Introducción

Las metanfetaminas son drogas psicoactivas estimulantes, altamente adictivas que liberan la producción de noradrenalina, dopamina y serotonina, uniéndose a sus receptores y dando como respuesta el bloqueo de la neurona postsináptica e inhibición del estímulo.¹

En el pasado se usaban como terapia para el manejo de obesidad (en mayores de 12 años y en adultos), trastorno del déficit de atención (en mayores a seis años y en adultos),² narcolepsia,³ mayor rendimiento físico y mejora del estado de ánimo.⁴,⁵

A dosis pequeñas tienen un efecto estimulante central sin acciones periféricas significativas. Se ha visto que a concentraciones excesivas estos neurotransmisores resultan hiperestimuladores de las neuronas postsinápticas. Por lo que tendrá como consecuencia diferentes manifestaciones clínicas que el individuo presenta tras la ingestión de la sustancia, tales como: euforia, incremento de energía, aumento en el estado de alerta, taquicardia, taquipnea, aumento sostenido de la presión arterial sistólica y diastólica, principalmente por la estimulación cardiaca y elevación del gasto cardiaco secundario a la vasoconstricción, hipertermia, aumento de libido, efectos a nivel del sistema nervioso central como son insomnio, ansiedad, temblor, alucinaciones, paranoia, verborrea, trismus, bruxismo, irritación a nivel gastrointestinal, movimientos involuntarios del cuerpo, accidentes cerebrovasculares, entre otros.²,³

Entre los efectos a largo plazo tenemos confusión, paranoia, alucinaciones psicóticas, cardiomiopatías, pérdida de memoria, lesiones dermatológicas, dentición pobre, depresión, pérdida de peso; a nivel orofacial: síndrome de la articulación temporomandibular, erosión dental y dolor miofascial. Las metanfetaminas se pueden encontrar en diversas presentaciones: oral (conocido vulgarmente como cristal), intravenosa o en su presentación inhalada. Se distribuye por la mayoría de los órganos, llegando a atravesar la barrera hematoencefálica y placentaria. Su metabolismo se hace en el hígado, entre sus principales metabolitos activos se encuentran hidroxianfetamina y norefedrina.⁶ Tienen una vida media entre ocho a 30 horas en el cuerpo. Se excretan principalmente por vía urinaria y, el resto, por heces y sudor.³

Se ha visto que cuando se ingieren las metanfetaminas de manera inyectada o fumada se produce un síndrome de abuso y dependencia similar al de la cocaína, aunque el deterioro progresa con mayor rapidez debido a que se ha demostrado ser una sustancia neurotóxica para las neuronas dopaminérgicas principalmente.⁷

Todo eso da como resultado afectaciones a nivel central como son la pérdida de memoria y deficiencias de aprendizaje verbal y motor, además de aumentar el riesgo de desarrollo de enfermedad de Parkinson en el futuro. Se cree que los principales mecanismos moleculares implicados en la neurotoxicidad de las metanfetaminas son la desregulación de la dopamina, el estrés oxidativo, el daño en el DNA y la disfunción mitocondrial, aunque esto continúa en investigación.²,⁸

En 1938 la FDA clasificó las anfetaminas como una droga de prescripción. Para 1960 el consumo de metanfetaminas era considerado un problema social en los EUA. En el año 2003 de acuerdo a la Encuesta Nacional sobre Salud y uso de drogas, 12.3 millones de estadounidenses han probado por lo menos una vez las metanfetaminas.⁶,⁹

En el año 2000, la OMS reportó 35 millones de personas consumidoras de metanfetaminas. También la misma institución en su Informe Mundial sobre las Drogas (2017), menciona que actualmente 37 millones de personas han consumido anfetaminas alguna vez en su vida, siendo el segundo narcótico universal.¹⁰ En China se estimó que en el año 2014 existían cerca de 14 millones de consumidores de drogas.¹¹ En Sudáfrica se ha informado que la metanfetamina es la principal droga de elección en comparación con otras drogas como el cannabis, la metacualona, la cocaína y la heroína; y también, que la provincia de Western Cape es la que posee el mayor número de usuarios de metanfetaminas, con una prevalencia estimada de 48% entre todos los pacientes de los programas de tratamiento para la adicción a sustancias.¹² La edad de mayor consumo de metanfetaminas oscila entre 19 y 40 años.²

En México, según la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco (ENCODAT) 2016-2017, la tasa de prevalencia es de 5.3% de consumo de alguna droga, como principal se encuentra la marihuana, seguida de las anfetaminas y metanfetaminas. Los estados con mayor prevalencia a nivel nacional son Jalisco (15.3%), Quintana Roo (14.9%) y Baja California (13.5%).¹³

El propósito de este trabajo va enfocado a mostrar parte del escenario clínico en pacientes consumidores de metanfetaminas, la situación actual a nivel nacional como internacional y recomendaciones en su manejo odontológico.

