Introducción

En las últimas décadas, las epidemias y pandemias que se han presentado han puesto de manifiesto que el ser humano es todavía muy vulnerable ante enfermedades infecciosas. El cirujano dentista, en cualquiera de sus especialidades clínicas, se expone de manera cotidiana a fluidos corporales tales como secreciones bron quioalveolares y nasofaríngeas contenidas en la saliva, la saliva misma, sangre y fluido crevicular, por lo que se han propuesto y establecido sistemas para el control de infecciones cada vez más estrictos y efectivos. Sin em bargo, debido a la actual emergencia sanitaria mundial causada por un agente infeccioso nuevo, el virus SARS-CoV-2, surgen diversas interrogantes: ¿son suficientes los actuales protocolos de control de infecciones que se aplican en la consulta dental para evitar el contagio de SARS-CoV-2 paciente-dentista, dentista-paciente, paciente-personal dental, personal dental-paciente?, ¿qué medidas adicionales deberán tomarse para disminuir el riesgo de contagio profesional?

Para contribuir a dilucidar estas interrogantes la probable interacción entre la mucosa bucal y el SARS-CoV-2 deben considerarse dos puntos de vista: 1). El SARS-CoV-2 es capaz de colonizar e infectar la mucosa bucal (infección oral) y 2). Las mucosas orales y secreciones asociadas son capaces de transmitir el SARS-CoV-2 (vía de contagio oral), y en consecuencia surge un tercer aspecto: ¿cuál es la relación entre COVID-19 y la práctica dental?

El presente reporte tiene como objetivo hacer una revisión actual e integral enfocándose principalmente en estos tres aspectos fundamentales de la relación SARS-CoV-2/cirujano dentista/mucosa oral.

Antecedentes

En diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, se presentó una serie de pacientes con síndrome respiratorio agudo.¹ La mayoría de ellos tenía en común haber trabajado o ser clientes asiduos del mercado de pescado de Wuhan. En este mercado se vende también carne de animales salvajes, incluyendo murciélagos. Estos pacientes fueron diagnosticados con neumonía atípica de posible origen viral. En enero de 2020, utilizando material obtenido de lavados bronquiales realizados a estos pacientes con neumonía atípica, se aisló un virus del tipo coronavirus, confirmándose la etiología viral en la nueva variedad de neumonía atípica.²,³

Posteriormente, el genoma del nuevo coronavirus fue secuenciado en su totalidad mostrando similitudes genéticas con algunos coronavirus de los murciélagos. Debido a esta similitud genética se ha sugerido que los murciélagos fueron el vehículo de transmisión.²,⁴ La secuenciación genómica total también reveló que se trata de un genotipo diferente del tipo betacoronavirus, relacionado con los virus causantes del síndrome respiratorio agudo severo (SARS por sus siglas en inglés) y del síndrome respiratorio del Medio Oriente.²-⁴ Debido a estas similitudes gené ticas, el nuevo betacoronavirus se denominó SARS-CoV-2. El SARS-CoV-2 pertenece a la familia Coronaviridae, orden Nidovirales. Está compuesto por una única hebra larga de ARN-positivo, con virones envueltos entre 50-200 nm de diámetro.²,⁵ El genoma viral codifica cuatro proteínas estructurales principales: proteína de las espinas (S o Spike protein), proteína del nucleocápside (N), proteína de la membrana (M) y proteína de la envoltura (E). La proteína S facilita la entrada a la célula huésped, por lo que es muy importante para determinar la virulencia del SARS-CoV-2. Se compone de una parte intracelular corta, anclaje transmembranal y un largo ectodominio formado por dos subunidades, S1 (receptor) y S2 (subunidad de fusión de la membrana).³,⁶

Para poder infectar una célula la proteína S del SARS-CoV-2 se acopla al receptor de la membrana celular, la enzima de angiotensina-2 (angiotensin-converting enzyme 2; ACE2).⁷ Una vez dentro del huésped, el SARS-CoV-2 puede mutar, posiblemente debido al fuerte estrés inmunológico al que es sometido. Hasta el día de hoy se desconoce cuáles son las actividades biológicas de estas mutaciones. Se sugiere que pueden influir en su virulencia, capacidad de infección y transmisibilidad.⁴

