INTRODUCCIÓN

La estomatitis protésica (EP) es una forma crónica de infección por Candida albicans (C. albicans) que afecta la mucosa alveolar y palatina en portadores de prótesis dentales removibles (PDR) con una prevalencia de 70%.^1,2 La higiene nula o deficiente, así como el contacto por largos periodos con la mucosa son las principales causas asociadas a EP^1,3 donde C. albicans encuentra las condiciones para provocar infección localizada.^4-8 El tratamiento se basa en la estandarización de medidas higiénicas posterior al diagnóstico,⁹ además de antimicóticos como nistatina en suspensión o miconazol en gel (Daktarin® gel).^2,10 Este último es utilizado desde hace 40 años con resultados favorables.¹¹ Sin embargo, se han descrito fracasos en la terapia antifúngica,^2,12 por lo que es necesario investigar sobre nuevas alternativas.

El propóleo es una fitomedicina con propiedades terapéuticas,⁷ incluso es sujeto de investigación en el campo odontológico como un agente útil en materiales dentales por su potencial analgésico y biocida.^7,8 Es una resina natural con una variedad de propiedades biológicas desarrollada por abejas de la especie Apis millifera para protección de la colmena¹² y posee actividad antifúngica, motivo por el cual se ha utilizado en investigaciones tanto in vitro como in vivo en el manejo terapéutico de infecciones micóticas.^12-15 México posee zonas donde el propóleo tiene las propiedades biológicas necesarias para su aplicación como un agente natural alternativo en el tratamiento de ER^12,16 En nuestro conocimiento, no hay investigaciones sobre su eficacia terapéutica de uso clínico en nuestro país, por lo que el objetivo de esta investigación fue determinar la eficacia terapéutica de un preparado en gel de propóleos mexicanos a 1.5% en el tratamiento de la EP.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado paralelo doble ciego en hombres y mujeres de 40 a 60 años portadores de RDR con diagnóstico clínico de ER evaluados en la Clínica de Medicina Bucal de la División de Estudios de Posgrado e Investigación Facultad de Odontología Universidad Nacional Autónoma de México (DEReI FO UNAM) en un periodo comprendido de agosto del año 2016 a febrero del año 2017. Los voluntarios debieron ser portadores de RDR parcial o total de acrílico, metal acrílico, o de nylon (flexibles) sin importar el tiempo de vida útil y que enfáticamente siguieran los hábitos y medidas higiénicas recomendadas. Previamente, la presente investigación fue avalada y aprobada por el comité de bioética de la FO UNAM. Fue indispensable la entrega de una hoja de información acerca de las ventajas y desventajas de ambas terapias, así como la firma de un consentimiento informado para la participación voluntaria de los potenciales candidatos. Por otro lado, fueron excluidos los candidatos que presentaron enfermedad sistémica descompensada, tratamiento antimicótico en el último mes, también aquéllos con periodontitis crónica, inmunodeprimidos, así como a aquellas personas con antecedentes de alergias frecuentes o sensibles al propóleo.

Se evaluó clínicamente la cavidad bucal para identificar eritema asociado a ER mediante la escala Newton¹⁷ (grado III = hiperplasia papilar, grado II = eritema generalizado, grado I = eritema leve/focal y 0 = ausencia). Paralelamente, a cada voluntario seleccionado se le tomó una muestra mediante un hisopo estéril; este fue deslizado sobre la mucosa afectada y subsecuentemente fue sumergido en un tubo de ensayo con infusión cerebro-corazón y colocado durante 36 horas en estufa de cultivo microbiológico a 37 ^oC. Después con un asa se tomó de la zona turbia y se sembró en una caja de petri con Agar sabouraud® mediante la técnica de estriación simple para nuevamente ser colocada en estufa de cultivo a 37 ^oC durante 36 horas. Pasado este tiempo se cuantificaron las colonias de Candida sp mediante un cuantificador de colonias. Pare ello, nos basamos en el Sistema de Densidad de Colonias (SDC: 0 = ausencia, 1 = de uno a nueve colonias, 2 = 10 a 100 colonias, 3 = más de 100 colonias y 4 = incontables) utilizado por Amanlou y colaboradores en el año 2006.¹⁸

Con respecto a las prótesis, se evaluaron aquéllas que podían ser estabilizadas en cuanto a su calidad en la superficie, retención y funcionalidad, así como aquéllas quedebían sustituirse por completo debido al mal estado. La Tabla 1 resume las maniobras realizadas a las PDR con la finalidad de que todos los voluntarios presentaran las mismas condiciones pre vio a las intervenciones. Después se determinó el flujo salival basal (FSB) y estimulado (FSE) obtenido a partir de la saliva total por la técnica de escupir.¹⁹ Esto permitió identificar a los participantes con flujo salival normal (FSN), bajo (FSBo) y alto (FSA). Un dato de interés para la presente investigación ya que se presume que un flujo bajo puede ser un factor que desfavorezca la resolución de la EP.