Caso clínico

Paciente masculino de 27 años de edad que se presenta a consulta preocupado por su apariencia bucodental. Al interrogatorio refiere antecedentes de consumo de drogas, en específico metanfetaminas (cristal) durante los últimos cuatro años de manera inhalada y fumada, señalando su uso diario en este periodo, así como fumar 12 cigarrillos a la semana. Un hábito adicional referido fue la ingesta abundante y diaria de bebidas carbonatadas y azucaradas, incluyendo bebidas cítricas frecuentes. Respecto a su higiene dental, menciona realizarla una vez al día empleando sólo crema dental y cepillo, expresando además, que sangraba de encías; sin embargo, no presentaba movilidad dental generalizada, excepto en el segundo cuadrante, existiendo una prótesis fija de tres unidades en mal estado. Cabe señalar que su última consulta dental fue hace 10 años, lo que supone un marco clínico complejo.

A la exploración intraoral, se observa un patrón generalizado de erosión dental en superficies bucales del tercio cervical, particularmente en dientes posteriores (Figura 1), así como caras oclusales desgastadas con problemas de atrición por bruxismo (Figura 2), del cual menciona no estar consciente; además presenta restauraciones sobrecontorneadas en el segundo cuadrante con acentuada movilidad dental en este sector, radiográficamente con pronóstico pobre (Figura 3).

Figura 1: Vista frontal. se observan múltiples lesiones cervicales erosivas, así como en superficies lisas (fotografía directa). 

Figura 2: Vistas oclusales. A) Arcada superior con múltiples caries extensas. B) Arcada inferior, patrones de atrición atribuidos al bruxismo por metanfetaminas. C) Atrición en dientes posteriores y fosetas de desgaste oclusal. 

Figura 3: situación del segundo cuadrante. A) Destrucción dental severa y prótesis fija con movilidad. B) Radiografía periapical con radiolucidez por caries dental extensa y pérdida de continuidad de la lámina dura. 

Durante la consulta, dada su problemática se le proporciona asesoría sobre su condición actual para implementar medidas preventivas (fase periodontal, refuerzo de técnica de higiene, aplicación tópica de fluoruro en barniz, eliminar hábitos), respectivas (eliminación de focos infecciosos con extracción) y restaurativas, además de acudir con un especialista en adicciones, postergando la consulta por petición del paciente, aunque lamentablemente ya no regresa.

Discusión

Problemas como xerostomía, caries rampantes y pobre higiene oral se suscitan en estos pacientes, que presentan un patrón denominado «boca de metanfetamina ».¹¹ Algunos autores mencionan que el término «boca de Meth» es un nombre inapropiado, ya que la presencia de caries es atribuida en particular a la hiposalivación inducida por drogas.⁶

Debido a las situaciones clínicas presentadas en este caso, algunas sugerencias oportunas reportadas en la literatura para abordarlo incluirían el empleo de anestésico local con vasoconstrictor 24 horas después del último consumo de metanfetaminas⁵,⁶ o en su defecto, emplear mepivacaína y prilocaína sin vasoconstrictor y felipresina respectivamente, esta última por no ser simpaticomimética.³

Evitar opioides, por su tendencia a incrementar episodios de depresión ventilatoria.⁵,⁶

Se recomienda además en casos de emergencia médica el empleo de oxígeno al 100% y se menciona que hay quienes emplean como primera elección propanolol 1 mg/min hasta 6-8 mg vía intravenosa para revertir los problemas cardiovasculares como hipertensión, taquipnea y taquicardia, empero, puede potencializar los efectos tóxicos de las drogas simpaticomiméticas.³

Respecto a las caries rampantes, están asociadas al elevado consumo de bebidas azucaradas como refrescos y pobre higiene oral. Esto origina afección principalmente en superficies bucales y en el tercio cervical de varios dientes como los mostrados en este caso, compartiendo características muy similares, aunque de menor intensidad, que las expuestas por otros autores.²,⁵,⁶,¹²

La creencia sobre la erosión dental es que, la metanfetamina ahumada contiene ácido fosfórico, sulfúrico o muriático lo que bruxismo bañaría los dientes en ácido y esto contribuiría a la erosión y degradación del esmalte.⁶

El pH crítico del esmalte es 5.5 y un estudio elaborado por Navarro y colaboradores14 encontró que altos niveles de metanfetaminas hallados en la saliva, disminuyen el pH de 7.4 a 6.9, por lo cual esa acidificación es insuficiente para provocar per se una desmineralización.⁶