Aspectos clínico-epidemiológicos

Al momento de escribir el presente documento, 6 de abril de 2020, se han reportado más de 1,210,956 casos, con 67,594 fallecimientos en 187 países. Los países con mayor número de casos reportados son: Estados Unidos con 307,318 casos, España con 130,759, e Italia con 128,948. En América, sin tomar en cuenta a Estados Unidos, Canadá reporta 13,904 casos con 231 fallecidos, Brasil 10,278 casos y 432 decesos y México reporta 1,890 casos y 79 fallecimientos.⁸ El índice de contagio (factor R0) del SARS-CoV-2 no ha sido totalmente establecido, aunque es posible que esté cercano a 2.2.²

La enfermedad resultante de la infección por SARS-CoV-19 se denomina COVID-19. El perfil de pacientes que padecen COVID-19 incluye una ligera predominancia de varones con edades entre 55-56 años que presentan alguna enfermedad sistémica, principalmente cardiovascular (hipertensión), endócrina (diabetes), sistémica respiratoria o digestiva, o cáncer, en orden decreciente.²,⁹ Hasta la fecha el único factor de riesgo identificado es el tabaquismo.² Clínicamente se presenta fiebre, fatiga, tos seca, mialgia y disnea, y en menor frecuencia, cefalea, mareo, diarrea y náuseas. ²,⁹ Aproximadamente a partir del quinto día del inicio de los síntomas, se presenta disnea que progresa a síndrome de distrés respiratorio agudo por lo general a los ocho días.² Es importante señalar que los casos graves de COVID-19 se presentan en mayores de 66 años con enfermedades base de larga evolución o con inmunodeficiencias. Aproximadamente entre 25 y 30% de los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos desarrolla falla orgánica grave y muerte. ²,⁹ Las principales causas de muerte son: shock, síndrome de distrés respiratorio agudo, arritmia y daño cardiaco agudo. De importancia es la leucocitopenia reportada en algunos casos, ya que sugiere que además del daño directo celular-orgánico provocado por el virus, también pudiera producir inmunodeficiencia. Aunque la tasa de letalidad está lejos de establecerse, parece ser que oscila entre 4.3 y 11% de los casos diagnosticados.¹,²

Las rutas de contagio así como la patogénesis del COVID-19 no han sido determinadas en su totalidad.² Hay datos que sugieren fuertemente que el contacto directo¹,¹⁰ al igual que las gotas de saliva o secreciones nasales que contienen secreciones nasofaríngeas, orofaríngeas, o bronquioalveolares expulsadas al hablar, toser o estornudar son las principales vías de contagio.¹¹

COVID-19 Y cavidad oral

El SARS-CoV-2 utiliza la proteína S (espinas) para acoplarse al receptor de la membrana celular ACE-2 e ingresar a la célula huésped. En ese sentido las células que expresen ACE2 actúan como células blanco y tendrán mayor susceptibilidad al SARS-CoV-2 que aquéllas que no la tienen. La detección de células que expresan ACE2 permitirá investigar e identificar las posibles y probables rutas de infección del virus. Se han identificado receptores ACE2 en células alveolares tipo II del pulmón, células epiteliales estratificadas, epitelio del esófago superior, células renales, miocardio, uroepitelio de la vejiga, linfocitos T, células hiliares, colón, y de especial interés para la presente revisión, en las células epiteliales de la mucosa oral. Se ha identificado una alta expresión de ACE2 en el epitelio lingual, lo que le pudiera conferir una alta susceptibilidad de la infección del SARS-CoV-2. De tal forma que la primera interrogante planteada en la introducción puede ser respondida y sugerirse que no puede excluirse la ruta oral de infección.¹²

