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Introducción
Las variaciones anatómicas del sistema de conductos radiculares en forma de C se reportaron por primera vez en la literatura en el año de 1979 por Cooke y Cox1-3. Su nombre se debe a la morfología transversa de la raíz y del conducto radicular que al observarlos desde un ángulo transversal forman una letra “C”4 continua o en cinta en ángulo de 180 grados, y su configuración puede variar a lo largo del eje longitudinal del diente5. La principal característica anatómica es la presencia de una aleta o banda que conecta los canales radiculares individuales y generalmente las raíces tienen forma cónica o cuadrada6. Melton et al., en 1991 clasificaron la configuración del conducto en C de acuerdo con su anatomía transversal6 y fue modificada por Fan et al.,7 en 2004. La fusión radicular favorece la presencia de finas irregularidades hacia la superficie radicular vestibular o lingual. Según Shemesh et al.,3 en 2017, puede existir una ranura o un surco en dientes con fusión radicular generando zonas de peligro en el interior del conducto radicular aumentando el riesgo de perforación durante la instrumentación. El desconocimiento de las variaciones anatómicas que se pueden encontrar en los segundos molares mandibulares puede afectar el diagnóstico, pronóstico y éxito del tratamiento endodóntico a largo plazo.
La tomografía computarizada de haz de cono (CBCT, por sus siglas en inglés) ha sido útil en el diagnóstico de los molares en forma de C, debido a su capacidad de reconstruir imágenes en tres dimensiones, facilitando la visualización de la fusión radicular y configuración del canal en C a lo largo de toda la raíz8. Estudios previos han reportado que esta variación puede ocurrir bilateralmente dependiendo de la población estudiada, y ha sido observada en más del 70% de los individuos; por lo tanto, si se presenta un conducto en C es altamente probable que esta configuración anatómica se encuentre en el diente contralateral9. Esta variación anatómica ha sido reportada como una de las más prevalentes a nivel de los segundos molares mandibulares hasta en un 44.5%9-11. La mayoría de los estudios publicados se han realizado en la población asiática11, observando una frecuencia mayor en la población china con un 31.5%6. En contraste, en el hemisferio occidental hay menor cantidad de reportes12,13. En poblaciones Latinoamericanas hay escasas publicaciones relacionadas con segundos molares mandibulares con sistemas de conductos en forma de C, y hasta ahora ningún estudio en Colombia. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue estimar la frecuencia de conductos radiculares en forma de C en segundos molares mandibulares por medio de CBCT entre pacientes que acudieron a centros radiológicos de Cali, Colombia.
Materiales y métodos
El presente estudio fue de tipo observacional, descriptivo de corte transversal y retrospectivo. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Humanos de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, de acuerdo con la normatividad vigente en Colombia (Resolución 8430 del Ministerio de Salud, 1993). La muestra de estudio pertenecía a los archivos de tomografías de mujeres y hombres mayores de 14 años que acudieron a centros radiológicos correspondientes a clínicas dentales, como parte del diagnóstico y planificación de tratamiento, entre 2012 y 2018-1. Se seleccionaron 73 tomografías de pacientes de las cuales 38 pertenecían a mujeres y 35 a hombres.
Se incluyeron 120 imágenes tomográficas de segundos molares mandibulares bien definidas, con presencia de uno o ambos segundos molares mandibulares, que tuvieran estructura corono-radicular completa, integridad radicular, ápices cerrados, sin restauraciones extensas que dificultaran el análisis de la anatomía radicular interna (incrustaciones, postes, coronas). Se excluyeron dientes bajo tratamiento de endodoncia o previamente iniciado, con imágenes de artefactos superpuestas que impidieran la evaluación radiográfica y tomografías de pacientes con cédula de identificación extranjera.
Los archivos DICOM de las imágenes CBCT fueron exportados para su análisis al software de visualización Invivo5 (Invivo5 software, Anatomage Inc., Santa Clara, CA, USA), para reconstruir las imágenes de la sección transversal y sagital. En la evaluación participaron dos residentes de posgrados de endodoncia previamente capacitados y con conocimiento estandarizado, y un endodoncista como tercer evaluador actuando como patrón oro, la confiabilidad inter e intra observador fue aceptada con un valor de Cohen kappa superior a 0.8.
