Introducción

Cuando un diente es extraído se producen alteraciones en la cresta alveolar, la pérdida del ancho alveolar es de alrededor de 50%, de las cuales dos tercios ocurren durante los primeros tres meses. Araujo y Lindhe han demostrado que existen cambios dimensionales evidentes en la cresta siendo más pronunciados en la cortical vestibular, por este motivo el centro del reborde alveolar se desplaza en sentido lingual o palatino.¹-³

Para ayudar a minimizar la pérdida de volumen y maximizar la formación de tejido óseo dentro del alvéolo, se lleva a cabo al momento de la extracción la preservación de alvéolo, actualmente se cuenta con diversos biomateriales que se pueden colocar para su conservación.²

El hueso autógeno es el material ideal para la reconstrucción de defectos de tejidos duros porque promueve la osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción, con la ventaja de un rápido tiempo de cicatrización sin inducir al rechazo inmunológico. Sin embargo, sus mayores deficiencias son el limitado volumen de injerto, así como una reabsorción del defecto secundario inducido por la zona donadora. Para superar estas limitaciones el xenoinjerto y aloinjerto se han utilizado como alternativas de material de injerto que tienen el riesgo de infección, por lo que existe otro material de injerto que es el aloplástico que no implica riesgo de infección, pero carece de la capacidad de promover la osteogénesis y la osteoinducción, por lo tanto su utilidad está limitada.⁴,⁵

A partir de 1993 Kim y colaboradores⁶ iniciaron investigaciones para desarrollar un nuevo biomaterial de injerto utilizando dientes humanos; así en 2008 el Tooth Bank reportó en Corea el desarrollo de un material de injerto de hueso autógeno a partir de dientes extraídos preparados como polvo que se injertaba al paciente donante, éste promovió la regeneración ósea y superó las limitaciones del hueso autógeno, xenogénico y sintético, al cual nombraron AutoBT. ⁴,⁵

El diente y el hueso comparten muchas similitudes, ambos son embriológicamente originados de la cresta neural, de igual manera son estructuras compuestas que consisten de componentes orgánicos e inorgánicos, el diente se compone de cemento, el cual contiene 40-50% de contenido inorgánico, un contenido orgánico de 50-55% y 10% de agua; también la dentina tiene un contenido inorgánico de 70-75%, un contenido orgánico de 20% y agua en 10%. La composición inorgánica del hueso alveolar es de 65%, en tanto su composición orgánica equivale a 25% y de agua 10%.⁵,⁷

El componente orgánico del diente en dentina y en cemento incluye colágeno tipo I en al menos 90%, el cual desempeña un rol importante en la mineralización y formación ósea y varios factores de crecimiento como proteínas morfogenéticas óseas (BMP), las cuales promueven la diferenciación de células madre mesenquimales en osteoblastos y en consecuencia mejoran la formación ósea. El resto son proteínas no colágenas (PNC), biopolímeros, lípidos, citratos y lactatos. Las PNC incluyen fosforina, sialoproteína, glicoproteína, osteocalcina, proteína de matriz de dentina-1, osterix, y factor fijador central alfa-1 por sus siglas en inglés «Cbfa-1» (Core binding factor alpha-1).⁷,⁸

El componente inorgánico del diente incluye linaje de fosfato de calcio, colágeno e hidroxiapatita. La hidroxiapatita en dentina está estructurada de fosfato de calcio poco cristalino, lo que hace posible una futura remodelación ósea, en esmalte la hidroxiapatita está estructurada de fosfato de calcio altamente cristalino que evita la fácil descomposición de osteoclastos, lo que resulta en una reabsorción lenta y, por consiguiente, en una osteoconductividad deficiente.⁷

El hueso tiene un componente orgánico que predo mina en alrededor de 80 a 90% y es colágeno tipo I.⁹

Los componentes inorgánicos del hueso se inte gran sobre todo de calcio y fósforo, además de otros elementos, entre ellos bicarbonato, citrato, magne sio, sodio y potasio. El calcio y el fósforo existen en particular en forma de cristales de hidroxiapatita, los cristales de hidroxiapatita están dispuestos en forma ordenada a lo largo de las fibras de colágeno tipo I.⁹

