Introducción

Actualmente, el blanqueamiento dental se considera un procedimiento mínimamente invasivo y estético para pacientes que demandan blanquear sus dientes, siguiendo los estándares estéticos de las sociedades occidentales modernas^1,2. Los factores intrínsecos y extrínsecos pueden ocasionar la alteración cromática de los dientes; los primeros están relacionados con la tinción de la estructura dental interna por enfermedades sistémicas, consumo de ciertos medicamentos (como la tetraciclina), traumatismo dental, necrosis pulpar, mientras que los segundos están relacionados con el depósito de agentes cromógenos en la superficie del esmalte, como la clorhexidina, pigmentos provenientes del consumo de bebidas o alimentos, tabaquismo, biopelícula, entre otros^3-6.

Desde que fue descrito por primera vez por Haywood y Heymann⁷⁾ utilizando una solución antiséptica a base de peróxido de carbamida al 10%, se utiliza una amplia variedad de productos químicos como principios activos para el blanqueamiento dental, como el perborato de sodio, el peróxido de carbamida y el peróxido de hidrógeno^6,8. El blanqueamiento dental se puede realizar mediante dos métodos diferentes: i) procedimientos en el consultorio utilizando geles a base de peróxido de hidrógeno en altas concentraciones, que varían entre 35% y 40%^5,9,10, con un tiempo de aplicación que varía de acuerdo al fabricante, condición dental, indicaciones, y administrados en dosis únicas o múltiples. ii) Blanqueamiento supervisado, conocido popularmente como blanqueamiento en casa, que utiliza peróxido de hidrógeno en gel de baja concentración (normalmente hasta un 10%) o peróxido de carbamida (entre 16% y 22%). Para ello es necesario utilizar bandejas caseras llenas de geles durante períodos diarios predefinidos (de 30 minutos a 8 horas) durante 1 a 4 semanas^4,11. El paciente realiza la aplicación del agente, por lo que el éxito del tratamiento depende totalmente del mismo, quien debe utilizar el gel según las recomendaciones del odontólogo. Hoy en día, los estudios demuestran que ninguna técnica es mejor que otra en términos de resultados de blanqueamiento¹².

Los geles funcionan como resultado de la degradación de sus componentes que liberan radicales libres altamente reactivos que, para estabilizarse, se unen a las moléculas orgánicas responsables de la pigmentación de los tejidos dentales, rompiendo los dobles enlaces del carbono y cambiando su patrón de reflexión de la luz, lo que culmina en el blanqueamiento de la estructura dental^12,13. El bajo peso molecular del peróxido de hidrógeno facilita su difusión a través del esmalte y la dentina^14-16, liberando oxígeno reactivo que, al ser inestable, busca reaccionar con otras sustancias libres o débilmente unidas^13,17. El espesor del esmalte y dentina, el número de secciones de blanqueamiento realizadas, la frecuencia de aplicación, composición y concentración de peróxido en los geles son algunos de los factores que influyen en la penetración de los radicales libres derivados del oxígeno en la cámara pulpar^15,16. Aun así, estos factores también pueden influir en la aparición de sensibilidad dental e irritación gingival, inducidas por el blanqueamiento^18,19, que son los efectos secundarios más comunes de la técnica.

Las soluciones de peróxido suelen ser más estables en ambientes ácidos y pueden provocar un efecto de desgaste erosivo en la superficie de los tejidos dentales y aumentar la sensibilidad dental después del tratamiento. Para evitar estos efectos, los geles más concentrados se presentan en un sistema bifásico, en el que una fase contiene la solución de peróxido ácida y estable y, en la otra, un agente espesante asociado o no a sustancias remineralizantes (calcio, fluoruros, etc.) en medio alcalino. Al mezclarse, la solución final se vuelve tixotrópica con un pH cercano a la neutralidad y cuanto mayor sea el pH de los geles, mayor será su degradación, lo que se traduce en una mayor liberación de radicales libres²⁰. Sin embargo, durante la degradación del peróxido, se produce una liberación continua de radicales libres, con un aumento en la cantidad de iones de hidrógeno que pueden hacer que la solución regrese a un ambiente más ácido²¹ y se vuelva nuevamente erosiva. Por lo tanto, se cuestiona incluso si los geles con pH neutro o alcalino pueden volverse ácidos durante el proceso de blanqueamiento.

Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar la estabilidad de los geles blanqueadores de peróxido de hidrógeno del 35% al 40%, utilizado en las terapias del consultorio, solos y en contacto con esmalte. Las hipótesis nulas probadas fueron que: i) el pH de los geles probados no cambiará durante el período de aplicación indicado por el fabricante, ii) no habrá diferencia en el pH de los geles probados al colocarlos sobre el esmalte.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional y experimental in vitro con geles de peróxido de hidrógeno y esmalte dental bovino (n=3). Los geles probados fueron Opalescence^TM Boost^TM 40% (OpB) (Ultradent Products Inc., Utah, EUA), Whiteness HP Blue 35% (WHPB) (FGM Dental Group, Santa Catarina, Brasil) y Whiteness HP 35% (WHP) (FGM Dental Group, Santa Catarina, Brasil). La composición y características de cada uno se describen en la Tabla 1.

Cada gel se preparó mezclando el principio activo con el espesante, siguiendo las indicaciones recomendadas por el fabricante. La mezcla se colocó dentro de un tubo de vidrio de 15 mm de diámetro y con un espesor de hasta 8 mm para asegurar la cobertura total del electrodo, el cual se puso en contacto con el gel inmediatamente después de su manipulación (Figura 1). La medición del pH de los geles se registró y analizó con la ayuda de un medidor de pH de contacto (PG2000, Gehaka, São Paulo, Brasil) utilizando un electrodo sensible a la variación del pH, que fue calibrado utilizando soluciones amortiguadoras con valores de pH de 4, 7 y 10. El pH se midió en intervalos de 5 minutos hasta completar el tiempo de exposición indicado por el fabricante, que fue de 20 minutos para el OpB, 40 minutos para el WHPB y 15 minutos para WHP (Tabla 1).

Figura 1 Esquema de la colocación del gel sobre las coronas. 

Luego de las lecturas de cada gel, el electrodo se lavó con agua destilada para eliminar el exceso del gel y se secó con papel absorbente. Luego, fue recalibrado y se realizaron nuevas mediciones con los geles en contacto con el esmalte dental bovino. Para ello se limpiaron tres coronas bovinas con piedra pómez y agua, y se utilizó una para cada gel. La superficie bucal fue aplanada con un dispositivo pulidor (DP-10, Panambra Industrial e Técnica SA, São Paulo, Brasil) utilizando papel abrasivo de óxido de aluminio (EXTEC^® Aluminum Oxide #600, Extec Corp., Connecticut, EUA), para obtener un área plana y estandarizada, mejorando el área de contacto del gel con el esmalte. Se construyó una barrera sobre la superficie del esmalte con masilla de silicona de condensación (Zetaplus, Zhermack SpA, Rovigo, Italia) y se selló con una barrera gingival para evitar que el gel fluyera (Figura 1). Lo cual permitió que los geles estudiados se colocaran sobre la corona hasta 8 mm de espesor para asegurar una cobertura completa del electrodo. La medición del pH se realizó cada 5 min como se describió anteriormente. Los datos de medición del pH fueron analizados cualitativamente. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar los valores del gel aislado y en contacto con el esmalte. Las pruebas estadísticas tuvieron un nivel de significancia del 5% (p<0.05).

Resultados

Los valores de pH para el tiempo evaluado de cada gel se muestran en la Figura 2. El gel WHP mostró una reducción significativa del pH después de 15 minutos, cuando se midió solo o en contacto con el esmalte dental bovino, de 7.3 a 6.0 y de 7.3 a 5.9, respectivamente. Los geles OpB y WHPB mantuvieron un pH estable y alcalino durante los tiempos evaluados (valores superiores a 7.0), con una variación inferior a 0.5 a lo largo del ensayo. Las medianas de los valores de pH y el rango intercuartil se muestran en la Tabla 2. Aunque la prueba U de Mann-Whitney presentó una diferencia significativa entre los valores solos y en contacto con el esmalte dental bovino para los geles OpB y WHPB, la diferencia fue clínicamente insignificante y ambos permanecieron alcalinos durante el período probado.

Figura 2 Variación cuantitativa del pH de cada gel para el tiempo analizado. 

Discusión

Los geles blanqueadores a base de peróxido de hidrógeno de alta concentración se utilizan ampliamente como tratamiento de blanqueamiento dental en el consultorio²⁰. Nuestro estudio comparó la estabilidad del pH de diferentes productos para uso profesional con una alta concentración de peróxido de hidrógeno, sin y en contacto con esmalte dental bovino. Los resultados muestran valores desde un pH ligeramente ácido (6.0-5.9) hasta un pH alcalino (8.5-8.7) sin y en contacto con el esmalte, respectivamente (Figura 2). El pH de los geles blanqueadores es un tema de preocupación para los dentistas, ya que un gel ácido (pH 5.5 a 6.5) puede provocar la disolución del esmalte^22-24, aumentando la rugosidad y el desgaste del esmalte y el riesgo de sensibilidad dental^10,24-26.

