INTRODUCCIÓN

El apiñamiento dental ha sido un problema en la población desde tiempos inmemorables. Los dientes bien alineados, con una correcta alineación y sonrisa agradable influyen en la función dental y autoestima del paciente, mientras que los dientes irregulares tienen connotaciones negativas.¹

El apiñamiento es frecuente en las maloclusiones y se observa principalmente en los incisivos anteroinferiores.² Robert M. Little en 1975 lo clasificó en: alineación perfecta 0 mm, mínimo de 1-3 mm, moderado de 4-6 mm, severo de 7-9 mm y muy severo más de 10 mm al medir los puntos de contacto anatómicos adyacentes de los incisivos inferiores.³ El tratamiento del apiñamiento es fundamentalmente ortodóncico y existen distintas maneras de corregirlo dependiendo del grado de apiñamiento y la forma que presenten las arcadas. Algunas posibles soluciones son: colocar un expansor en arcadas para corregir el colapso, realizar un pequeño desgaste dentario entre dientes para aportar espacio; pero si el apiñamiento es muy severo, sin que pueda ser solucionable con ninguno de los tratamientos anteriores, se recurre a la extracción dentaria, principalmente de premolares.

La retracción canina después de la extracción del primer premolar es un procedimiento muy común y esto debe hacerse como un movimiento distal corporal.^4,5 Estos órganos dentarios son de suma importancia estética, pero sobre todo funcional, ya que son los encargados de las desoclusiones caninas.

Se debe considerar el espacio diferencial que existe, control del anclaje, control de la inclinación axial, control de las rotaciones y el ancho del arco.⁶ El cierre de espacios ocasionado por la ausencia de primeros premolares se puede lograr de diferentes maneras, como: la friccional, en la que el canino se desliza a través de un arco (lace back, cadena elastomérica, coils cerrados de NiTi) y sin fricción a tra vés de un arco de retracción con mecánica de deslizamiento (arco seccional).

El uso de la técnica de arco seccional facilita la creación de un sistema de fuerza óptimo que cumple los requisitos biomecánicos imperativos para los movimientos planificados de los dientes. La retracción canina controlada requiere la creación de un sistema biomecánico para generar una fuerza predeterminada y una relación momento-fuerza relativamente constante para evitar la inclinación y rotaciones distales, donde los dientes se mueven debido a la activación del ansa o loop verticales de cierre, son básicamente resortes sin fricción que se utilizan para la retracción de caninos, proporcionando una deflexión baja y un momento controlado, sin ejercer fuerza en el sector anterior. La relación de este momento y fuerza es constante. Cuanto mayor es la relación momento-fuerza, mayor es el control.^7-10 Por lo que la fuerza de ortodoncia óptima se ha definido como aquella que produce una respuesta biológica máxima deseable con un daño tisular mínimo, lo que resulta en movimiento rápido de los dientes con poca o ninguna molestia clínica.¹¹ Las ansas o loops vuelven más elástico y más flexibles el alambre, generando una fuerza menor pero continua, controlando principalmente el TIP y que esto no produzca daños permanentes en los dientes y tejidos de soporte.^12,13 Otro factor importante es el tipo de alambre, los más utilizados para este efecto son el acero inoxidable y el TMA.¹⁴

En comparación con el acero, el TMA produce menos niveles de fuerza, ya que es un material menos rígido.^15,16

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente femenino de 16 años de edad procedente de San Martín Texmelucan, Puebla, con motivo de consulta «no me gustan mis dientes»; es una clase II esquelética, hiperdivergente, perfil facial ortognático, perfil labial convexo, clase molar I bilateral, clase ca nina II bilateral, presenta apiñamiento severo en maxilar y mandibular, no refiere ningún hábito. Al examen clínico extraoral, en su fotografía de frente (Figura 1A) se observa una paciente aparentemente simétrica y normoprósopo. En su fotografía de sonrisa (Figura 1B), la línea media dental superior coincide con la línea media facial (LMF) y la inferior desviada 2 mm a la derecha respecto a la LMF. En la foto de perfil (Figura 1C) presenta un perfil facial ortognático y un perfil labial convexo.

Figura 1 A) Frente, B) de sonrisa, C) de perfil, D) modelo lateral derecho, E) modelo lateral izquierdo, F) intraoral lateral derecha, G) intraoral frontal, H) intraoral lateral izquierda, I) oclusal superior, J) oclusal inferior. 

