Introducción

La relación esqueletal Clase III ha sido estudiada por mucho tiempo, y continúan existiendo conflictos sobre la toma de decisiones del tratamiento que se va a realizar. Muchos estudios cefalométricos han evidenciado que el tratamiento quirúrgico da como resultado una mejor apariencia en el perfil facial. Sin embargo, se reporta que solo en el 40% de casos se corrige el ángulo ANB, formado por la unión de los Puntos A (A o subespinal), N (Nasión) y B (B o supramentoniano), mientras que 52% reportan un excesivo ángulo SNB formado por el plano S (Silla turca)-N y N-Punto B. En tanto que las inclinaciones dentales se ven modificadas, el ángulo de los incisivos mandibulares alcanza un promedio de 87º mientras que los incisivos maxilares terminan con un exceso de proinclinación en un rango de hasta 115º. Sin mencionar que muchas veces el perfil tampoco logra un cambio radical en el paciente¹. Es por eso que debemos tener especial cuidado al decidir sobre el tipo de tratamiento que llevaremos a cabo, y revisar las inclinaciones dentales con antelación, debido a que durante el tratamiento se podría generar aumento de éstas y provocar efectos indeseados. Por ello varios autores han establecido valores de referencia para decidir entre cirugía o camuflaje ortodóntico¹-⁷.

Según un estudio realizado por Kerr et. al., si tenemos un ANB menor a -4º, si la inclinación del incisivo mandibular es menor a 83º y el ángulo de Holdaway entre 7º y 14º, el tratamiento más factible es la cirugía ortognática, igualmente proponen que la distancia A-P, la inclinación de los incisivos y la apariencia dentofacial son criterios que debemos tomar como referencia⁸. Stellzig-Eisenhauer et al., señalan que el límite crítico para realizar el tratamiento ortodóntico se ve en la protrusión de 2 mm del incisivo maxilar combinado con una retrusión de 3 mm del incisivo mandibular³.

El tratamiento de camuflaje ortodóntico es ideal en pacientes con anomalías dentofaciales leves con los siguientes criterios de inclusión: que su remanente de crecimiento sea nulo; discrepancia en relaciones esqueléticas leves; alineación dental razonablemente buena y sin alteraciones en el plano vertical o transversal. La estabilización al final del tratamiento es de suma importancia, ya que de no hacerse, el patrón de Clase III reanuda su crecimiento⁹,¹⁰. Uno de los riesgos más preocupantes durante el camuflaje es el adelgazamiento de las corticales por lo que Stellzig-Eisenhauer et al., señalan que las corticales labial y lingual del paladar, y de las sínfisis serán nuestras barreras para la compensación dentoalveolar³.

Estudios más recientes le abren un enfoque especial a la importancia de utilizar más métodos de diagnóstico con imágenes 3D resaltando las variantes que pudieran afectar el resultado de nuestros tratamientos, tomando en cuenta las inclinaciones dentales, las discrepancias en sentido vertical, transversal y anteroposterior, además de los enfoques periodontales como las dimensiones de tablas óseas, contactos prematuros y posición condilar, para asegurar una mayor estabilidad⁴,¹¹-¹³. A continuación, se presenta el caso de una paciente en quien se realizó camuflaje ortodóntico de una Clase III esqueletal sin extracciones.

Presentación de caso clínico

Paciente femenina de 13 años, sin antecedentes médicos relevantes, que acude con motivo de consulta “tengo mal mi mordida”. Facialmente, su tercio medio inferior estaba aumentado, cara redonda y perfil recto, nariz mediana y labios gruesos (Figura 1. A). Intraoralmente presentó dentición permanente, mordida cruzada anterior, maloclusión Clase I molar, Clase III canina izquierda con subdivisión, dientes medianos y cuadrados, mordida profunda, incisivos mandibulares protruidos e incisivos maxilares retruídos, línea media inferior desviada 1mm a la derecha, diastema entre los dientes 33 y 34 (Figura 1. B). Formas de arco cuadradas, sobremordida vertical de 4mm, sobremordida horizontal de -2mm, curva de Spee de 0mm, discrepancia de arco con exceso mandibular de 5.5mm.

