnóstico previo de DM, de los cuales el 43.1 % (n=44) contaba con insulinoterapia, siendo el medicamento más frecuente fue la metformina con 82.4 % (n=84). De la muestra solo el 12.0 % (n= 33) consumían diuréticos, identificando: hidroclorotiazida, furosemida y espironolactona. En la tabla 1 se aprecia la distribución de los datos de las variables de estudio.(Tabla 1)
Tabla 1 Descripción de las variables de estudio
| Variable | Número de sujetos | Media | DE | Mediana | IQR |
| Tiempo de evolución de DM (meses) | 102 | 136.05 | 98.51 | 126 | 48, 216 |
| Edad (años cumplidos) | 275 | 61.34 | 7.76 | 62 | 56, 67 |
| Tiempo de consumo de diuréticos (meses) | 33 | 77.03 | 78.44 | 60 | 24, 120 |
| Tazas de café a la semana | 182 | 9.63 | 6.33 | 7 | 6, 14 |
| Cerveza al mes (ml) | 52 | 2270.4 | 4679.9 | 1005 | 670, 2512.5 |
| Cantidad de cigarrillos a la semana | 48 | 30.27 | 44.36 | 14 | 6, 35 |
| Puntaje EVA GEA | 275 | 13.14 | 3.90 | 12 | 11, 15 |
DM: diabetes mellitus; ml: mililitros; EVA GEA: Escala Visual Análoga Gea®; DE: desviación estándar; IQR: rango intercuartil.
En la estratificación de la severidad de los SUTI se encontró que el 1.5 % (n=4) era normal, el 84.4 % (n=232) estaban en síntomas leves, 14.2 % (n=39) con síntomas moderados y no se identificaron sujetos con datos severos. Los STUI con mayor afección fueron frecuencia y chorro débil; y el 78.9 % (n=217) refirió una buena calidad de vida con respecto a sus STUI (Tabla 2).
Tabla 2 Frecuencia de los SUTI según su intensidad
| Severidad de los STUI n=275 | 1 % (n) | 2 % (n) | 3 % (n) | 4 % (n) | 5 % (n) |
| Frecuencia | 4.4 (12) | 16.4 (45) | 39.6 (109) | 23.6 (65) | 16.0 (44) |
| Nicturia | 54.5 (50) | 27.3 (75) | 11.6 (32) | 3.6 (10) | 2.9 (8) |
| Chorro débil | 26.5 (73) | 25.1 (69) | 36.7 (101) | 9.1 (25) | 2.5 (9) |
| Pujo | 81.5 (224) | 9.5 (26) | 6.5 (18) | 2.5 (7) | 0.0 (0) |
| Intermitencia | 59.6 (164) | 26.9 (74) | 11.6 (32) | 1.8 (5) | 0.0 (0) |
| Tenesmo | 71.3 (196) | 25.8 (71) | 2.2 (6) | 0.7 (2) | 0.3 (1) |
| Urgencia | 68.0 (187) | 175 (48) | 8.4 (23) | 8 (2.9) | 3.3 (9) |
| Calidad de vida | 2.9 (8) | 3.6 (10) | 14.5 (40) | 20.7 (57) | 58.2 (160) |
STUI: Síntomas de tracto urinario inferior
Los coeficientes de correlación de cada STUI con las variables de estudio estaban por debajo de Rho <0.25, siendo correlaciones medias; las variables que se correlacionaron con los STUI fueron edad y consumo de tabaco, en el caso de DM solo se correlaciono con nicturia. En calidad de vida se identificaron correlaciones negativas medias, siendo el coeficiente más alto con intermitencia (Tabla 3).