La configuración del canal en forma de C se categorizó en vista longitudinal y cortes axiales radiculares en tres niveles: coronal, medio y apical (Figura 1). Coronal (C): a 2 mm del piso de cámara pulpar; Medio (M): La mitad de la longitud radicular desde C hasta A; Apical (A): a 2 mm del ápice14,15.
Figura 1 A. Vista sagital de la CBCT que ejemplifica los tres niveles en los que se realizó la evaluación coronal, medio y apical. B. Corte transversal en tercio medio para análisis de clasificación tipos II y III según Fan et al en 2004. C. Corte transversal en tercio medio para análisis de presencia de surco (flecha).
Se clasificó de acuerdo con Fan et al.,7: C1: canal continuo en forma de C; C2: forma de punto y coma debido a una interrupción en el contorno “C”, sin embargo, cualquier ángulo, a o b, no debe ser inferior a 60°; C3: dos o tres canales separados, y ambos ángulos, a y b, fueron menores que 60°; C4: un solo canal redondo u ovalado; C5: no se observa lumen del canal (esta condición se observa con frecuencia a nivel apical).
Se analizó la presencia del surco o ranura teniendo en cuenta la clasificación propuesta por Shemesh et al.,3: Tipo I: ranura lingual; Tipo II: surco lingual y ranura bucal; Tipo III: surco bucal; Tipo IV: surco bucal y ranura lingual; Tipo V: ninguno; como también la presencia de bilateralidad. Se analizaron las diferencias regionales en las distribuciones de frecuencia mediante las pruebas exactas de chi-cuadrada y Fisher utilizando el software SPSS 15.0 para Windows, una p <0.05 fue considerada significativa.
Resultados
El grupo de estudio consistió en 35 hombres (48%) y 38 mujeres (52%) en un rango de 14 a 68 años, con promedio 41.93 años. La frecuencia de conductos en C en los segundos molares mandibulares fue de 30 (25%) encontrándose una diferencia estadísticamente significativa por género; femenino 21 (33.3%), masculino 9 (15.8%) (Tabla 1); no hubo diferencia estadísticamente significativa para el lado de ocurrencia (izquierdo - derecho, p> 0.05).
Tabla 1 Frecuencia de conductos en C en segundos molares mandibulares según el género.
| Conductos en C | Género | Total | |
|---|---|---|---|
| Femenino n (%) | Masculino n (%) | ||
| Ausente | 42 (66.7) | 48 (84.2) | 90 |
| Presente | 21 (33.3) * | 9 (15.8) | 30 |
| Total | 63 | 57 | 120 |
*Prueba de Chi-cuadrada (p=0.05); n: muestra, %: porcentaje
Durante el análisis tomográfico se evidenció que tres imágenes (dientes) del lado izquierdo y cuatro del lado derecho mostraron continuidad de conducto en C en todos los tercios analizados sin encontrarse diferencias significativas versus género (Tabla 2). La bilateralidad se definió como una aparición simétrica de canal en forma de C y la unilateralidad se definió como un canal en forma de C asimétrico. Se observó que solamente en seis casos (41.6%) se presentó bilateralidad.
Tabla 2 Continuidad de la configuración en C a lo largo de la raíz versus género y lado de ocurrencia.
| CONTINUO | DISCONTINUO | TOTAL | ||
|---|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | n (%) | ||
| Género | Femenino | 4(6.3) | 17(27.0) | 21(33.3) |
| Masculino | 3(5.3) | 6(10.5) | 9(15.8) | |
| Lado de Ocurrencia | Izquierdo | 3(5.3) | 13(22.8) | 16(28.1) |
| Derecho | 4(6.3) | 10(15.9) | 14(22.2) |
Prueba de Chi-cuadrada (p>0.05); n: muestra, %: porcentaje
Se muestra la distribución del tipo de conducto en forma de C en los tercios cervical, medio y apical según la clasificación de Fan et al.,7, a nivel de tercio cervical, el C2 presentó mayor frecuencia (11.7%), mientras que el C4 fue menos frecuente (2.5%). En el tercio medio, el C3 fue más frecuente (11.7%), seguido del C2 (10.0%). En el tercio apical, el C2 se encontró más frecuente (10.0%), seguido del C4 (9.2%), el C5 se detectó en uno (1.8%) correspondiente al lado izquierdo, mientras que el C1 no se evidenció (Tabla 3).