Figura 1 Fotografías y radiografías iniciales. A. Fotografías extraorales iniciales; Tercio medio inferior aumentado, con perfil recto y cara redonda. B. Fotografías intraorales iniciales, mordida cruzada anterior, maloclusión Clase I molar, Clase III canina izquierda y Clase I derecha, dientes medianos y cuadrados, mordida profunda, incisivos mandibulares protruidos e incisivos maxilares retruidos. C. Radiografía lateral de cráneo; se observa la discrepancia esquelética, con un cuerpo mandibular largo; en el análisis de Lamparski se encuentra en un estadio 6 de desarrollo. D. Ortopantomografía; vía aérea permeable, rama mandibular izquierda más ancha, cóndilos asimétricos, presencia de 4 gérmenes de terceros molares. 

En imagen radiográfica se observó vía aérea permeable, rama mandibular izquierda más ancha, cóndilos asimétricos, presencia de 4 gérmenes de terceros molares, relación de las raíces 2:1, niveles de crestas óseas sanas (Figura 1. C). En la radiografía lateral de cráneo, se observó la discrepancia esquelética, con un cuerpo mandibular largo; en el análisis de Lamparski se encuentra en un estadio 6 de desarrollo (Figura 1. D).

El trazado digital de Steiner se realizó en el programa Dolphin Imaging software Version 11.8, proyectando una Clase III esqueletal con un maxilar en norma y un prognatismo mandibular, incisivos mandibulares proinclinados, incisivos maxilares retroclinados, crecimiento en contra de las manecillas del reloj (Tabla 1). El objetivo del tratamiento fue corregir la mordida cruzada anterior, mantener perfil recto, mantener Clase I molar, lograr Clase I canina, obtener guía anterior y mejorar sonrisa, sin realizar extracciones y colocar aparatología fija de prescripción MBT slot 0.022” bandas con tubos doble superior MBT 0.022”, Essix en el arco dental mandibular con pista de acrílico en posterior, para ser remplazada por aparatología, seguido de las fases de alineación y nivelación, detallado de oclusión y retención final (placa circunferencial en el maxilar y retenedor lingual fijo en la mandíbula).

Se inició solo con brackets en el arco dental maxilar con arcos 0.014” Níquel Titanio (NiTi) comenzando la fase de alineación, con topes en primeros molares maxilares para levantar la mordida (Figura 2. A). Se continuó con la alineación y se colocó en el arco dental mandibular, una placa de acetato rígido calibre 60 con una pista de acrílico a nivel de posteriores para aumentar la mordida facilitando la corrección de la mordida cruzada anterior (Figura 2. B).

Figura 2 Alineación y nivelación. A. Inicio de tratamiento; alineación y nivelación de dientes maxilares con arco 0.014” NiTi, con uso de topes de mordida para liberar los dientes anteriores. B. placa de acetato rígido calibre 60 con un agregado de acrílico para corregir la mordida cruzada anterior, se eliminaron los topes de mordida. 

Una vez alineados se colocó arco 0.016” x 0.022” NiTi. A los tres meses se logró el objetivo de corrección de la mordida cruzada anterior, se eliminó la placa de acetato y se colocaron tubos y brackets en el arco dental mandibular con arco 0.014” NiTi.

Posteriormente, se siguió una secuencia de arcos 0.016” x 0.022” NiTi en el arco dental mandibular y 0.017” x 0.025” acero inoxidable (SS) en el arco dental maxilar, la cadena de molar a molar se cambió 3 veces, una vez por mes para cerrar espacios (Figura 3).

Figura 3 Progreso del tratamiento. A. Arco 0.017” x 0.025” ss superior, cadena de molar a molar. B. Arco 0.017” x 0.25” ss y ligadura metálica de molar a molar para estabilizar después de haber cerrado los espacios interproximales y cadena de central superior izquierdo a central superior derecho para cerrar diastema. 

