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Introducción
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se caracteriza por episodios de un colapso, completo o parcial, de la vía aérea superior con una saturación de oxígeno disminuida durante el sueño. Esta alteración resulta en un sueño fragmentado y no restaurativo.1 Los síntomas incluyen ronquidos, apneas durante el sueño y excesiva somnolencia durante el día. Se ha relacionado el SAOS con una mala calidad de vida, accidentes de tránsito, laborales, trastornos del estado de ánimo, problemas de concentración y memoria.2 Otros padecimientos relacionados son hipertensión arterial sistémica, arritmias, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y enfermedad vascular cerebral.3
Se estima que en el mundo 936 millones de adultos entre 30 a 60 años de edad padecen SAOS leve.4 En la Ciudad de México se estimó una prevalencia de SAOS de 3.4% en adultos mayores de 40 años.5 Estimación que aumenta de manera exponencial al incremento del índice de masa corporal (IMC), llegando a ser casi 10% en sujetos con IMC mayor a 40 kg/m2.6 Al realizar una evaluación de la vía aérea es importante considerar que 72% de la población adulta tenía sobrepeso y obesidad en México en 2016.7 La fisiopatología depende del colapso y apertura de la faringe, la cual es dependiente de dos fuerzas. La fuerza dilatadora es responsable de mantener abierta la faringe y que para llevar a cabo su función necesita de la contracción de los músculos dilatadores de la faringe, como el geniogloso, el cual es el de mayor tamaño y más estudiado, y el volumen pulmonar que, realizando una fuerza de tracción, determina estabilidad a la faringe. La fuerza colapsante, la cual realiza el cierre de la faringe, se conforma por la presión negativa dentro del lumen ocasionada por la contracción del músculo diafragma y la presión positiva de tejidos blandos fuera del lumen. En pacientes sanos, la faringe se colapsa cuando la presión intraluminal es menor a la presión atmosférica, mientras que en SAOS el colapso se genera con presiones intraluminales mayores a la atmosférica, por lo que al momento del sueño la pérdida del tono muscular de la vía aérea superior provoca la obstrucción de la faringe.8 El estándar de oro para diagnosticar el SAOS es la polisomnografía, el cual es un estudio de alto costo y poco accesible.9 Las manifestaciones clínicas del SAOS son variadas, predominantemente existen síntomas diurnos y nocturnos además de signos característicos. Comenzando por los síntomas nocturnos, podemos encontrar los ronquidos, que se presenten en al menos cinco noches por semana interrumpidos por periodo de apneas de 10 segundos, movimientos excesivos, nicturia, disnea y en ocasiones síntomas de reflujo gastroesofágico. Los síntomas diurnos se caracterizan por una somnolencia excesiva, fatiga, cefalea matutina, dificultad para concentrarse o problemas de memoria, disminución en la libido y trastornos en el estado de ánimo como ansiedad y depresión.10 Con una adecuada historia clínica se debería sospechar de primera instancia un trastorno del sueño, si consideramos signos y síntomas, además el índice de masa corporal mayor a 30 kg/m2, diámetro de cuello mayor o igual a 40 cm en hombre y mayor a 38 cm en mujeres.11
Una herramienta de tamizaje ya validada para evaluación de riegos para el SAOS es el cuestionario STOP-BANG (Tabla 1), del acrónimo en inglés: Snore (ronquido), Tired (cansancio o somnolencia), Observed apneas (apneas observadas), Pressure (hipertensión arterial), Body mass index (índice de masa corporal > 35 kg/m2), Age (edad > 50), Neck (circunferencia del cuello > 40 cm) y Gender (sexo masculino). Cada una de estas variables, de estar presentes, suma 1 punto. Los puntajes para la probabilidad de padecer SAOS son los siguientes: riesgo bajo de 0-2 puntos, riesgo intermedio de 3-4 puntos y riesgo alto mayor o igual a 5 puntos.12
Tabla 1: Cuestionario STOP-BANG para identificar riesgo para síndrome de apnea obstructiva del sueño.
| S - Snoring | ¿Usted ronca por las noches? | Sí | No |
| T - Tired | ¿Se siente cansado, fatigado o somnoliento durante el día? | Sí | No |
| O - Observed | ¿Alguien más lo ha observado detener su respiración al dormir? | Sí | No |
| P - blood Pressure | ¿Usted tiene o está en tratamiento para la hipertensión arterial? | Sí | No |
| B - BMI | Índice de masa corporal > 35 kg/m2 | Sí | No |
| A - Age | Edad > 50 años | Sí | No |
| N - Neck circumference | Circunferencia de cuello > 40 cm | Sí | No |
| G - Gender | ¿Es hombre? | Sí | No |
La valoración clinimétrica de la vía aérea IPID (índice predictivo de intubación difícil) se basa en la búsqueda de predictores clínicos mediante las escalas Mallampati, Patil-Aldreti, Distancia esternomentoniana, Distancia interincisivos y protusión mandibular, para identificar una vía aérea difícil (Tabla 2).13,14 Por otra parte, es importante mencionar que existe un riesgo para la ventilación difícil con máscara facial, por la presencia de barba, ausencia de dientes, historia de ronquido o apnea obstructiva del sueño, protrusión mandibular limitada, distancia esternomentoniana disminuida, Mallampati 3 o 4, obesidad, antecedente de radioterapia en cuello, edad avanzada, género masculino.15 Dentro de los predictores de laringoscopia e intubación difícil es importante recalcar la apertura oral limitada, limitación de la extensión de la cabeza o del cuello, historia previa de intubación difícil.16
Tabla 2: Ítems que conforman el IPID (índice de predicción de intubación difícil) para la valoración de vía aérea.
