Introducción

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son responsables de 41 millones de muertes a nivel mundial, lo que las sitúa como la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo, equivalente a 71% de los fallecimientos de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2021.¹ La Encuesta Nacional sobre Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) 2018, estimó una población de 28.2 millones de personas de 50 años y más.² Las ECNT como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial sistémica (HAS), obesidad y enfermedad renal crónica (ERC), se caracterizan por un estado inflamatorio crónico sistémico persistente que, en conjunto, ocasiona mayor riesgo de respuesta inflamatoria incontrolada y excesiva, asociándose a peor pronóstico.³ En Latinoamérica, la población mayor de 20 años tiene una prevalencia reportada de sobrepeso de 31.5% y de obesidad 40.6%; para DM2 de 6 y 17% y para HAS de 11.7 y 39.7%.⁴ Esta prevalencia va en aumento conforme la población envejece y alrededor del mundo se experimenta un aumento de la población de adultos mayores (AM), siendo definidos por la OMS como “cualquier persona, sea hombre o mujer, que sobrepase los 60 años de edad”.⁵ Los pacientes adultos mayores (PAM) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) son una población en crecimiento. La mediana de edad de los pacientes que ingresan a la UCI es superior a 65 años y a los que se les conoce como pacientes muy mayores son los que están entre 75 a 80 años,⁶ por lo que es conveniente estandarizar una clasificación como la siguiente:

Las ECNT engloban un grupo de enfermedades responsables de más de 50% de muertes en muchos países y, además, de fallecimientos en edades tempranas.⁷ Su evolución tiende a ser lenta, además que a medida que se envejece aumentan las posibilidades de contraer comorbilidades.⁸ Para su ingreso a la UCI se considera su edad cronológica, los padecimientos geriátricos, el enfoque funcional y la perspectiva de calidad de vida;⁹ y son los hombres AM quienes tienen un mayor riesgo de mortalidad y de necesitar ventilación mecánica (VM), aunque críticamente enfermos esta situación es opuesta.¹⁰,¹¹ En el presente trabajo se describen y analizan los factores de riesgo para mortalidad en los PAM que se internan en la UCI por enfermedad crítica aguda, se toma en cuenta la escala de puntuación simplificada aguda fisiológica (SAPS III, por sus siglas en inglés), puntuación de la falla orgánica secuencial (SOFA, por sus siglas en inglés), comorbilidades y el uso de ventilación mecánica (VM).

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, de cohorte retrospectiva y unicéntrico en una UCI adultos polivalente en estado crítico de un hospital privado de la Ciudad de México. Tras aprobación por el Comité de Ética local y firma de consentimiento informado, se reclutaron pacientes adultos que ingresaron en forma consecutiva a la UCI con requerimiento de asistencia de VM durante más de 48 horas y no asistencia ventilatoria, entre enero de 2021 y diciembre de 2022. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de ECNT, con expediente completo y fueron excluidos pacientes con limitación de esfuerzos terapéuticos y casos pediátricos. Las variables cualitativas se expresaron en percentiles, las continuas con distribución normal en medias y desviación estándar (DE), mientras que las no paramétricas se expresan como medianas con rangos intercuartílicos (RIC). Se buscó concordancia con estas variables mediante t de Student sobre la diferencia de medias y un análisis multivariado de riesgos proporcional o regresión de Cox, y curvas de supervivencia Kaplan-Meier. Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS versión 25 IBM, considerando un valor de significancia estadística p ≤ 0.05 y un intervalo de confianza de 95%.

Resultados

Se incluyeron en total 289 pacientes, las características generales se muestran en la Tabla 1.

Se realizó un análisis bivariado por grupo etario y factores de riesgo, encontrado diferencias significativas para escalas de severidad SAPS III con p = 0.009 (IC 95%: 31.7-51.3) y para SOFA p = 0.020 (IC 95%: 3.1-11.3); así como para diferentes patologías como HAS p = 0.01 (IC 95%: 1.8-6.9), para DM2 p = 0.028 (IC 95%: 1.4-5.20), para ERC p = 0.004 (IC 95%: 1.04-2.77), para hipotiroidismo p = 0.002 (IC 95%: 0.056-0.15). Respecto a los días de VM invasiva p = 0.008 (IC 95%: 1.4-2.6), para días de VM no invasiva p = 0.001 (IC 95%: 1.5-6.5), para días de estancia en la UCI p = 0.001 (IC 95%: 3.04-6.04), y para mortalidad p = 0.001 (IC 95%: 1.17-2.32). El resto de las variables no presentaron diferencias estadísticamente significativas. Por último, se realizó un análisis de riesgos proporcionales o regresión de Cox, y se encontraron los cocientes de riesgo presentados en la Tabla 2. A través de curvas de Kaplan-Meier de mortalidad se visualizó que la población menor a 59.9 años con un puntaje promedio de SAPS III de 68 alcanzó la mediana de supervivencia con una p = 0.004 (Figura 1); mientras que para el SOFA fue de 12 puntos con una p = 0.004 (Figura 2), con un promedio de estancia hospitalaria en la UCI de 24.1 días con p = 0.009 (Figura 3).