El hueso contiene además una matriz ósea donde se encuentran diversas glucoproteínas como osteocalcina (para la mineralización ósea), osteopontina (para la formación de sellado entre los osteoclastos y el compartimiento subosteoclástico), osteonectina (relacionada con la mineralización ósea) y sialoproteína ósea (une osteoblastos con la matriz extracelular), los osteoblastos derivan de células osteoprogenitoras y se desarrollan bajo la influencia de la familia de la proteína morfogenética ósea (BMP) y del factor de crecimiento transformador (FGT).⁷

En 2014, Binderman y colaboradores¹⁰ mostraron un nuevo procedimiento para triturar y clasificar los dientes extraídos (Smart Dentin Grinder) en una partícula de dentina de tamaño específico, aplicando dos líquidos para procesar las partículas de dentina y obtener un injerto de dentina autógena libre de bacterias en un transcurso de aproximadamente 15-20 minutos. Esto es aplicable en dientes que se extraen por razones periodontales o dientes impactados. Los dientes que presentan tratamiento de conductos no son empleados en este procedimiento debido a la contaminación de materiales extraños.¹¹

El propósito de este estudio es evaluar el hueso neoformado a los 12 meses en un paciente que se presentó en la Facultad de Odontología, UNAM, donde se realizó el procedimiento de extracciones múltiples con preservación de alvéolo con uso del injerto de dentina autógena, analizando sus características clínicas, radiográficas e histológicas.

Material y métodos

Paciente masculino de 57 años de edad, sistémicamente sano, casado, se presenta en la Facultad de Odontología (FO) UNAM, en la Clínica de Prostodoncia Total para la rehabilitación protésica del maxilar inferior, donde los dientes son diagnosticados protésicamente no viables para su rehabilitación, por lo que es referido a Clínica de Periodoncia de la FO UNAM para su diagnóstico solicitando extracciones múltiples con regularización del reborde residual.

En la Clínica de Periodoncia se llenó la historia clínica y un periodontograma, con base en ellos se estableció el diagnóstico periodontal de periodontitis generalizada estadio IV grado B, a continuación se decretó el plan de tratamiento que se le propuso al paciente, a quien se le explicó la metodología a seguir, se le dio a leer la carta de consentimiento válidamente informado, el cual llenó y firmó, también se le pidió realizarse una ortopantomografía y una tomografía computariza da (TC) cone-beam para analizar con mayor exactitud la cantidad y calidad ósea previo al procedimiento quirúrgico (Figura 1).

Figura 1: Imágenes radiográficas iniciales. A) Ortopantomografía inicial, B) Imagen tridimensional inicial derecha, C) Imagen tridimensional izquierda, D) Densidad ósea inicial. 

Procedimiento quirúrgico: se inició anestesiando con lidocaína al 2% bajo la técnica regional mandibular y mentoniana para ambos cuadrantes, posteriormente se realizaron las extracciones atraumáticas de los dientes 34, 35, 36, 43 y 46.

Para la obtención de material de injerto de dentina autógena como criterio de inclusión se emplearon los dientes que protésicamente no eran viables para su rehabilitación, así como dientes sanos con materiales de restauración (metálicos y no metálicos), dientes con presencia de movilidad grado II y III de la clasificación de Miller. Como criterio de exclusión se evitó el uso de los dientes que tuvieron tratamiento de conductos.

En los dientes que cumplían con estos criterios se procedió a eliminar los restos de ligamento periodontal, lesiones cariosas y restauraciones con el uso de una pieza de alta velocidad y una fresa de carburo (Figura 2), una vez obtenidos dientes limpios y secos éstos fueron colocados dentro de la cámara estéril del Smart Dentin Grinder, donde fueron triturados mediante cuatro segundos, seguidos por movimientos vibratorios durante 20 segundos (Figura 3AyB); las partículas cayeron en dos compartimientos, en el primer compartimiento se encontraron partículas entre 300-1,200 μm (Figura 3C) y en el segundo compartimiento se observaron partículas menores de 300 μm, en este último el tamaño de las partículas es muy fino, por lo que no se consideró como material de injerto (Figura 3D).

Figura 2: Limpieza del diente de material ajeno con pieza de alta velocidad y fresa de carburo. 