Estudios intraorales: en el análisis de modelos y fotografías intraorales se diagnosticó a la paciente como clase I molar bilateral, clase II canina bilateral (Figura 1D-H), con un apiñamiento dental severo en ambas arcadas (Figura 1I y J).

Estudios radiográficos: la radiografía lateral de cráneo de inicio (Figura 2A) nos muestra la clase II esquelética, patrón de crecimiento hiperdivergente. En la ortopantomografía inicial (Figura 2B) se pueden observar los terceros molares superiores e inferiores, los cuales se encuentran en formación y presencia de raíces dilaceradas. Clínica e imagenológicamente, se observa enfermedad periodontal en los incisivos inferiores y un compromiso en el OD 41, se realizan cortes, sagitales y de superficie para observar la cortical vestibular (Figura 2C-E), por lo que se manda a la paciente a interconsulta con el periodoncista, el cual da un diagnóstico no favorable, cabe mencionar que previo al tratamiento ortodóncico la paciente estaba controlada periodontalmente y durante el tratamiento tuvo interconsultas con el periodoncista para mantener su estado de salud.

Figura 2 A) Radiografía lateral de cráneo, B) ortopantomografía inicial, C) intraoral frontal, D) corte sagital de OD 41 corticales, E) corte de superficie, F) intraoral lateral derecha con ansas de cierre, G) oclusal superior con ansas de cierre, H) intraoral frontal con ansas de cierre, I) intraoral lateral izquierda con ansas de cierre, J) forma de loop, K) intraoral lateral derecho, L) intraoral frontal, M) intraoral lateral izquierda. 

Tratamiento: consistió en una fase ortodóncica iniciando con extracciones de OD 14, 24, 34, 44 por el grado de apiñamiento anterior y 41 por su compromiso periodontal. En la fase de alineación y nivelación se inició con arcos seccionales con 0.016” × 0.022” TMA (Figura 2F-J), para distalizar caninos y liberar apiñamiento, posteriormente se fueron cementando los brackets de laterales superiores y premolares colocando un arco 0.016” NiTi, 0.016” × 0.022” NiTi con resorte abierto de OD 12 a 22, se inicia con cupla en el OD 21 y posteriormente en OD 11 (Figura 2K-M). Cinco meses después, liberado el apiñamiento superior, se cementaron los bracketsinferiorescon secuencia de arcos 0.013”, 0.014”, 0.016” × 0.022”, 0.017” × 0.025” NiTi, 0.017” × 0.025” de acero preposteado, con resortes de cierre de NiTi de 12 mm, utilizando el dispositivo vPro 5 con vibraciones de alta frecuencia 120 Hz, posterior al cierre se colocó 0.017” × 0.025” curva inversa TMA para aplanar la curva de Spee. Una vez retirada la aparatología, se mandó a la paciente a una profilaxis y valoración de su estado periodontal, la cual presentaba sarro interproximal en el sector anteroinferior.

Estudios finales: se tomó el examen clínico extraoral después de un año seis meses de tratamiento, en el cual observamos que se logró un perfil labial ar mónico, con una sonrisa amplia (Figura 3A-C) y una mejor autoestima en la paciente. En las fotografías intraorales, se aprecia una clase molar y canina I bilateral, con una adecuada alineación y liberación del apiñamientoseveroanterior (Figura 3E-I).

Figura 3 A) Frente, B) de sonrisa, C) de perfil, D) radiografía lateral de cráneo final, E) intraoral lateral derecha final, F) frontal final, G) intraoral lateral izquierda final, H) oclusal superior final, I) oclusal inferior final.  

Resultados: los objetivos propuestos en el plan de tratamiento se lograron satisfactoriamente, llegando a una clase molar y canina I bilateral por medio de arco seccional con una fuerza controlada y continua, se corrigió el apiñamiento severo de ambas arcadas y se proporcionó una correcta estabilidad oclusal.

En la ortopantomografía final comparada con la inicial se observa que se mantuvo la proporción corona raíz de los caninos traccionados con el arco seccional, también que los terceros molares superiores e inferiores fueron extraídos al igual que los OD 14, 24, 34, 44 y 41, se observan 23 órganos dentarios presentes en boca (Figura 4G y H).