Por lo anterior; sin embargo, se sugiere evitar el consumo de bebidas azucaradas, tabaco, alcohol y cafeína, estos últimos inherentes a la hiposalivación. Además, se recomienda usar estimulantes salivales⁵,⁶,¹² como la pilocarpina en dosis de 2.5-15 mg dos a seis veces al día, ya que favorecen la estimulación del músculo liso tanto de las glándulas salivales menores como de las mayores;¹² y los sustitutos de saliva a base de carboximetilcelulosa, aunque poseen efecto de corta duración y no acrecientan la viscosidad.¹² Masticar chicles libres de azúcar que promuevan la salivación, como la caseína y empleo de suplementos fluorados. Se reporta en la literatura que el empleo de sustitutos salivales tiende a ser ineficaz, pero el uso de agentes farmacológicos como pilocarpina y cevimelina mejoran el flujo salival, así como el masticar chicle libre de azúcar.⁶

En un estudio realizado por Chandak y equipo¹⁵ encontraron que la aplicación diaria de fluoruro o fosfopéptido de caseína ya sea solo o adicionado con fluoruro, por el sinergismo, propiciaba un menor recuento de Streptococcus mutans (principal protagonista en el inicio y desarrollo de la caries) en el biofilm en las siguientes 24 horas, por lo que son herramientas imprescindibles en el cuidado bucal en individuos altamente susceptibles, como lo son los consumidores de metanfetaminas.

Para el control de biofilm es imperativa una asesoría e instrucción de técnicas de higiene que incentiven al paciente a realizarla más a menudo y que sea fácil de practicar, ya que como se muestra en este caso, entra en segundo plano el autocuidado, por lo que se enfatiza a afinar la técnica ya dominada, o modificarla, debido a que se cuenta con un gran arsenal de técnicas descritas desde movimientos horizontales, circulares, vibratorios, etcétera.¹⁶,¹⁷

Una gran cantidad de literatura dental hace referencia al grave perjuicio de las drogas sobre los tejidos duros, desarrollando una caries extensa, empero, poco se ha referido sobre el impacto en la enfermedad periodontal.

En un estudio elaborado por Spolsky y colaboradores, ¹⁸ reflejó que más de la mitad de pacientes fumaba tabaco sumado al consumo de metanfetaminas, y que esto es un factor de riesgo local para la aparición y progresión de enfermedad periodontal, además de ingestión de bebidas azucaradas. Los autores refieren que es el primer estudio en considerar, pero no sólo la alta prevalencia de la enfermedad periodontal, sino que además, contempla la severidad e impacto sobre el padecimiento, reportan que entre 23-56% padecían periodontitis de moderada a severa, principalmente en pacientes mayores de 30 años. Tipton y colegas¹⁹ encontraron que las metanfetaminas pueden aumentar la presencia de IL 1 inducida por los lipopolisacáridos bacterianos a través de monocitos y macrófagos, lo que contribuye a un mayor riesgo de periodontitis; hallazgos en ratones muestran su efecto inhibitorio del sistema inmunitario y de la fagocitosis. A pesar de lo anterior, los hallazgos encontrados en este caso en particular difieren, ya que presenta nula movilidad dental a excepción del segundo cuadrante con presencia de prótesis fija desajustada, aunque sí presenta una gingivitis generalizada.

Pese a que la estadística muestra que la problemática es mayor en hombres, también hay documentación de mayor prevalencia en mujeres, donde reflejan que la vía de administración influye en los daños generados, mostrando que el consumo más usual es fumado⁹ e inhalado,¹¹ pero por vía intravenosa muestra estragos superlativos.⁹ Cabe mencionar que las metanfetaminas están clasificadas por la FDA como categoría C,²⁰ y que datos estadísticos en Hawái sobre el abuso de drogas con metanfetaminas en bebés de madres consumidoras, encontraron la presencia de estas sustancias, por lo cual se especula sobre efectos teratogénicos, a nivel de sistema cardiovascular y nervioso.³

En un estudio elaborado por Smit y colaboradores, ¹² observaron mayor prevalencia en hombres y algo a destacar es que aquellos usuarios que consumían metanfetaminas durante menos de cuatro años presentaban menos dientes afectados en comparación con los consumidores que llevaban más de cuatro años de abuso, teniendo un promedio de índice CPO-D de valor 10, muy alto de acuerdo a la cuantificación de la OMS,²¹ datos similares al caso expuesto en este trabajo.

Conclusión

Los usuarios de metanfetaminas pueden derivar en procrastinación de sus tratamientos y cuidados orales a pesar de padecer o no dolor dental, desgastes por atrición, múltiples caries extensas y erosiones o problemas de articulación temporomandibular. Además, es posible que el daño escale al grado del uso de prótesis total, dato alarmante considerando la edad relativamente joven, por lo que se sugiere hacer hincapié en la odontología preventiva, difundir de manera colectiva los hallazgos clínicos y complicaciones bajo estas circunstancias.