Figura 3: Proceso para obtención de material de injerto dentinario autógeno. A) Dientes limpios y secos, B) Colocación de dientes limpios en cámara estéril de Smart Dentin Grinder, C) Partículas de dientes trituradas de 300-1200 μm, D) Partículas de dientes triturados menores de 300 μm. 

Las partículas de dentina del primer compartimiento fueron recolectadas y colocadas en un recipiente estéril para ser sumergidas en alcohol básico por 10 minutos, el limpiador básico consistió en 0.5 M de NaOH y 20% de alcohol para desengrasar y disolver todos los residuos orgánicos, bacterias y toxinas de las partículas de dentina. Después de decantar las partículas con el limpiador químico básico de alcohol, se retiró el excedente. A continuación, las partículas fueron sumergidas en solución salina tamponada con fosfato estéril «PBS» (Sterile Phosphate Buffered Saline) durante cinco minutos, el PBS ayudó a decantar las partículas; una vez pasado este tiempo se eliminó el excedente dejándolas listas para injertar. El tiempo total de proceso fue de 15 minutos (Figura 4).

Figura 4: Material para la esterilización del injerto de dentina autógena. A) Presentación del limpiador básico de alcohol, B) Presentación de solución salina de fosfato estéril, C) Injerto de dentina autógena listo después de un lapso de 15 minutos. 

Posteriormente las partículas de dentina fueron colocadas dentro de los alvéolos (Figura 5), se cubrieron con una membrana de colágena (membracell de 30 × 30 mL) y se reposicionó el colgajo mucoperióstico de espesor total, a continuación se suturó con Vicryl 4-0 verificando que no hubiera presencia de sangrado.

Figura 5: Colocación del injerto de dentina autógena dentro de los alvéolos y colocación de membrana de colágena. 

Como medida profiláctica de antibiótico se medicó con amoxicilina de 500 mg cápsulas previo a la cirugía, posterior a la misma durante siete días cada ocho horas junto con analgésico y antiinflamatorio, así como el uso de clorhexidina al 0.2% como enjuague bucal cada 12 horas por cinco días.

A los seis y 12 meses posteriores a la cirugía se tomó una muestra de la zona injertada con una trefina ósea de 5 mm de diámetro. La muestra se procesó para su estudio histopatológico, se embebió en parafina, se cortó a 1 μm, se tiñeron con hematoxilina y eosina, y tricrómica de Masson.

Posteriormente a los 12 meses de la cirugía se realizó una TC cone-beam.

Resultados

El resultado clínico a los seis meses demostró que se apreciaba una banda adecuada de encía queratinizada color rosa salmón, la cual muestra un estado óptimo para su rehabilitación protésica. El seguimiento clínico a 12 meses corroboró que la reabsorción ósea había sido mínima, lo que ayudó a que la prótesis mucosoportada aún presentara una buena retención, estabilidad y soporte, evitando el fácil desalojo de la misma.

La imagen radiográfica al primer mes posterior a la extracción mostró una buena integración sin ninguna alteración, al tercer mes mostró mayor radiodensidad ósea. En la TC realizada a los 12 meses se observó que la integración había sido completa, la calidad ósea en el área del injerto fue en su mayoría de D2 en la escala de Misch (Figura 6).

Figura 6: Imagen radiográfica. A) Radiografía periapical al primer mes posterior a la cirugía del lado izquierdo flechas señalan lugar de colocación del injerto, B) Lado derecho, C) Radiografía periapical a los tres meses posteriores a la cirugía del lado izquierdo, D) Lado derecho, E) Densidad ósea posterior a 12 meses comparable lado derecho e izquierdo. 

Los hallazgos histológicos a los seis meses presentados en la muestra teñida con hematoxilina y eosina (H y E) y posteriormente observados en el microscopio de barrido bajo la magnificación X100 arrojaron que el injerto de dentina autógena había sido reabsorbido y sustituido en su totalidad por un trabeculado óseo maduro con infiltrado inflamatorio y osteoblastos en la periferia (Figura 7), a los 12 meses se mostró mayor trabécula ósea compacta con gran cantidad de tejido óseo maduro, así como mineralización de trabéculas y material osteoide (Figura 8).