Tabla 3 Frecuencia de conducto en C según la clasificación de Fan et al 2004: análisis transversal por tercios radiculares.
| Lado de ocurrencia | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Izquierdo (n=16) % | Total (%) |
Derecho (n=14) % | Total (%) |
|||||||||||
| Nivel Radicular |
A | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | A | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | ||
| Cervical | 71.9 | 3.5 | 8.8 | 12.3 | 3.5 | 0.0 | 100 | 77.8 | 3.2 | 14.3 | 3.2 | 1.6 | 0.0 | 100 |
| Medio | 71.9 | 1.8 | 10.5 | 14.0 | 1.8 | 0.0 | 100 | 77.8 | 3.2 | 9.5 | 9.5 | 0.0 | 0.0 | 100 |
| Apical | 71.9 | 0.0 | 7.0 | 3.5 | 15.8 | 1.8 | 100 | 77.8 | 0.0 | 12.7 | 6.3 | 3.2 | 0.0 | 100 |
*A: Ausente, C1: canal continuo en forma de C; C2: forma de punto y coma debido a una interrupción en el contorno “C”; sin embargo, cualquier ángulo, a o b, no debe ser inferior a 60°; C3: dos o tres canales separados, y ambos ángulos, a y b, fueron menores que 60°; C4: un solo canal redondo u ovalado; C5: no se observa lumen del canal (esta condición se observa con frecuencia a nivel apical). n: muestra, %: porcentaje
Cervical: Prueba de Chi-cuadrada (p>0.05)
Medio: Prueba de Chi-cuadrada (p<0.05)
Apical: Prueba de Chi-cuadrada (p>0.05)
Teniendo en cuenta la clasificación de Shemesh et al.,3, se encontró que ocho casos (6.7%) presentaban Tipo I, con más frecuencia en el lado derecho (62.5%). Cuatro (3.4%) presentaban Tipo III con más frecuencia en el lado izquierdo (75%). Se observaron cuatro de los casos con Tipo IV sin diferencias significativas según el lado de ocurrencia (derecho o izquierdo) (Tabla 4).
Tabla 4 Dirección de ranura/surco versus género y lado de ocurrencia en los dientes que presentaron conducto en C.
| Dirección de ranura |
Género n (%) | Lado de ocurrencia n(%) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| F | M | Izquierdo | Derecho | Total (%) | |
| Tipo I | 4 (6.3) | 4 (7.0) | 3 (5.3) | 5 (7.9) | 8 (6.7) |
| Tipo II | 7 (11.1) | 1 (1.8) | 4 (7.0) | 4 (6.3) | 8 (6.7) |
| Tipo III | 4 (6.3) | 0 (0.0) | 3 (5.3) | 1 (1.6) | 4 (3.3) |
| Tipo IV | 4 (6.3) | 1 (1.8) | 2 (3.2) | 3 (4.8) | 5 (4.2) |
| Tipo V | 2 (3.2) | 3 (5.3) | 4 (7.0) | 1 (1.6) | 5 (4.2) |
Prueba de Chi-cuadrada (p>0.05); F: femenino, M: masculino; n: muestra, %: porcentaje
Discusión
La configuración del conducto en C es una variación anatómica del sistema de conductos, presente con mayor frecuencia en segundos molares mandibulares y en la población asiática9. El método de evaluación por medio de CBCT permite una visualización tridimensional no invasiva del sistema de conductos9,10, lo cual, comparado con otras técnicas de imágenes diagnósticas, ofrece mayor claridad y objetividad a la hora de clasificar la configuración en C. Se han reportado casos de conducto en C en molares maxilares y premolares mandibulares15,16, sin embargo, en el presente estudio se tomaron segundos molares mandibulares permanentes por su alta incidencia en diferentes regiones. Un estudio mundial de prevalencia del conducto en C17 reporta prevalencias de 44% en la población asiática, seguido de 14% en la población mexicana y 12% en la población india. El presente estudio mostró una frecuencia de conductos en C en segundos molares mandibulares comparable con poblaciones como México 14%18, Chile 11%13, y Perú 40.5%10. Es importante tener en cuenta que la configuración del canal en C puede variar a lo largo de la raíz fusionada9. En este estudio se encontró que la forma más frecuente de conductos en forma de C en tercio medio fue el Tipo III al igual que lo reportado por Janani et al.,19 en contraste con el estudio de Kim et al., quienes encontraron que el patrón del conducto radicular más frecuente era el Tipo I a nivel del orificio (66%) y Tipo III a nivel apical (56%)20. Estos datos muestran la necesidad de realizar un análisis transversal en los 3 niveles de cada diente para evitar falsos negativos respecto a la existencia de un conducto radicular en forma de C.