| Ítem | Técnica | Clasificación |
|---|---|---|
| Escala Mallampati | Paciente sedente, cabeza en posición neutral, en un acto de fonación con la lengua afuera |
Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos Clase II: visibilidad de paladar blando y úvula Clase III: visibilidad del paladar blando y base de la úvula Clase IV: imposibilidad para ver paladar blando |
| Escala Patil-Aldreti (distancia tiromentoniana) | Paciente sedente, cabeza extendida y boca cerrada. Se valora la distancia entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón |
Clase I: > 6.5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad) Clase II: 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación con cierto grado de dificultad) Clase III: < 6 cm (laringoscopia e intubación muy difíciles) |
| Distancia esternomentoniana | Paciente sedente, cabeza en extensión y boca cerrada. Se valora la longitud de una línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón |
Clase I: > 13 cm Clase II: 12 a 13 cm Clase III: 11 a 12 cm Clase IV: < 11 cm |
| Distancia interincisivos | Paciente sedente, cabeza en posición neutral, boca abierta. Se valora la longitud entre incisivos |
Clase I: > 3 cm (laringoscopia e intubación sin dificultad) Clase II: 2.5-3 cm (laringoscopia e intubación con cierto grado de dificultad) Clase III: 2-2.5 cm (laringoscopia e intubación con mayor grado de dificultad) Clase IV: < 2 cm (laringoscopia e intubación difícil o imposible) |
| Protusión mandibular | Paciente sedente, cabeza en posición neutral, realiza una mordedura del labio superior con los dientes inferiores |
Grado 1: se cubre la mucosa del labio con los dientes inferiores Grado 2: parcialmente capaz de cubrir la mucosa del labio con los dientes inferiores Grado 3: incapacidad para morder el labio superior |
Puntaje: 5-7: intubación fácil.
8-10: discreta dificultad. No requiere maniobras adicionales.
11-13: franca dificultad. Maniobras adicionales.
14-16: gran dificultad. Requiere más de dos intentos.
17-18: intubación imposible.
La intubación difícil y la apnea obstructiva del sueño son dos grandes problemas para el anestesiólogo; pueden contribuir a un mayor riesgo perioperatorio, por el impacto en morbilidad y mortalidad, ya que ambas están relacionados a anormalidades de la vía aérea superior. Estudios han relacionado que los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen un mayor riesgo de ventilación e intubación difícil.17 El SAOS es un padecimiento que está infradiagnosticado debido al alto costo de la polisomnografía, y en el periodo perioperatorio puede tener impacto en el pronóstico del paciente por las patologías antes descritas asociadas al mismo; por esta razón, el tamizaje con STOP-BANG es una herramienta validada para identificar los riesgos asociados al de SAOS en el perioperatorio.18
El objetivo de este estudio es analizar la utilidad del cuestionario STOP-BANG para SAOS como complemento de la valoración preanestésica para identificar vías aéreas difíciles en pacientes sometidos a cirugía con anestesia general.
Material y métodos
Estudio observacional, transversal, descriptivo, prospectivo. Posterior a la aprobación del Comité de Bioética e Investigación, se analizaron pacientes adultos que ingresaron a quirófano con requerimiento de algún tipo de anestesia general balanceada o total endovenosa entre marzo 2022 y mayo de 2023 en el Hospital Angeles Mocel. Durante la valoración preanestésica, el residente de anestesiología evaluó el modelo clinimétrico (IPID), el cual está conformado por la suma de las escalas Mallampati, Patil-Aldreti, Distancia esternomentoniana, Distancia interincisivos y Protusión mandibular, además de realizar el cuestionario STOP-BANG de manera directa a los pacientes. En quirófano tras la inducción se realizó intubación con videolaringoscopia hoja Macintosh, registrando los intentos realizados. Para el análisis de los datos se utilizó el software SPSS v.25 IBM, en el cual se analizó la asociación de las variables IPID y STOP-BANG. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
Se ingresaron un total de 116 pacientes, la media de edad fue de 44.5 ± 14.9 años. El género masculino fue 44%, femenino 56%. La media de IMC 26.5 ± 5.4 y la de IPID 7 ± 2.1. Hipertensos fueron 21 (18.1%) y con diabetes mellitus (DM) siete (6.0%). El estado ASA fue I en 19 (16.4%) pacientes, II en 96 (82.8%), IV en uno (0.9). El RCRI fue I en 115 (99.1%). La escala STOP-BANG mostró riesgo alto en 13 (11.2%), riesgo bajo en 69 (59.5%) y riesgo intermedio en 34 (29.3%). El número de intentos de intubación la media fue de 1 ± 0.25; sin embargo, se usó videolaringoscopio en 100% (Tabla 3). Posteriormente se realizó un análisis bivariado con la escala IPID versus STOP-BANG (Tabla 4), donde se encontró significancia estadística al asociar estas variables con p = 0.000.