RESULTADOS

En el periodo comprendido entre agosto del año 2016 a enero de 2017 fueron 81 los potenciales candidatos de los cuales se excluyeron 23 debido a que presentaban algún criterio de exclusión o conocían los beneficios del propóleo. Finalmente, la (n) para el presente estudio fue de 58 participantes (Figura 1).

Figura 1 Diagrama CONSORT que muestra el flujo de los 58 participantes hasta que concluyeron el tratamiento. 

La Tabla 1 muestra los datos basales de los 58 participantes que constituyeron la muestra total previo, y posterior a ser ubicados en los respectivos grupos. Los casos de EP grado II predominaron con 53.4%, sólo se presentó un caso de grado III (1.7%) incorporándose a este grupo para facilitar el análisis estadístico; por otro lado, se presenta el SDC basal de Candida sp en la muestra total y entre los grupos. Con respecto a los resultados basales del FS, 75.8% de los voluntarios fueron identificados con FSN, mientras que 24.1% presentaron FSBo. Los resultados basales relacionados a la estabilización de las prótesis evidenciaron que 58.3% de la muestra total no requirieron maniobra alguna debido al buen estado, mientras que el porcentaje restante requirió ser pulido (20.6%). En ese sentido, 46.6% fueron prótesis de base acrílica rígida. El análisis en t1 reveló una incidencia acumulada (IA) de resolución clínica de EP de 25.05 y 23.3% respectivamente en los grupos del «miconazol» y «propóleos».

La Tabla 2 resume los resultados a los siete días de exposición sin mostrar diferencias estadísticamen te significativas (p < 0.05). En t2 se observó una IA de resolución clínica de 82.1% en el grupo «miconazol» mientras que en el grupo «propóleos» fue de 76.6% teniendo un porcentaje de resolución de 79.3% en la muestra total. En t3 el porcentaje de resolución en el grupo «miconazol» fue de 89.2% mientras que en el grupo «propóleos» fue de 80%. Los resultados mues tran que ambos fármacos tienen una eficacia similar sin mostrar diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05/IC 0.71-1.1) que indiquen que el propóleo es inferior al miconazol en la resolución de EP. Por otro lado, los resultados del SDC de Candida sp en t3 fueron contundentes con una ausencia total en ambos grupos de intervención.

La Tabla 3 resume los resultados del análisis del FS, la estabilización de prótesis, el tipo de material, sexo y su relación con el resultado final. Es de destacar que 92.8% de los 14 casos con FSBo resolvieron satisfactoriamente en t2 mantenido en t3 el mismo porcentaje sin mostrar diferencias estadísticamente significativas. Con respecto al material protésico, llamó la atención que la prevalencia de eritemaen t3 se mantuvo en siete (77.8%) de nueve casos en aquellos participantes que portaban prótesis dentales flexibles. Los resultados de la estabilización protésica tanto en t2 como en t3 mostraron una resolución equivalente con respecto a las que no habían recibido estabilización (p < 0.05/IC95% 0.97-1.7). En cuanto al sexo, fue predominante el femenino sin jugar un rol específico en el desenlace. Finalmente, ningún participante reportó efectos secundarios e informaron una buena aceptabilidad en ambos tratamientos.

DISCUSIÓN

En nuestro conocimiento, son pocos los estudios que abordan el mecanismo de acción del propóleos contra C. albicans, los resultados de Quintero Mora y colaboradores en el año 2011¹⁶ mostraron que el propóleos mexicano de la región de Cuautitlán Izcalli, Estado de México inhiben los genes ADH1 y PIK1 implicados en la patogénesis de C. albicans, motivo por el cual se decidió utilizar el propóleos de esta región, procurando su obtención, procesamiento y control de calidad como lo exige la norma oficial del propóleo (NOM-003-SAG/GAN-2017). Por otro lado, también son escasos los estudios clínicos que demuestran su aplicación para el tratamiento de la EP.^20-23 Este ensayo es el primero en su tipo en México y también es el de mayor tamaño muestral (n = 58) a diferencia de los estudios previos, cuyas muestras fueron de 45,²⁰ 12,²¹ 30²² y 40²³ participantes con resultados favorables en más de 80% como en nuestro estudio. Nuestra investigación coincidió con las de Santos²¹ y Pina²³ en intervenir a dos grupos de estudio con vehículos similares (gel). En cuanto a la distribución por sexo, fue predominante el sexo femenino con 79.3%, similar a otros estudios^20-23 en los que el porcentaje fue de 60, 65, 84.4 y 85% respectivamente; sin embargo, no se identificaron diferencias, por lo que consideramos necesario realizar estudios con una proporción homogénea para poder identificar si existe o no alguna diferencia.