Tabla 3 Correlaciones de los STUI con las variables de estudio
| Variable (n=275) | Frecuencia | Nicturia | Chorro débil | Pujo | Intermitencia | Tenesmo | Urgencia |
| Tiempo de evolución de DM (meses) | 0.052 | 0.202* | -0.038 | -0.065 | 0.093 | -0.037 | 0.054 |
| Edad (años cumplidos) | -0.007 | 0.141* | 0.144* | 0.008 | 0.200* | 0.052 | 0.084 |
| Tiempo de consumo de diuréticos (meses) | -0.028 | 0.148* | 0.027 | -0.069 | 0.037 | -0.013 | 0.127* |
| Tazas de café a la semana | 0.019 | 0.023 | 0.108 | 0.075 | -0.003 | 0.071 | 0.044 |
| Cerveza al mes (ml) | 0.117 | 0.013 | 0.105 | 0.091 | 0.009 | 0.083 | 0.059 |
| Cantidad de cigarrillos a la semana | -0.081 | -0.131* | -0.133* | -0.015 | -0.124* | -0.123* | -0.021 |
| Calidad de vida | -0.146* | -0.247* | -0.425* | -0.334* | -0.438* | -0.351* | -0.344* |
p: Rho; *: con significancia estadística (p=<0.05)
Discusión
Hay investigaciones que demuestran asociación entre DM y STUI,11-16,20 siendo los principales síntomas documentados: incontinencia, urgencia y nicturia. En esta investigación solo se encontró correlación en nicturia con el tiempo de evolución de la DM, obteniendo una correlación media, esto puede obedecer a que la cistopatía diabética se ha identificado principalmente en el sexo femenino y en presencia de comorbilidades propias del sexo en mención.21,22 Otros autores aseguran que los STUI no son inherentes a la fisiopatología de la diabetes, sino que, pueden ser secundarios a los fármacos administrados crónicamente para el control de la glicemia.23,24
Con relación a los fármacos, destacan también los diuréticos, dentro de su farmacodinamia aumentan la producción de péptido natriurético generando de forma secundaria hiperfiltración glomerular, además, aumentan la reabsorción de edemas y por tanto el volumen urinario,25-27 generando así nicturia, sin embargo, otros autores aseguran que la nicturia no depende solo del fármaco, sino, del grupo al que pertenecen y el horario en que este se ministra,28,29 esto puede explicar la correlación media entre la nicturia y el uso de diuréticos en el presente estudio.
La presencia de STUI como la nicturia, incontinencia y urgencia aumentan paralelamente con la edad,30 derivado del proceso fisiológico normal en el envejecimiento del hombre, con el aumento de la edad aumenta la frecuencia de los STUI,31,32 en esta investigación se identificaron correlaciones débiles y medias entre la edad con nicturia, chorro débil e intermitencia, ello puede bien deberse a múltiples factores como la raza y la ausencia o presencia de patologías urinarias que predisponen la aparición de STUI.33,34
En cuanto al café, se ha encontrado que genera un efecto diurético derivado de las xantinas, actúan sobre el detrusor y aumentan la contracción muscular por incremento intracelular de calcio, aumentando la diuresis hasta en 2.4 veces al ingerir >400 mg/día de cafeína,35,36 algunos autores señalan que la cafeína aumenta la filtración glomerular y por tanto la uresis, es importante remarcar que la cafeína funciona a dosis respuesta y genera tolerancia,37,38 aunque no se encontró correlación entre la cantidad de café consumido y los STUI, en realidad se desconocían las cantidades de cafeína consumidas, la periodicidad y el tiempo que se ha consumido a lo largo de la vida, por tanto no se puede descartar del todo esta relación.
Si bien no se encontró una correlación entre la cantidad de cerveza al mes y los STUI, es importante recalcar que al momento aún existe controversia respecto al etilismo crónico, es bien sabido que el principal órgano afectado suele ser el hígado, sin embargo en la actualidad se ha teorizado sobre modificaciones estructurales a nivel del sistema urinario, especialmente en los riñones, lo que de forma secundaria modificaría la mecánica urinaria.39
En cuanto al tabaquismo se encontró una correlación negativa media con nicturia, chorro débil, intermitencia y tenesmo, es decir, a mayor cantidad de cigarrillos menor intensidad de los síntomas; sobre los efectos del tabaco en los síntomas urinarios se sabe que la nicotina es capaz de bloquear canales nicotínicos y disminuir la tasa de filtrado glomerular, disminuyendo con ello las señales nerviosas y la producción de orina; esto puede explicar los resultados.40,41
Sobre la calidad de vida se evidencio correlación negativa débil a media con los STUI, consistente con investigaciones previas las cuales demuestran que la calidad de vida disminuye al aumentar la severidad de los síntomas, especialmente ante la presencia de chorro débil, intermitencia, tenesmo, urgencia miccional y pujo.3
La fortaleza de la presente investigación es que las variables independientes y covariables se midieron por la cantidad de tiempo expuesto, permitiendo realizar correlaciones con los grados de severidad de los STUI, favoreciendo el análisis de causalidad del gradiente dosis respuesta, contrario a las investigaciones previas en las cuales los análisis estadísticos se basaron en comparación de frecuencias. Sin embargo, la limitación de la investigación coincide con las pasadas, siendo que su estudio no fue longitudinal, sino, transversal.
Conclusión
Derivado a que los hallazgos encontrados no son consistentes con otras investigaciones en diferentes poblaciones y tiempos, no se puede concluir que la DM sea un factor desencadenante para la severidad de los STUI en los hombres, ni que otros factores como el consumo de café, alcohol y tabaco son factores que influyan en la severidad de los STUI.
Debido que los STUI afectan la calidad de vida en los hombres, se sugiere seguir estudiando este fenómeno en diferentes poblaciones, a través de estudios longitudinales y/o con mediciones que permitan la valoración del gradiente dosis respuesta y un mejor entendimiento del instrumento sobre la severidad de los STUI, como la escala EVA GEA.