Pocos estudios tienen en cuenta la presencia anatómica de una ranura y un surco a lo largo de la raíz, como resultado de la fusión radicular. Esta variación anatómica es importante por la formación de zonas de peligro, donde la dentina es más delgada y es propensa a perforación durante la instrumentación7. Kim et al., evidenciaron que 8 de 770 raíces en forma de C presentaron surcos en dirección bucal, y las restantes presentaron ranuras en dirección lingual20. Alfawaz et al.21, reportaron que la ubicación de surcos en el segundo molar mandibular fue mayor en la superficie lingual y con mayor frecuencia en el género femenino. En el presente estudio se tomó en cuenta la clasificación propuesta por Shemesh et al.,3 y se encontró que los segundos molares mandibulares con canales en forma de C se presentaban con mayor frecuencia en el Tipo I, siendo similar entre ambos géneros. Se observó que sólo en el género femenino se presentó con mayor frecuencia el Tipo III en el lado izquierdo; mientras que el Tipo II, no presentó diferencias significativas según el lado de ocurrencia (derecho o izquierdo) (p=0.5).
Alfawaz et al. reportan que 12 de 26 pacientes mostraron configuraciones bilaterales de canal en forma de C (46.2%), y los 14 pacientes restantes presentaron configuración unilateral (53.8%)21. En nuestro estudio se mostró baja presencia bilateral en segundos molares mandibulares debido a que muchas de las tomografías mostraban cortes de hemiarcadas que no nos permitieron conocer la anatomía del diente contralateral.
Una limitación de este estudio fue el tamaño de la muestra; a pesar de ello la cantidad seleccionada fue cuidadosamente analizada por los evaluadores. Además, todas las imágenes fueron incluidas en un solo software, lo cual facilitó la visualización con mayor objetividad.
Conclusiones
Uno de cada cuatro molares evaluados presentó conducto en C. No se identificó dimorfismo sexual en la morfología del conducto en C, y se encontró que esta configuración anatómica puede variar en los diferentes niveles de la raíz.
Se encontró presencia de ranura/surco en 30 dientes, siendo más prevalentes los tipos I y II.
Recomendaciones
Los datos reportados por diferentes investigadores indican que los conductos en forma de “C” son una variación muy frecuente con una alta prevalencia en segundos molares mandibulares, sin embargo, también se han encontrado reportes de la presencia de esta variación en primeros molares mandibulares, molares maxilares, incluso en incisivos laterales maxilares. Por lo anterior, sería importante realizar otros estudios para establecer la prevalencia del conducto en forma de “C” en otros grupos dentales de nuestra región, con la finalidad de contribuir con las investigaciones ya realizadas en otras regiones del mundo.
Se recomienda realizar estudios multicéntricos con tamaños de muestra superior al presente para lograr obtener datos sobre la frecuencia en Colombia.
Realizar un estudio prospectivo con el fin de ligar aún más la relación de la configuración en C respecto a la etnia, debido a que esta variabilidad de la anatomía interna de los segundos molares mandibulares puede categorizarse con un gran valor de su expresión como discriminador étnico de poblaciones, e impulsa una búsqueda antropológica de identidad y origen.
