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Introducción
La caracterización genómica tumoral es crucial en el tratamiento y pronóstico de pacientes oncológicos. En el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) se han identificado múltiples blancos terapéuticos, haciendo esencial su caracterización genómica al diagnóstico y durante la progresión para optimizar las decisiones clínicas.1
Presentación del caso
Se trata de paciente masculino de 62 años que presentó dolor cervical y lumbar, una tomografía computarizada reveló una masa en el lóbulo superior del pulmón derecho. La biopsia diagnosticó adenocarcinoma infiltrante pobremente diferenciado, y la tomografía por emisión de positrones con tomografía multicorte (PET/CT) mostró metástasis en el canal raquídeo C7/T1, adenopatías mediastinales, lesión esofágica y múltiples lesiones osteolíticas (Figura 1). La secuenciación de nueva generación reveló mutaciones en EGFR (L861Q) y TP53 (ss672+1G>T), así como amplificación EGFR, MET, BCL2L2 y NKX2-1.
Tras el tratamiento con osimertinib, la PET/CT reportó una respuesta mixta al tratamiento con disminución de las lesiones preexistentes, pero aparición de nuevas lesiones hepáticas (Figura 2). Una biopsia hepática reveló alteraciones en PIK3CA, BRAF, TP53 y pérdida de PTEN, MTAP, CDKN2A y CDKN2B, por lo que se inició pemetrexed con carboplatino.
El paciente obtuvo mejora en funcionalidad y calidad de vida, la PET/CT mostró disminución generalizada de las lesiones y desaparición de las lesiones mediastinales y osteolíticas (Tabla 1). Dos meses después presentó edema palpebral, cefalea, disgeusia y neuropatía cervical. Una resonancia magnética mostró estrechamiento del conducto cervical y lesiones subcorticales. Se administraron 15 sesiones de radioterapia a cabeza y cuello y el análisis del líquido cefalorraquídeo reveló mutación en EGFR (L861Q) y amplificación en MET. Tras un molecular tumor board (MTB) se decidió añadir tepotinib al esquema terapéutico, pero lamentablemente el paciente falleció antes de iniciar el nuevo tratamiento.
Tabla 1: Estudios de estadificación y medición de la respuesta a tratamiento.
| Estudio/Fecha | Lesiones medibles por RECIST 1.1 | Total (mm) | RECIST 1.1 | Otras lesiones | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cuello | Tórax | Hígado | Cuello | Tórax | Esqueleto axial | |||||||
| C7/T1 | Pulmonar primaria | Segmento VIa | Segmento VIb | Segmento V | Adenopatía 1 | A. mediastinales | Húmero izquierdo, escápulas, costillas | T9, T12, L4-L5 | Pelvis, iliacos, fémur | |||
| PET/CT 25/10/2021 |
36 × 34 mm SUVmax 15.6 |
142 × 10 × 137 mm SUVmax 17.4 |
No se observan lesiones | No se observan lesiones | No se observan lesiones | 178 | Estadificación EC IV | 11 × 8.5 mm SUVmax 8.7 |
6.9 × 3.3 mm SUVmax 13.0 |
SUVmax 7.0 | SUVmax 5.0 | SUVmax 9.0 |
| PET/CT 13/12/2021 |
23 × 19 mm SUVmax 3.7 |
92 × 35 × 46 mm SUVmax 5.1 |
11.9 × 10.4 mm SUVmax 6.6 |
14.9 × 9.5 mm SUVmax 6.6 |
14.2 × 11.6 mm SUVmax 5.8 |
156 | Respuesta mixta | No se observa | SUVmax 3.2 | SUVmax 2.4 en escápulas | SUVmax 2.4 | SUVmax 2.4 |
| PET/CT 11/04/2022 |
23 × 19 mm SUVmax 2.2 |
7 mm SUVmax 1.2 |
8 mm SUVmax 3.6 |
14.2 mm SUVmax 5.8 |
11.3 mm SUVmax 4.5 |
48.3 | Respuesta parcial | No se observa | No se aprecian | Sin cambios SUVmax 2.2 |
No se observan | No se aprecian |
| RM 11/07/2022 |
Lóbulo frontal | Lóbulos parietales | Lóbulo occipital | Meninges | Columna cervical | No aplica | Progresión | No aplica | ||||
| Imágenes hiperintensas subcorticales | Imágenes hiperintensas subcorticales y subaracnoideas | Lesiones subaracnoideas | Impregnación del contraste | Rectificación y estrechamiento de C3 a C6 | ||||||||
EC = etapa clínica. PET/CT = Positron Emission Tomography with multislice helical Computed Tomography (tomografía por emisión de positrones con tomografía multicorte). RECIST = Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos). RM = resonancia magnética. SUVmax = maximum Standarized Uptake Value (valor máximo de absorción estandarizado).
Discusión
Este caso ilustra la complejidad de interpretar la información genómica para decisiones clínicas. El perfil molecular al diagnóstico reveló una rara mutación en EGFR (L861Q) y mutaciones de resistencia a inhibidores de tirosina cinasa,2 aun así, el tratamiento con osimertinib mostró beneficio clínico. Sin embargo, el perfil genómico de las lesiones hepáticas suscitó debate al ser muy diferente del tumor primario, pues la pérdida de EGFR y la adquisición de PIK3CA es un cambio inusual, pese a esto, la respuesta tras el tratamiento con carboplatino y paclitaxel calmó los ánimos.
La inquietud volvió tras obtener los resultados del perfil de líquido cefalorraquídeo, el cual mostró nuevamente mutaciones en EGFR y MET. Tomando en cuenta los cambios en el perfil molecular y la respuesta mixta al tratamiento, dos hipótesis surgieron: que fuera un caso con gran heterogeneidad tumoral o que se tratara de tumores primarios sincrónicos, un CPCNP y probablemente un adenocarcinoma esofágico. El MTB priorizó el tratamiento del paciente y aunque lamentablemente no fue posible administrarlo ni realizar una biopsia esofágica para resolver la discusión, fue de gran enseñanza.
Conclusiones
La caracterización genómica en el diagnóstico y durante la progresión del cáncer es crucial para guiar el tratamiento. Las nuevas terapias fomentan la selección clonal tumoral generando perfiles genómicos discordantes en un solo paciente. La toma de decisiones terapéuticas requiere un enfoque multidisciplinario.
Si desea consultar los datos complementarios de este artículo, favor de dirigirse a editorial.actamedica@saludangeles.mx