Respecto a la siguiente pregunta sobre si es posible que un sujeto SARS-CoV-2-positivo pueda contagiar a otras personas a través de la cavidad oral, hay que considerar dos aspectos: el contacto directo sobre mucosas infectadas y el contacto a través de gotas de saliva. Datos epidemiológicos sugieren que el virus se puede diseminar por contacto directo,¹,¹³ por lo que la posibilidad de transmisión por contacto directo con las mucosas orales es posible. Por otra parte, la saliva al contener secreciones orofaríngeas, nasofaríngeas y bronquioalveolares, y ser expulsadas en forma de gotas al toser, hablar, comer o estornudar es considerada, junto con las secreciones nasales, las principales fuentes de contagio;¹,¹¹,¹³ ambos datos sumamente relevantes para el gremio odontológico. A la fecha se desconoce el impacto que tiene la sialoquímica (pH, enzimas, inmunoglobulinas) sobre la virulencia y capacidad de diseminación del SARS-CoV-2. Mientras estas interrogantes no sean aclaradas, las gotas de saliva deben seguir considerándose como una de las principales vías de diseminación viral. De tal forma que a la luz del conocimiento actual la respuesta a la segunda interrogante es sí, el SARS-CoV-2 puede diseminarse por vía oral.

La tercera interrogante es acerca del rol del cirujano dentista y especialistas clínicos en el manejo de pacientes durante la contingencia sanitaria por COVID-19, y cómo disminuir el riesgo profesional de contagio. Ante una pandemia como la que actualmente está en curso, en el caso de nuestro gremio el objetivo principal siempre será evitar al máximo el contagio del personal de salud bucal y las infecciones cruzadas entre pacientes. Por lo anterior, durante el periodo de brote epidémico se recomienda sólo atender tratamientos urgentes que no puedan ser reagendados sino hasta el final de éste. En el caso de que esto no sea posible, se recomienda tener un punto de control previo al ingreso a la sala de espera donde se debe medir la temperatura corporal a pacientes y acompa ñantes, utilizando para tal fin termómetros infrarrojos evitando el contacto con la piel. En ese mismo momento se debe interrogar a los pacientes y acompañantes si han tenido síntomas asociados a COVID-19 en los 14 días previos a la consulta o si han estado en contacto con alguien sospechoso de contagio o con sintomatología.¹³ En el caso de respuestas afirmativas o de presentar fiebre no se brindará atención dental y serán remitidos a los centros de salud especializados para realizarse pruebas diagnósticas y en caso necesario iniciar aislamiento y tratamiento oportuno. Se recomienda agendar a los pacientes con intervalos suficientes para que no haya más de un paciente en la sala de espera y limitar el número de acompañantes.

Debido a la posibilidad de que sujetos infectados se encuentren asintomáticos previo al desarrollo de la enfermedad clínica,¹ el dentista y su equipo están expuestos al contagio durante todo momento de cualquier tipo de tratamiento dental. Desde la comunicación verbal, que en general se realiza cara a cara, posteriormente durante el tratamiento, la exposición a saliva, sangre, manejo de instrumentos afilados, y exposición a aerosoles. Es necesario tener en mente que las partículas en los aerosoles pueden suspenderse por periodos prolongados, y por tanto posarse en superficies de trabajo, por lo que se debe reforzar estrictamente la desinfección de todas las superficies de trabajo, lo ideal es cada dos horas.¹,⁵ Por lo anterior, durante el brote epidémico se sugiere limitar al mínimo los tratamientos dentales y tratar sólo urgencias impostergables. En este último caso, se recomienda el uso de enjuagues bucales a base de iodopovidona, peróxido de hidrógeno diluido previo al tratamiento dental. El uso de dique de hule es obliga torio para minimizar aerosoles y en lo posible eyector de alto volumen.⁵