Figura 4 A) Frente, B) de sonrisa, C) de perfil, D) intraoral lateral derecha, E) frontal, F) intraoral lateral izquierda, G) ortopantomografía inicial, H) ortopantomografía final, I) tomografía volumétrica lateral inicial, J) tomografía volumétrica lateral final. 

La paciente terminó el tratamiento ortodóncico con una consonancia en la sonrisa, armonía en el perfil facial y labial, mientras que en la radiografía lateral de cráneo final y tomografía volumétrica lateral final (Figuras 3D y 4J), comparadas con las iniciales (Figuras 2A y 4I), se aprecia una relación esquelética de clase II, con un crecimiento hiperdivergente, pero sobre todo una corrección en las inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores, las cuales se pueden comprobar en la sobreimposición cefalométrica: inicial (negro), final (rojo). Se observa que el ANB aumentó por 1^o, el plano mandibular antero-roto 2^o, el maxilar superior obtuvo un postero posición a la inicial, una ligera pérdida de anclaje de los molares, una adecuada inclinación de los incisivos y una adecuada posición de los tejidos blandos (Figura 5).

Figura 5 Sobreimposición cefalométrica: inicial (negro), final (rojo). 

Para la fase de retención se colocaron retenedores circunferenciales en ambas arcadas. En cuanto a la estabilidad del tratamiento podemos observar que después de cinco meses de haber retirado la aparatología, se siguen manteniendo los objetivos obtenidos (Figura 4A-F).

DISCUSIÓN

El realizar extracciones o no extracciones ha sido muy controversial, especialmente cuando el espacio disponible en las bases óseas tiene un menor tamaño que el de los dientes. Pero extraer dientes en arcadas con apiñamiento severo es necesario para la corrección de la maloclusión, lograr una estética adecuada, estabilidad oclusal y reducir el tiempo de tratamiento.^17,18

En algunos casos la extracción de un incisivo inferior ayuda a ganar espacio en el segmento anterior de la mandíbula, mejorando la discrepancia entre el tamaño del diente y la longitud del arco, pero también se debe tomar en cuenta diversos criterios clínicos como la condición periodontal de los dientes, mecánica aplicada, alteraciones estéticas y funcionales.¹⁹

Otro tema controversial después de realizar extracciones de premolares es la manera de distalizar los caninos mediante biomecánica de fricción o sin fricción. Sin embargo, mucho de esto no podría ser resuelto sin conocimiento de los niveles óptimos de fuerza involucrados, por lo que Smith y Storey sugirieron una fuerza de 150 a 200 g como óptima para la distalización de caninos en humanos, generando aproximadamente 160 g en la biomecánica sin fricción, con una separación de 1 mm. Una fuerza de 160 g fue juzgada como óptima para la retracción canina. En el método de fricción, mediante un coil cerrado NiTi origina una fuerza relativamente constante de 160 a 200 g. Sin embargo, los resortes son sensibles a la temperatura y se sabe que producen variaciones de fuerza.²⁰ En cuanto reabsorción radicular, pérdida de anclaje o velocidad, no existe diferencia significativa de la técnica friccional con la técnica no friccional, no obstante, esta última muestra un mejor control en las rotaciones al ir distalizando el canino.^20,21

CONCLUSIONES

Existen situaciones clínicas que nos indican hacer extracciones de algunos órganos dentarios por distintos factores como: las caries, lesiones periodontales y, la principal, el grado de apiñamiento dental, donde un objetivo importante es obtener la clase I canina, por lo que es importante considerar que el centro de resistencia de los caninos se encuentra de manera general en las 2/5 partes de la raíz medida desde la cresta marginal alveolar hasta el ápice para llevar acabo un movimiento dental. La utilización de fuerzas ligeras es favorable en la retracción canina, ya que presentan menor grado de efectos indeseados, por lo que utilizar arcos seccionales para distalizar caninos con apiñamiento severo en anterior, sin ejercer una fuerza inicial en los incisivos anterosuperiores, es muy beneficioso, como en este caso clínico presentado, ya que se controló la fuerza, el TIP y la liberación del apiñamiento sin provocar daños permanentes en los dientes y tejidos de soporte.

Por otra parte, el uso de TMA funciona de manera ideal para la retracción canina, genera menos fuerza en relación con el acero inoxidable pese a tener las mismas características mecánicas.