Se seleccionó con especial cuidado a los participantes desde la perspectiva protésica, algo sin precedente, derivado de ello, se identificó que 58.3% de las prótesis se encontraba en buen estado mientrasque 41.2% necesitaba estabilización. La alta prevalencia de la EP (70%) en portadores de PDR está asociada a múltiples factores que juegan un rol en su patogenia como son la higiene deficiente y el contacto ininterrumpido con la mucosa;²⁴ sin embargo, se requieren nuevos estudios que describan el probable rol que pudieran desempeñar el estado o condiciones de dichos aparatos en la patogenia de la EP, es por este motivo que se tomó la decisión de estabilizar las prótesis debido a que es indispensable que se encuentren en buen estado para que la eficacia de la terapia antifúngica se realice con éxito en el tratamiento de la EP^1,2,24 El éxito del tratamiento de la EP también de pende de las medidas higiénicas,^1,24 por lo que estudios previos optan por estandarizar a los participantes antes de realizar las intervenciones, para la higiene bucal y de la prótesis. Consideramos que, si bien los hábitos higiénicos son indispensables para el éxito del tratamiento, no todas las personas afectadas presentan prótesis con las mismas características, de ahí la necesidad de evaluar el aparato protésico desde el punto de vista físico y funcional. Nuestros resultados indican que no existen diferencias estadísticamente significativas en la resolución de EP con respecto a los que sí se les realizó la estabilización (p < 0.05/ IC95% 0.97-1.7). En cuanto al tiempo de uso de la prótesis, sólo en el estudio de Pina y colaboradores²³ se realizó un análisis del tiempo medio de uso en sus grupos de estudio siendo 11 ± 9 y 15 ± 15 años. En nuestra muestra no se consideró el tiempo de uso debido a la gran discrepancia que presentaron los participantes al momento de la selección.

La asociación de método mecánico, cepillado, método químico, soluciones astringentes y detergentes se describen como los elementos más eficaces en la limpieza y reducción de microorganismos.^3,5,10,25 Se decidió indicar el uso de bicarbonato en dilución para colocar la prótesis durante las noches durante el tiempo que se indicó el tratamiento, lo cual no se reporta en los estudios previos. Se sabe que la saliva juega un rol fundamental en la homeostasis bucal, por lo que una disminución en el flujo de esta favorece las infecciones oportunistas,^2,10 en ese sentido, en los estudios previos se descartaron personas con dicha condición (xerostomía).^20-23 A pesar de ello, se consideraron participantes con disminución del flujo salival debido a que sólo 24.1% de la muestra presentó flujo bajo, además, no se pudo demostrar que esta condición pudiera interferir con la eficacia terapéutica en ambos tratamientos (p < 0.05) aunque sería pertinente revisarlo en estudios posteriores como uno de los objetivos principales de investigación. La formulación en gel del propóleos a 1.5% mostró una eficacia similar con respecto a la resolución clínica de EP (cerca de 90% de la muestra total en t2), así como de la eliminación de colonias de Candida sp (p < 0.05). El garantizar que los participantes se apliquen los tratamientos de acuerdo con la posología establecida, siempre es un reto en los ensayos clínicos, por lo que se proporcionó a cada participante un itinerario para controlar las aplicaciones con ayuda de los familiares, así como un instructivo de aplicaciones, mismos que se encontraban en los paquetes con el fármaco correspondiente al grupo al que pertenecían. Santos y su equipo²¹ reportaron una resolución total de la EP tras 14 días de exposición al propóleos en gel a 20% al compararse con la nistatina 100,000 UI; sin embargo, no tomaron en cuenta variables como la condición protésica y el tipo de material, mismos que pudieran jugar un rol en la eficacia terapéutica. En este sentido, sólo se ha reportado el diseño de la prótesis (parcial o total) como una característica en su población de estudio, más no como un factor de sesgo o confusor. Nuestros resultados revelan que el tipo de material protésico pudiera estar relacionado con la eficacia terapéutica en ambos tratamientos como un confusor ya que al analizar el resultado global controlando por el tipo de material como son las prótesis flexibles en el que prevaleció la EP en siete de nueve casos (77.8%) pese a los 21 días de exposición, podría suponerse que las prótesis flexibles perpetúan la EP, aún con la ausencia de colonias de Candida sp (p < 0.05).

La aceptabilidad del producto es importante para la adherencia del paciente al tratamiento, en nuestro estudio se reportó una buena aceptación por parte de los participantes al gel de propóleos, coincidiendo con los estudios previos.^20-23

CONCLUSIONES

El gel de propóleos mexicanos a 1.5% demostró poseer una eficacia similar que elmiconazol (Daktarin® gel a 2%) en el tratamiento de la estomatitis protésica; sin embargo, existen distintos factores que interactúan o juegan un rol en el manejo de esta condición, consideramos que se requiere promover nuevas investigaciones para obtener resultados más fiables que nos permitan garantizar laeventual implementación de esta terapia prometedora como una alternativa para el tratamiento de la EP.