Existe la posibilidad de contagio por SARS-CoV-2 a través de las mucosas, conjuntival, nasal y oral. En la práctica clínica dental, el cirujano dentista ex pone estas mucosas y la piel que las rodea a fluidos y partículas potencialmente infecciosas. En tiempos recientes Peng y colaboradores5 han propuesto tres niveles de protección: 1) protección primaria o estándar: uso de gorro desechable, cubrebocas quirúrgico desechable, bata desechable, lentes de protección y guantes desechables; 2) protección secundaria (protección avanzada para profesionales dentales) que adiciona el uso de careta desechable, y nivel 3) protección terciaria que incluirá además bata desechable con elástico en los puños (batas quirúrgicas), gorro desechable, guantes desechables, cubrebocas N-95, lentes de protección y careta desechable; en el caso utilizar la pieza de mano y la creación de aerosoles es indispensable el uso de careta, además de los lentes de protección, y cerciorarse de que el elástico del cubrebocas cubra completamente el gorro. Toda atención dental indispensable e impostergable en pacientes con sintomatología sospechosa de infección por SARS-CoV-2 deberá realizarse bajo el nivel 3 de protección. Hay que insistir en que estas medidas, recomendaciones y sugerencias son adicionales a los protocolos de control de infecciones actuales y de ninguna manera se debe suspender el aislamiento de la unidad dental, incluyendo lámpara, escupidera, ciclos de esterilización, uso de sobreguantes, etcétera.

La necesidad de utilizar ropa de protección personal por largos periodos o su uso de manera incorrecta puede causar algún tipo de daño en la piel de los operadores, incluyendo pérdidas de continuidad que podrían propiciar sobreinfecciones, incluyendo SARS-CoV-2; de tal forma que se han emitido recomendaciones para la protección de la piel y mucosas de trabajadores de la salud en situaciones de brote epidemiológico. Estas recomendaciones incluyen el cuidado de la piel de las manos, nariz, ojos y boca.

El uso de guantes no substituye el lavado de manos. El SARS-CoV-2 muestra poca resistencia al agua caliente, desinfectantes clorados para superficies inertes no metálicas, ácido peracético o alcohol al 70%, siendo actualmente la medida más eficaz para evitar el contagio. Para evitar que el continuo lavado de manos produzca irritación dérmica se recomienda aplicar cremas cada vez que se laven las manos; si se utilizan guantes por mucho tiempo se puede producir una sobrehidratación y posible maceración y erosión del estrato córneo de la piel reco mendándose usar emolientes que contengan ácido hialurónico, ceramidas y vitamina E. No se recomienda doble guante. Ante la existencia de dermatitis por contacto se recomienda el uso de guantes de algodón dentro del guante de látex o uso de guantes de nitrilo en caso de sensibilidad al látex.¹⁴

El uso prolongado de cubrebocas puede producir daño por presión, urticaria, dermatitis por contacto y piel seca; se recomienda no utilizar siempre el elástico en la misma posición, así como el uso de crema dérmica previo a la colocación del cubrebocas.¹⁴

En los lentes de protección debe evitarse la presión excesiva, ya que la sobrepresión no aumenta su efecto protector, pero sí puede dañar la piel. Los lentes de protección deben cubrir el gorro completamente para evitar la exposición de la conjuntiva y piel periocular.

Las células basales del epitelio de la mucosa nasal expresan ACE-2, por lo que son susceptibles de infección por SARS-CoV-2. Se recomienda la limpieza del vestíbulo nasal con agua corriente, solución salina o con un cotonete con agua, cuidando de no dañar la mucosa, especialmente cuando el cubrebocas se haya contaminado con fluidos.

En el caso de la mucosa oral y región perioral se debe evitar colocar el cubrebocas muy apretado para impedir que entre en contacto con los labios, bloquear la respiración con la boca abierta, no hablar durante el operatorio, no lamerse los labios, y evitar tocarse los labios o la boca durante la fase clínica.¹⁴

Es muy importante enfatizar el lavado cuidadoso y enérgico y desinfección posterior de los lentes de protección. Estas maniobras de desinfección tienen que realizarse al terminar cada intervención clínica independientemente de si se utilizó la pieza de mano o no.