Logrados los cierres de espacios se colocó la ligadura metálica 0.010” para evitar que se abrieran nuevamente, se tomó una ortopantomografía con la finalidad de ver raíces paralelas, se recolocaron los brackets de los dientes 12, 22, 45 ,44 y 43 y se utilizaron arcos trenzados de 8 hilos (braided) 0.017” x 0.025” superior e inferior (Figura 3. B). Para detallar el caso se colocaron arcos 0.017” x 0.025” ss superior e inferior y elásticos intermaxilares vector clase III 3/16” 4.5 oz. Se finalizó con arcos trenzados de 8 hilos 0.017” x 0.025” y se continuó con elásticos de asentamiento de ¼” 4.5 oz. Finalmente, se retiró aparatología de ortodoncia. La retención fue con una placa circunferencial maxilar y en la mandíbula retención lingual fija.

Al final del tratamiento, se mantuvo el perfil recto y mejoró la sonrisa (Figura 4. A), la corrección de la mordida cruzada anterior, Clase I molar y canina (Figura 4. B). Se obtuvo buen paralelismo radicular (Figura 4. C), proinclinación de incisivos maxilares y retroinclinación de incisivos mandibulares (Figura 4. D) (Tabla 1). En la superimposición, se observó la rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj y la proyección del mentón hacia abajo, el cambio en la posición de los molares y los incisivos para lograr la compensación y acompañado de un cambio en la posición de los labios mejorando el perfil.

Figura 4 Fotografías y radiografías finales. A. Fotografías faciales finales de frente y lateral. B. Fotografías intraorales finales donde se observa Clase I molar y canina con buen asentamiento oclusal. C. Radiografía lateral de cráneo final: proinclinación de incisivos maxilares, retroinclinación de incisivos mandibulares, buena proyección labial. D. Ortopantomografía final con buen paralelismo radicular. 

Discusión

Se decidió tratar a la paciente con camuflaje debido a las características clínicas iniciales, haciendo cambios dentoalveolares que permitieron compensar la Clase III esqueletal. Se tomó en cuenta el crecimiento vertical, la relación anteroposterior, la inclinación de los incisivos y el perfil facial, tal y como algunos autores lo recomiendan⁴,⁹,¹⁰,¹⁴.

Los resultados cefalométricos arrojaron un ANB de -3, por lo que entra dentro de los valores para evitar el tratamiento quirúrgico según Kerr et al.,⁸ Es importante resaltar que también nos ayudamos de una ligera expansión de los arcos dentales y utilizando los pequeños espacios existentes en los arcos dentales para realizar los movimientos necesarios de compensación. El paciente no presenta remanente de crecimiento; sin embargo, la discrepancia es leve por lo que se decide hacer el tratamiento de compensación como lo sugieren Eslami et al.,² Para establecer un correcto tratamiento es necesario analizar la edad del paciente, recomendando cirugía en pacientes que no tienen remanente de crecimiento y compensación cuando las discrepancias son muy leves.

Hoy en día la mayoría de especialistas recomiendan la utilización de imágenes tridimensionales para un mejor diagnóstico, debido a que se pueden localizar más puntos y medidas que ayuden con la relación esquelética y de tejidos blandos⁴,¹¹-¹³,¹⁵,¹⁶. Sin embargo, una imagen bidimensional, como en este caso, arroja los valores suficientes para poder elegir el tratamiento. Tratar al paciente con mordida cruzada anterior a edades tempranas evitará desgastes en los bordes incisales de los dientes antero-maxilares como lo mencionan Jang et al.,¹² sobre el desgaste que sufren los dientes en el tratamiento de ortodoncia, revelan que en pacientes tratados con camuflaje, los adultos presentaron mayor desgaste que los adolescentes, aunque esta diferencia no fuera significativa, hay significancia en tratar a los pacientes sin camuflaje a edades tempranas aunque el tratamiento sea más largo, sin embargo, la edad a la que llegó el paciente buscando la corrección de la mordida cruzada ya había completado su crecimiento, esto influye directamente en las decisiones y posibilidades de tratamiento.