Figura 1: Supervivencia a partir de puntaje SAPS III. El grupo que alcanzó la mediana de supervivencia o mortalidad fue el de menores a 59.9 años con 68 puntos (p = 0.004). 

Figura 2: Supervivencia a partir de puntaje SOFA. El grupo que alcanzó la mediana de supervivencia o mortalidad fue el de menores a 59.9 años con 12 puntos (p = 0.004). 

Figura 3: Supervivencia a partir de los días de estancia hospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se alcanzó la mediana de supervivencia o mortalidad al día 24.1 (p = 0.009). 

Discusión

Las ECNT han demostrado tener una fuerte asociación de morbimortalidad en el contexto de PAM en la UCI, representado un problema de salud pública. Dentro de las patologías comórbidas más frecuentes en este grupo etario se encuentran las cardiovasculares, en las que se ha reportado una cohorte retrospectiva de pacientes con una probabilidad de 10-28% de mortalidad superior en aquellos que ingresan a la UCI con insuficiencia cardiaca,¹² lo que documenta el impacto que tienen las enfermedades cardiovasculares en la severidad del pronóstico de este tipo de pacientes. Semejante a nuestro estudio donde encontramos a la HAS como un predictor de mortalidad, Yun y colaboradores¹³ reportaron que en la UCI de pacientes postquirúrgicos los factores de riesgo con área bajo la curva de 0.8 fueron albúmina sérica fuera de rangos normales, la ingesta nutricional parenteral y la administración de aminas, en especial dopamina alcanza una mayor predicción de mortalidad. La compleja interacción que tienen los factores patológicos dentro de un PAM en contexto de la UCI han demostrado su relevancia de detección de manejo oportuno por la facilidad para generar complicaciones de rápida evolución cuando existe alguna ECNT descompensada previa al ingreso hospitalario.

Por otro lado, la aplicación de escalas clínicas para categorizar el riesgo de complicación que tiene un paciente desde el momento de ingreso a la UCI ha demostrado ser útil para determinar su pronóstico y permitir establecer medidas preventivas para su empeoramiento. Se ha visto que un área bajo la curva de 0.81 y 0.71 en APACHE y SOFA, respectivamente, genera una predicción del pronóstico en pacientes con neumonía asistida por ventilador y mortalidad elevada,¹⁴ y es la VM otro factor de riesgo asociado a la presencia previa de ECNT y al riesgo de complicación posterior, como es el caso de los pacientes que desarrollan neumonía asociada a los cuidados de la salud. Por lo anterior, el utilizar escalas predictoras en este contexto puede ayudar a determinar con mayor certeza la probabilidad de defunción, ofreciendo indicadores para determinar la conducta terapéutica a seguir de manera personalizada y temprana; aunque el SOFA y SAPS III, han demostrado también ser predictor de mortalidad en los pacientes menores de 60 años también. Como se reporta en la literatura, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades previas al ingreso a la UCI, en especial las cardiovasculares como HAS, son determinantes en el cálculo de riesgo de mortalidad como encontramos en nuestra población. Sin embargo, en México se cuenta con importantes limitaciones en la atención clínica de pacientes geriátricos, principalmente por la disponibilidad de personal calificado y por un conocimiento insuficiente,¹⁵,¹⁶ por lo que la propuesta de educar a la población y seguir en la capacitación al personal de salud en la mejora al apego de tratamiento y control oportuno de las ECNT, así como la utilización de escalas para determinar riesgo de morbimortalidad en la UCI representan un área de oportunidad a considerarse. La literatura y estadística nacional en México y Latinoamérica es reducida, por lo que el fomentar y recabar este tipo de información local podrá sustentar la creación de políticas públicas que mejoren la calidad de vida de los PAM y reduzcan su riesgo de ingreso a la UCI desde una perspectiva de prevención.

Conclusiones

Los pacientes menores a 59.9 años alcanzan la mediana de mortalidad según la escala de severidad con la que ingresen a una Unidad de Terapia Intensiva (UTI); sin embargo, las escalas de SAPS III y SOFA aplicadas en los pacientes geriátricos o adultos mayores de 60 años resultan en un predictor de mortalidad útil, en especial considerando los días de utilización de VM. Por lo que sugerimos continuar con otros estudios relacionados con la predicción de mortalidad en la UCI para este tipo de población.