Los geles blanqueadores modernos tienen niveles de pH más cercanos al neutro y, cuanto menor sea la concentración de peróxido de hidrógeno, más alcalino tiende a ser el gel²⁵. En la mayoría de las veces, la información sobre el pH de los geles blanqueadores se puede encontrar en la hoja de seguridad de los productos (como se describe en la Tabla 1), pero mantener el pH durante la aplicación del gel sobre el esmalte es de suma importancia para evitar el desgaste erosivo de la estructura dental. En este estudio, los geles probados presentaron un comportamiento estable en términos de pH tanto solos como en contacto con el esmalte. Tanto el gel OpB como el WHPB, presentaron un pH alcalino o cercano a neutro (7.0) después de la mezcla, con una excelente estabilidad después del tiempo de uso recomendado por el fabricante, incluso en contacto con el esmalte. Por tanto, en el uso clínico, la tasa de degradación del peróxido y la formación de radicales libres tiende a ser más lenta, siendo menos probable que produzca cambios morfológicos en la superficie del esmalte²⁷. Una menor tasa de degradación promovida por el uso de geles con pH neutro o alcalino también puede suponer un menor riesgo de sensibilidad dental, como se ha demostrado en varios estudios^25,28,29. Aun así, ambos geles tienen agentes en su composición que ayudan a la reducción de la sensibilidad y/o efectos perjudiciales sobre la estructura dental, como el flúor o el calcio. Algunos estudios clínicos indican que la presencia de tales agentes podría aumentar la saturación del gel blanqueador y minimizar la pérdida de minerales³⁰. La adición de pequeñas cantidades de calcio reduce eficazmente los efectos negativos sobre la dureza y la rugosidad del esmalte³¹ sin alterar la eficacia del blanqueamiento, ya que no reducen la penetración del gel a través de los prismas del esmalte¹⁶.

Por otro lado, el gel WHP pasó de neutro a ligeramente ácido en los primeros 5 min y permaneció así hasta finalizar el tiempo de 15 min recomendado por el fabricante (Figura 2). Para dicho gel, el fabricante recomienda hasta tres aplicaciones de 15 min cada una, para un total de 45 min de tiempo de sesión (Tabla 1), posiblemente debido a esta caída de pH, para evitar o minimizar los efectos secundarios. Una de las posibles explicaciones de la disminución del pH es la ausencia de otros productos, como neutralizadores, rellenos o incluso flúor y calcio, que pretenden reducir los efectos nocivos sobre el esmalte, como la reducción de la microdureza y el aumento de la rugosidad³². El valor mínimo alcanzado para el gel WHP fue de aproximadamente 5.99 solo y 5.85 en contacto con el esmalte, considerado cercano al valor crítico (5.5) para la disolución del esmalte^22-24, por lo que no se esperan efectos críticos sobre la microdureza o la rugosidad.

El comportamiento de los geles blanqueadores, así como su estabilidad y control del pH, están directamente influenciados por el tipo de espesante utilizado, contribuyendo a una mayor descomposición del peróxido y resultando en una menor estabilidad del pH⁵. Sin embargo, no se ha encontrado información sobre el tipo y la cantidad de espesante utilizado en los geles probados y el fabricante tampoco la proporcionó en las instrucciones del producto. Por tanto, se rechaza la primera hipótesis porque el pH del gel WHP presentó una disminución en los valores de pH, pasando de un pH neutro (7.3) a un pH ácido (alrededor de 6.0) en las dos condiciones probadas. La segunda hipótesis se acepta ya que el pH de los geles probados en ambas condiciones, solo y en contacto con el esmalte dental bovino, no presentó diferencias significativas.

Conclusión

El pH de los geles blanqueadores se vio ligeramente afectado por la interacción con el esmalte dental bovino y el tiempo de uso clínico. A pesar de ser un estudio observacional con un tamaño de muestra pequeño, fue posible comprobar la estabilidad del pH después de la manipulación y contacto con el sustrato dental. Los geles Opalescence^TM Boost^TM 40% y Whiteness HP Blue 35% mostraron una mayor estabilidad del pH durante el tiempo de uso clínico, con una disminución mínima, permaneciendo estables. El Whiteness HP 35% presentó una disminución de pH significativa de inicio al final del tiempo sugerido (15 min), tanto solo como en contacto con el esmalte, pasando de neutro a ligeramente ácido.