Otros aspectos relacionados con la cavidad oral

La microbiota bucal contiene, dentro de su diversidad, patógenos y comensales potenciales. Este hecho adquiere mayor relevancia debido a la linfocitopenia que algunos pacientes con COVID-19 presentan,²,⁹ principalmente de linfocitos T. No se ha dilucidado si la linfocitopenia se encuentra asociada a un ataque directo celular del SARS-CoV-2 o al desgaste del sistema inmunológico (overheating) asociado a la infección por SARS-CoV-2. La inmu nodeficiencia resultante propiciará el desarrollo de infecciones oportunistas y la progresión de las enfermedades de base. Se reportó la presencia de Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Aspergillus flavus, Candida glabrata, Candida albicans en muestras de lavado bronquial.²,⁴ La presencia de cepas del género Candida es de especial importancia para el cirujano dentista, en particular del médico bucal, ya que especies de Candida son comunes en la cavidad bucal,¹⁵,¹⁶ y pueden ser arrastradas de la cavidad bucal hacia el árbol respiratorio. Además, debido a la inmunodeficiencia se puede desarrollar candidiasis oral que en un paciente con ventilación asistida es peligrosa. Aunque en nuestro conocimiento, en este momento no hay reportes que describan las condiciones orales de pacientes con COVID-19, la posibilidad biológica existe, por lo que los estomatólogos deberán estar alertas ante esta situación.

A la fecha no hay tratamiento específico para COVID-19, el tratamiento se limita a terapia de sostén cuya agresividad dependerá de la gravedad de cada caso. Se han utilizado antirretrovirales anti-VIH, específicamente inhibidores de proteasa del VIH-1 como lopinavir y ritonavir, y antivirales anticitomegalovirus (ganciclovir),² no obteniéndose resultados satisfactorios. También se ha utilizado cloroquina e hidroxicloroquina, antimaláricos que pueden bloquear la salida de virones SARS-CoV-2 de las vesículas endocíticas, en ocasiones administradas simultáneamente con azitromicina; sin embargo, hasta la fecha no se han mostrado resultados sobre su posible eficacia. Un tratamiento promisorio, aunque controversial, se basa en bloquear los receptores de angiotensina 2 en células blanco (ACE2), ya sea mediante anticuerpos específicos o inhibidores de las enzimas precursoras. En el estado actual, al no existir un tratamiento específico y efectivo contra COVID-19, una revisión y aplicación estricta de los protocolos de control de infecciones, estudiando los comportamientos de pandemias anteriores, además de la prevención sigue siendo la herramienta más eficaz para el posible control de la pandemia.

Las consecuencias de la actual pandemia por CO VID-19 médicas, sociales o económicas no tienen precedentes, por lo que no podemos saber sus alcances totales, sabemos que afectarán profundamente todas las esferas de nuestra vida cotidiana y harán que modifiquemos algunas conductas, tal y como pasó con las pandemias por VIH o por virus de la influenza A (H1N1). En el caso de la estomatología, de seguro adoptaremos nuevas medidas de control de infecciones que posiblemente se extiendan más allá del área de tratamiento clínico y zona de esterilización e incluyan una zona de tamizaje preconsulta para pacientes y acompañantes. Es probable que el uso de careta desechable y de lentes de protección se vuelva obligatorio incluyendo a los asistentes dentales. También es probable que se desarrollen sistemas de succión más potentes para tratar de controlar la formación y dispersión de aerosoles.

Es necesario mencionar que a la fecha de la redacción del presente escrito, y debido principalmente a lo reciente de la epidemia, no hay reportes que describan las experiencias clínicas de la atención estomatológica de pacientes con antecedentes de COVID-19, ni tampoco cuáles son las características orales de pacientes con COVID-19. La mayoría de las propuestas de control de infecciones y de manejo de pacientes provienen de la información, sumamente valiosa, acumulada de anteriores epidemias, principalmente SARS y MERS, producidas también por coronavirus. Habrá que esperar publicaciones que describan la experiencia de la atención dental de pacientes COVID-19 activos o recuperados para completar y confirmar la información actual. Mientras esto sucede, los expertos y los diferentes grupos de investigación ponen a disposición de la comunidad odontológica las nuevas guías de atención, esterilización, control de infecciones y manejo de residuos biológicos infecciosos. La responsabilidad recae en cada uno de nosotros para que a través de las acciones de los profesionales, del personal y las propias contribuyamos al control de esta pandemia.