Tabla 3: Características generales de la población (N = 116).
| Características | n (%) |
|---|---|
| Edad (años)* | 44.5 ± 14.9 |
| Género | |
| Masculino | 51 (44.0) |
| Femenino | 65 (56.0) |
| IMC (kg/m2)* | 26.5 ± 5.4 |
| IPID* | 7 ± 2.1 |
| HAS | 21 (18.1) |
| DM | 7 (6.0) |
| ASA | |
| I | 19 (16.4) |
| II | 96 (82.8) |
| IV | 1 (0.9) |
| RCRI I | 115 (99.1) |
| STOP-BANG | |
| Alto | 13 (11.2) |
| Bajo | 69 (59.5) |
| Intermedio | 34 (29.3) |
| ARISCAT | |
| Alto | 5 (4.3) |
| Bajo | 95 (81.9) |
| Intermedio | 15 (12.9) |
| Moderado | 1 (0.9) |
| Circunferencia de cuello (cm)* | 37 ± 3.5 |
| Intentos de intubación* | 1 ± 0.25 |
| SpO2, mediana [RIC] | 94.6 [88-94] |
* Valores expresados en media ± desviación estándar.
ARISCAT = Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia. ASA = American Society of Anesthesiologists. DM = diabetes mellitus. HAS = hipertensión arterial sistémica. IMC = índice de masa corporal. IPID = índice predictivo de intubación difícil. RCRI = Revised Cardiac Risk Index (índice de riesgo cardiaco revisado).
Discusión
En la literatura existe evidencia sobre la asociación de una vía aérea difícil, así como una intubación difícil relacionada con el puntaje de la escala de STOP-BANG, donde los pacientes con riesgo alto a SAOS mostraron mayores intentos de intubación y dificultad en la ventilación. Según Acar y colaboradores, la asociación de una intubación difícil es de 13%, siendo observada una relación con un puntaje de riesgo alto de SAOS, los cuales se acompañan de una asociación a un bajo valor de SpO2 preoperatorio, presencia de comorbilidades, índice de masa corporal > 30 y diámetro de cuello > 40 cm.19 Estos resultados fueron similares con los nuestros: 11.2% de asociación con IPID alto con STOP-BANG alto. Por otro lado, Toshniwal y asociados concluyen que la escala STOP-BANG puede ser utilizada como predictor de intubación difícil en pacientes con obesidad y SAOS diagnosticado o no diagnosticado.20 La asociación de intentos de intubación con la escala de STOP-BANG fue complicada debido a que en todos los intentos de intubación se utilizó videolaringoscopia porque ofrece una mayor seguridad para los pacientes de nuestro hospital; aun así, es importante resaltar en nuestros resultados la asociación significativa del modelo clinimétrico IPID con la escala STOP-BANG, ya que nos demuestra la importancia de realizar una temprana y completa valoración preanestésica de la vía aérea. Para el anestesiólogo es de suma importancia realizar una adecuada evaluación preanestésica, ya que tendrá impacto en la planeación y manejo de la vía aérea en el quirófano. Es importante considerar el tamizaje a SAOS, ya que se asocia a complicaciones respiratorias importantes. Siendo la polisomnografía el estándar de oro para su diagnóstico, la escala STOP-BANG es un cuestionario validado y sencillo de realizar. Creemos que es de gran relevancia sembrar la curiosidad a nuevas investigaciones acerca del SAOS, ya que es una patología que está asociada inclusive a una vía aérea difícil fisiológica y puede aumentar los riesgos de presentar insuficiencia respiratoria, choque y estado de alteración de consciencia.21 Para estudios futuros, sería interesante investigar la utilidad del cuestionario de STOP-BANG en contexto de sedación, anestesia regional y en la presencia de una ventilación difícil. Por último, esta investigación pretende igualmente invitar a las especialidades perioperatorias a la reflexión sobre la importancia de la identificación temprana del síndrome de apnea obstructiva del sueño, al cual, a pesar de tener mayor incidencia en nuestro país, se le da mínima importancia.
Conclusiones
La escala STOP-BANG es una herramienta válida para la evaluación preanestésica y el manejo de vías aéreas difíciles. Su asociación con el IPID proporciona un enfoque accesible y confiable para la toma de decisiones. Al utilizarla de manera rutinaria, se puede garantizar mayor seguridad en la planeación y abordaje de las vías aéreas difíciles.