Figura 7: A) Biopsia incisional a los seis meses teñida con hematoxilina y eosina, donde se observa: (a) trabécula ósea, (b) osteocitos, (c) líneas concéntricas, (d) osteoblastos y (e) infiltrado inflamatorio, y B) Corte a los seis meses teñido con tricrómica de Masson, se observa mayor cantidad de tejido óseo maduro, (a) trabécula ósea compacta, (b) mineralización de trabéculas, (c) material osteoide. 

Figura 8: Cortes histológicos a los 12 meses teñidos con hematoxilina y eosina, A) se observa: (a) un mayor trabeculado óseo, (b) infiltrado inflamatorio, (c) osteoblastos y B) Se observa: (a) trabeculado óseo, (b) infiltrado inflamatorio. 

Discusión

Por más de 40 años los dientes autógenos se trasplantaron rutinariamente en alvéolos de reciente extracción. Fue evidente que los dientes que eran trasplantados se anquilosaban en el hueso de la mandíbula y sufrían aposición ósea del propio alvéolo durante cinco a ocho años.¹² Además, está documentado que los dientes avulsionados que se implantan de nuevo en el alvéolo se someten a una nueva reinserción por el hueso que se forma directamente en la dentina o cemento de la raíz, dando lugar a anquilosis.¹³

Desde el primer resultado que demostró Urist¹⁴ en su estudio, en el que examinó la regeneración ósea después de colocar dientes desmineralizados en distintas partes del hueso como injerto, se han realizado diversas investigaciones como el estudio de Kim,⁶ quien probó el uso de dientes procesados artificialmente como material de injerto y el informe de Murata,¹⁵ donde el hueso se generó a partir de un diente desmineralizado. Todos concluyeron que los componentes del diente como hidroxiapatita y otras proteínas son similares a las del hueso.

Kim en otras investigaciones mencionó que el injerto con dentina autógena mostró una buena cicatrización y remodelado óseo a los tres meses, además de la reabsorción del material injertado a los seis meses donde se forma hueso nuevo, el cual puede ser usado en diversos procedimientos no sólo para preservación de alvéolo, sino también para regeneración ósea guiada, aumento de reborde y en elevación de seno maxilar.¹⁶ Binderman también señaló que la colocación y carga de implantes puede llevarse a cabo en un periodo de dos a tres meses después del procedimiento quirúrgico;¹⁰ Calvo Guirado mencionó que la dentina mineralizada se remodela lentamente en comparación con el hueso cortical o la mayoría de los biomateriales;¹¹ el resultado histológico de este estudio indicó que el proceso de mineralización de las trabéculas óseas como mecanismo de inducción por el material injertado fue mayor a partir de los seis meses, considerando a los 12 meses una formación ósea con una arquitectura bien definida, sin mostrar en este periodo ningún proceso infeccioso o rechazo del material de injerto.

Binderman mencionó que los patrones estructurales de la cresta residual y del mucoperiostio se mantienen por años.¹² Calvo Guirado en su estudio men ciona que el patrón estético y estructural de la cresta alveolar y del mucoperiostio se mantienen durante años.¹³ Este estudio corroboró que el injerto de dentina autógena mantuvo un reborde residual con un patrón estético y estructural y un mucoperiostio aceptable, lo que favoreció la rehabilitación protésica, incluso a los 12 meses posteriores a la cirugía.

Además, la resultante radiográfica demostró que al primer y tercer mes el sitio donde el injerto de dentina autógena fue colocado mostró oseointegración sin indicio aparente de rechazo, a los 12 meses con la TAC cone-beam se observó una completa oseointegración del material de injerto.

Por lo tanto, en este artículo se puede reafirmar que los dientes del paciente que no son funcionales protésica o periodontalmente y que requieran su extracción, no deben descartarse como material de injerto, pueden convertirse en una dentina autógena lista para ser triturada en 15 minutos posterior a la extracción y ser injertada de manera inmediata en los alvéolos postextracción.

Conclusión

El injerto de dentina autógena puede utilizarse como una alternativa de biomaterial óseo para la preservación de alvéolos debido a que sus componentes son muy similares al hueso y es muy útil para situaciones clínicas como elevación de seno maxilar para defectos óseos pequeños y grandes, ya que es un material que tiene bajo riesgo de rechazo inmunológico, promueve la formación de hueso por medio de osteoconducción y osteoinducción, proporciona una densidad ósea adecuada para la futura colocación de implantes y mantiene por mayor tiempo un adecuado patrón estético y estructural.