Koo et al.,¹³ hicieron un estudio para evaluar las discrepancias de ancho en el arco dental estimado en los centros de resistencia; compararon oclusión normal con Clase III esquelética. Encontraron diferencias en el sentido transversal atribuyéndolas en parte a la posición de la lengua, y explican que ésta no permite la inclinación lingual de los molares cambiando así la forma de arco y causando interferencias al momento de querer corregir la clase III, además del colapso de la bóveda palatina. Por ello sugieren hacer expansión rápida palatina para compensar estas discrepancias y utilizar imágenes 3D para el diagnóstico. Por esta razón es importante clasificar y medir las dimensiones de hueso basal, inclinaciones dentales, puntos de contacto y fenotipo gingival que presentan los pacientes, puesto que estos pudieran modificar el tratamiento de manera desfavorable causando efectos secundarios a los movimientos como dehiscencias, dolor articular, abrir la mordida afectando con esto no solo transversalmente sino también en sentido vertical. En nuestro caso se consideró que la paciente no presentaba una discrepancia transversal significativa, sin presencia de mordida cruzada posterior, con fenotipo gingival favorable sin que sea necesario crear expansión rápida palatina, observando buena inclinación de los molares donde no se encontraron cambios desfavorables al momento de compensar.

Lee et al.,⁴ evaluaron la posición de los labios en la relación Clase III esquelética, en donde demostraron que para corregir estas discrepancias lo más efectivo es el tratamiento quirúrgico ya sea de un maxilar o bimaxilar y que los tratamientos con camuflaje no logran resultados favorables. Por tanto, si uno de los objetivos es corregir el perfil facial, debemos tener en cuenta que los cambios son limitados cuando se decide un tratamiento de camuflaje. En el presente estudio se buscó mantener las dimensiones con las que se presentó la paciente, sin modificar la posición de los tejidos blandos, y fue una de las razones por las que se decide compensar sin hacer extracciones.

De acuerdo con un estudio realizado por Kim et al.,⁵, la compensación de una Clase III esqueletal se obtiene por proinclinación de los incisivos maxilares y un aplanamiento del plano oclusal para obtener una sobremordida vertical positiva; como se pudo observar en este caso donde se inicia con un plano oclusal de 17º y termina en 14º, además de cambiar la retroinclinación de los incisivos maxilares por una proinclinación, consiguiendo con esto una sobremordida vertical positiva. De Oliveira et al.,¹⁷ presentan un caso clínico de Clase III esqueletal que fue tratado con sistema de autoligado y elásticos intermaxilares. Los resultados obtenidos coinciden con nuestro caso, aunque se utilizó la técnica de MBT 0.022”, por lo cual se puede decir que no es obligatorio un sistema de autoligado para cumplir los objetivos de una compensación de clase III esqueletal.

Recientemente se han utilizado los microtornillos y las miniplacas para hacer camuflaje de clases III y evitar la cirugía¹⁵-¹⁸. Sin embargo, como lo muestran Ferret et al.,¹⁸ esto es en pacientes con ANB menor a -5 y aunque se logran los objetivos de compensación, los incisivos mandibulares terminan con retroinclinación mayor, en el caso clínico que ellos presentan el IMPA (ángulo del incisivo mandibular con el plano mandibular) terminó con 74º. Nuestro caso terminó con 81º, lo que nos da un mejor pronóstico en la estabilidad del tratamiento.

Park et al.,¹⁹ recomiendan usar expansión palatina y máscara de protracción por las noches en pacientes Clase III con ángulo del plano mandibular plano para inducir la rotación de la mandíbula hacia abajo y atrás, sin necesidad de hacer extracciones. El ángulo del plano mandibular que presenta este caso se encuentra 1º por debajo de la norma por lo que no se consideró este tipo de tratamiento evitando las molestias que pudiera causar el uso del expansor palatino y la máscara de protracción.

Conclusión

El tratamiento de camuflaje es una muy buena opción si sabemos diagnosticar con exactitud y predecir las inclinaciones dentales por las mecánicas de tratamiento que apliquemos, con buenos resultados tanto funcionales como estéticos sin la necesidad de extraer o de hacer cirugía, reduciendo el tiempo de tratamiento, el dolor post-quirúrgico y los costos adicionales que representan para el paciente.